Презентация "Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве" по медицине – проект, доклад

Кафедра анестезиологии и ранимации

Презентация

Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве

Ауелбекова Айсулу 602-2к

Введение

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в акушерстве являются основной причиной материнской смертности в мире и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%.

Когда? Как часто? Какие причины?

До родов 20% беременности Предлежание плаценты Отслойка плаценты Разрыв матки

После родов 70 % - беременности Атония матки Задержка последа Родовая травма Разрыв матки

10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% - на коагулопатию.

Механизмы компенсации кровопотери при физиологической беременности

Сокращение матки Увеличение ОЦК до 50% Повышение уровня факторов свертывания (фибриноген, VII, VIII, IX, XII), D-димера Снижение уровня антитромбина III, протеинов C и S Снижение активности фибринолиза к 35-36 неделе, увеличение уровня ингибиторов активатора плазминогена В родах – активация систем и гемостаза, и фибринолиза

Плацентарный кровоток

К началу родов ток крови к плоду и плаценте увеличивается до 600-1200 мл/мин

10 % сердечного выброса матери

Прогноз кровопотери

Ни один из коагуляционных тестов не способен прогнозировать интраоперационную кровопотерю!!! Имеют значение анамнез и клиника

Можно ожидать повышенную кровоточивость при: Врожденные дефициты факторов свертывания и тромбоцитопатии Тромбоциты 1,6 Увеличение АПТВ > 1,5

Критерии кровопотери

Субъективная оценка При родах – более 500 мл При кесаревом сечении – более 1000 мл

Критическая кровопотеря Более 150 мл/мин > 50% ОЦК за 3 часа Более 1500-2000 мл Потребность более чем в 10 доза ЭРМ за 24 часа Уменьшение гематокрита на 10% + нарушения гемодинамики

Степень тяжести кровопотери в акушерстве

Экстренные мероприятия

оксигенотерапия «контакт с веной» периферическая/центральная мониторинг АД, ЧСС инвазивный/неинвазивный восполнение ОЦК мониторинг переносчиков кислорода мониторинг системы гемостаза

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ: АКУШЕР + АНЕСТЕЗИОЛОГ + ТРАНСФУЗИОЛОГ + ЛАБОРАНТ

Основные задачи терапии массивной кровопотери и геморрагического шока

«Объем инфузионной терапии» при постоянном лабораторном контроле (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертываемости, АЧТВ, ПТИ):

1) при кровопотере до 1000,0 мл V кристаллоидов составляет 3:1 к V кровопотери; 2) при кровопотере 1000,0 - 1500,0 мл: кристаллоид - 2000,0 мл, коллоиды - 1000,0 - 1500,0 мл, СЗП - 1000,0 мл; 3) при кровопотере 2000,0 мл и более: кристаллоиды - 3000,0 мл, коллоиды - 1000,0 - 2000,0 мл, СЗП - 1000,0 и более, эр. масса - 1000,0 мл при Hb

Этиотропная терапия

Медикаментозное лечение:

Препараты из группы утеротоников: Окситоцин:  10 МЕ в/м (УД I-A) [4];  болюсное введение 5 МЕ в/в (УД II-B) [4];  20 МЕ в 250 мл физиологического раствора, вливая в/в 500-1000 мл в час (УД I-B) [4] Карбетоцин:  введение 100 мкг в/м или в/в в течение 1 минуты (УД I-B) [4];  карбетоцин уменьшает кровотечение, вследствие атонии матки, при кесаревом сечении и при вагинальных родах высокого клинического риска ПРК (УД I-B) [4]. Мизопростол:  400-600 мкг орально/сублингвально, проявление эффекта быстрее при оральном/сублингвальном применении, чем при ректальном введении; но пирогенная реакция чаще 800-1000 ректально. Эффект более медленный, длительный

Диагностика и мониторинг

Каждый час АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД 4 р/сут Группа крови, Резус ОАК, гематокрит, тромбоциты Свертываемость крови по Ли-Уайту б/х коагулограмма / электрокоагулограмма / тромбоэластограмма б/х крови: глюкоза, общий белок, билирубин, мочевина ОАМ Термометрия Почасовой диурез

Определение ОЦК Электролиты, КОС, SpO2 Свободный Hb крови и мочи ПТИ, МНО, лактат ЭКГ по показаниям

1. Предоперационная подготовка. Обеспечивается венозный доступ (любой – периферическая и/или центральная вена) и начинается инфузионно-трансфузионная терапия. При исходном АДсист. ≤ 70 мм рт.ст. до начала вводного наркоза начинается инфузия норадреналина до уровня АДсист. 80-90 мм рт.ст. 2. Мониторинг. Неинвазивное определение АД, ЧСС, сатурация кислорода, ЭКГ, диурез. Во время операции после остановки кровотечения необходим контроль уровня гемоглобина, МНО, АПТВ, фибриногена и количества тромбоцитов.

Анестезия при массивной кровопотере

Премедикация. Холиноблокатор: атропин (метацин) 0,5-1,0 мг и Н1-гистаимновый блокатор: димедрол 10 мг в/в. Вводный наркоз. Анестетик: кетамин 1,5-2,0 мг/кг и наркотический аналгетик фентанил 100 мкг. Миоплегия при интубации трахеи: деполяризующий миорелаксант (сукцинилхолин) 2 мг/кг. Антидеполяризующие миорелаксанты (рокурониум 0,3-0,6 мг/кг, атракуриум 0,6 мг/кг) в дозах, рекомендуемых для интубации трахеи с последующим поддержанием миоплегии во время операции.

3. Схема анестезии:

Респираторная терапия

оксигенотерапия 100% 4-8 л/мин контроль оксигенации SpO2 Газы крови ИВЛ по показаниям

Респираторная терапия: ИВЛ

ИВЛ: кровопотеря более 30 мл/кг шок III-IV степени повторные гемостатические операции сочетание с шоком другого генеза гестоз малые объемы, ИВЛ по давлению

продленная ИВЛ при отсутствии показаний противопоказана НО: экстубация на фоне СОПЛ нецелесообразна

Редко когда интубация и перевод на ИВЛ осуществляются раньше, чем нужно. Чаще - гораздо позже…

После окончания операции продленная ИВЛ показана: При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист.? 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК. Продолжающемся кровотечении. Уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии. Сатурации смешанной венозной крови менее 70%. Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке, а именно:

Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности. АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (норадреналина). Уровень гемоглобина более 70 г/л. Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии. Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч. Сатурация смешанной венозной крови более 70%. Восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Ведение послеродового/послеоперационного периода (12-24 ч).

В ближайшем послеродовом/послеоперационном периоде: Обезболивание (наркотические аналгетики в первые 6-12 ч, нестероидные противовоспалительные аналгетики в первые 1-2 сут.) Продолжить инфузию утеротоников - окситоцин (при сохраненной матке). Антибактериальные препараты: цефалоспорины III пок. Инфузионная терапия сокращается до 10-15 мл/кг в сут. – кристаллоиды, коррекция гипокалиемии. Начало энтерального питания лечебными смесями (Нутрикомп) с первых 4-6 ч. Тромбопрофилактика: низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к (дальтепарин 5000 ЕД/сутки, эноксапарин (клексан) - 40 мг/сутки) через 24 ч после остановки кровотечения и профилактика продолжается до выписки.

Цели интенсивной терапии кровопотери (3-4 ч)

Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности. АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (норадреналина). Уровень гемоглобина более 70 г/л. Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии. Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч. Сатурация смешанной венозной крови более 70%. Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Заключение

Оказание неотложной помощи при массивных кровотечениях в акушерстве является одной из приоритетных задач по снижению материнской заболеваемости и смертности. Своевременная остановка кровотечения в сочетании с адекватной интенсивной терапией позволяет реализовать органосохраняющую тактику и предотвратить развитие критического состояния.