Презентация "Антитромботическая терапия и кровотечения" по медицине – проект, доклад

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Кафедра анестезиологии и реаниматологии Антитромботическая терапия и кровотечения Буланова Е.Л.

Тромбоз - Гемостаз

Кровотечение

Тромботические осложнения

Антикоагулянтная терапия периоперационного периода

Тромб: артериальный

FW

атромбогенность интимы простациклин, NO, тромбомодулин, ТАП, кофакторы гепарина, гликозаминогликаны

Кальций; FV, FW, фибриноген

белый тромб тромбоциты фибриновые массы единичные эритроциты

Фосфатидилсерин тромбин фибрин

GP Ib-IX-V

Тромб: венозный ТФ + FVIIa FX

Ха + Va протромбин тромбин

красный тромб фибриновые массы эритроциты тромбоциты

фибриноген фибрин

Активированный эндотелий, утративший свойства атромбогенности

Предупреждение активации эндотелия

Тяжелые заболевания Критические состояния СИРС Травма Оперативное вмешательство

Для развития ТЭО

Факторы, вызывающие изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение ее тромборезистентности

Основы профилактики ТЭО

Причины тромботических осложнений

Аномальное строение сосуда Сдавление вены Возрастание сопротивления оттоку: роды, беременность Местная гиперкоагуляция: воспаление, стаз Наличие венозных катетеров Неграмотное применение эластической компрессии Искусственные клапаны сердца Нарушения сердечного ритма

Приобретенный дефицит антитромбина, протеинов C, S Гемоконцентрация; дегидратация; интоксикация; гиперкатехоламинемия, гемотрансфузии Нарушение реологических свойств крови: изменение вязкости, деформируемости , агрегации, гидродинамической плотности эритроцитов Венозная гипертензии вследствие проведения ИВЛ, сердечной недостаточности

http://far.org.ru/recomendation

Кровотечение при продолжении терапии

Тромбоэмболические осложнения при прекращении терапии

Баланс гемостаза зависит от клинической ситуации

Хирургическое вмешательство при длительной антикоагулянтной или антиагрегантной терапии

Р И С К

тромбоэмболии в 30 раз чаще, чем кровотечения, летальность при рецидиве ВТЭ составляет 4-9% эмболический инсульт: значительный неврологический дефицит в 70%, либо Status letalis Заболотских И.Б., 2011

…как правило: «Лучше слегка течь, чем хорошо тромбироваться» А.Ю. Буланов

Периоперативный тромбоэмболический риск

Новые антикоагулянты прямые ингибиторы

Ривароксабан (Ксарелто) - ингибитор FХа 10 мг через 6-8 ч после операции. Т 1/2 5-9 ч Почечная недостаточность: коррекция обсуждается

Per os

Дабигатран (Прадакса) - ингибитор тромбина FIIa. 110 мг через 4 часа после операции, 220 мг в последующие дни. Почечная недостаточность дозы: 75 и 150 мг. Т1/2 12-17 ч

Периоперационное использование прямых ингибиторов тромбина и FХa дабигатран, ривароксабан

Минимальный «период отказа» 24 ч до операции + 24 ч после операции При объемных оперативных вмешательствах отмена за 5 суток P. Sie, C.M. Samama, A. Gadier, 2011

Мост терапия Базовая терапия

Антиагреганты Антагонисты вит. К Прямые ингибиторы

Принципиальная схема периоперационой антитромботической терапии

малоуправляемость

мост-терапия НФГ НМГ

Цель

Риск кровотечения min Нормализация функции ЖКТ

Снижение эффекта базовой терапии

Управляемая терапия Парентеральное введение

Гепарины Управляемость

При острой ситуации внутривенно!

Схема строения гепаринов

НФГ НМГ

Пентасахариды фондапаринукс

Активные гепариновые центры

Балластная молекула

Зависимость от АТ III ГИТ (гепарининдуцированная тромбоцитопения)

Гепарин

Constans M, Santamaría A, Mateo J, Pujol N, Souto JC, Fontcuberta J. Low-molecular-weight heparin as bridging therapy during interruption of oral anticoagulation in patients undergoing colonoscopy or gastroscopy январь 2004 – январь 2005

Цибор (бемипарин)

Мост терапия цибором 3500 МЕ/сут п/к

Constans M. et al. 2007

No thromboembolic and bleeding complications related to bemiparin were observed in the 103 endoscopies

Прерывание - возобновление длительной антиагрегантной терапии

продолжить прием дезагрегантов риск тромбоза коронарного стента превосходит риск развития кровотечения

Оперативное вмешательство

Клопидогрель 7 дней

Тиклопидин 10 дней

мост-терапия НФГ, НМГ

при необходимости Ацетилсалициловая кислота 2 дня

отмена

Мост-терапия при приеме варфарина

Варфарин отменяется за 4 - 5 дней до операции

Мост-терапия до операции после отмены варфарина

Мост-терапия после операции

Кровотечение отсутствует

Варфарин

Контроль МНО после приема первых 2-3 доз варфарина

+ НМГ или НФГ

До МНО 2-3 в течение 2 дней подряд

ингибирование. протеина C

Мост-терапия после операции при угрозе кровотечения

Кровотечение продолжается

Антикоагулянты отменить!

Контроль клинического состояния

Временные показатели гемостаза после введения различных антитромботических средств

Методы прерывания эффекта антиагрегантов и антикоагулянтов

Спасибо за внимание !

Выбор синтетических КОР

Больные с высоким риском тромботических осложнений Препараты выбора ГЭК 200/0.5 Декстраны Препарат риска Модифицированный желатин