Презентация "Инсулинокоматозная терапия" по медицине – проект, доклад

Инсулинокоматозная терапия

Кафедра: Психиатрии, наркологии и детской психиатрии. Студенческое научное общество «Ёш психиатр». Доклад подготовила ст-ка 517-А группы Научный руководитель:

Инсулинокоматозная терапия впервые была предложена венским психиатром М. Закелем В 1935 г.

До начала лечения больного тщательно обследуют с целью выявления тех заболеваний внутренних органов, при которых противопоказано применение данного метода.

Противопоказания: Абсолютные Органические повреждения ЦНС; Судорожный синдром, в частности эпилепсия; Повышенная чувствительность к гипогликемическому действию инсулина (тяжёлые гипогликемические реакции на небольшие дозы, вроде обычно применяемых для стимуляции аппетита); Аллергические реакции на препараты инсулина; Недостаточность коры надпочечников; Недостаточность функции щитовидной железы; Гипоталамо-гипофизарная недостаточность, синдром Шихана, болезнь Симмондса; Гипертоническая болезнь II-III стадии; Метаболический синдром; Сахарный диабет I или II типа; Выраженное истощение, кахексия; Сердечные аритмии; Пороки сердца, сопровождающиеся существенным нарушением гемодинамики; Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания; Злокачественные опухоли; Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в стадии обострения; Гастрит, холецистит, панкреатит в стадии обострения или с частыми обострениями; Относительные Ожирение или избыточная масса тела; Иммунодефицитные состояния; Повышенная свёртываемость крови, наклонность к тромбозам; Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипидемия.

Необходимо обязательно провести лабораторные исследования и прежде всего определить содержание сахара в крови.

Лечение сводится к тому, что больному утром натощак вводят внутримышечно или подкожно инсулин, начиная с 4 ед., и каждый день добавляют по 4 ед., доводя, таким образом, общую дозу до коматозной.

Общая коматозная доза неодинакова для разных больных и в среднем составляет 70 – 80 ед. У некоторых больных инсулиновая кома может развиваться при небольших дозах (20 – 30 ед.). В отдельных случаях наблюдается резистентность организма к инсулину и шоковое состояние возникает лишь при введении 150 – 200 ед.

в течение первых 2ч,чувство голода и жажды, повышение артериального давления,потливость,слюнотечение, неравномерность пульса, снижение или, реже, слабость, недомогание, головные боли, одеревенение губ, языка, мускулатуры лица

на 2-3-м часу,слабо реагирует на внешние раздражения, замедленно отвечает на вопросы, почти все время спит,мелкоразмашистый тремор конечностей. Вегетативные нарушения, свойственные первой фазе, усиливаются, снижается температура тела.

3- 4 час, выраженное оглушение В конце стадии- симптом хоботка, усиление оборонительной реакции, экзофтальм, расширение зрачков, повышенное АД, тахикардия, прерывистое дыхание потоотделение. Усиление основного заболевания. психомоторное возбуждение с аффектом ярости и страха, Антероградная амнезия.

спустя 4 ч, полная утрата сознания, глотательный и кашлевый рефлексы сохранены, угасание мигательного рефлекса, обильное слюноотделение. дыхание храпящее. атония или тоническое напряжение мускулатуры, сухожильные рефлексы повышены, рефлексы Бабинского, Оппенгейма

I фаза II фаза III фаза IV фаза

После инъекции шоковой дозы инсулина, примерно через 3 – 4 ч, развивается гипогликемическая кома, характеризующаяся полной утратой сознания, отсутствием реакции на свет, звуки, прикосновения и болевые раздражения. Лицо больного становится амимичным, бледным, все мышцы расслабляются или, наоборот, напрягаются.

При этом появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма; сухожильные рефлексы повышаются, глотательный и кашлевый угнетаются. _____________________________________

Патологический рефлекс Бабинского.

рефлекс Оппенгейма

Последним исчезает корнеальный рефлекс и реакция зрачка на свет. В коматозном состоянии больного держат 5 – 30 мин, и в случае исчезновения роговичного рефлекса (сигнал для врача!) инсулиновый шок купируют внутривенным введением 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы.

Больной быстро приходит в сознание, начинает отвечать на вопросы, у него полностью восстанавливается рефлекторная деятельность. В это время ему дают 150 – 200 г. растворенного сахара, утренний завтрак с добавлением углеводов

Курс лечения инсулином состоит из 20 – 30 коматозных состояний. Если улучшение наступает раньше, то инсулинокоматозную терапию прекращают. При отсутствии эффекта число ком может быть доведено до 40 – 60. Инсулиновые комы проводят под постоянным наблюдением врача.

В период инсулинокоматозной терапии возможны следующие осложнения. Возвратный шок – во второй половине суток вновь повторно возникает гипогликемическое состояние. Больного выводят из него путем дополнительного введения глюкозы. Эпилептиформный припадок – может возникнуть в гипогликемическом состоянии. Купировать это состояние необходимо введением глюкозы, а в последующем – несколько меньших доз инсулина, предварительно назначив на ночь и утром 0,05 – 0,1 г люминала или барбамила.

Затяжное коматозное состояние – встречается редко. Если уровень сахара в крови невысок, несмотря на повторные внутривенные введения 20 – 40 мл 40% глюкозы, витаминов В1, В6, В12, С, магния сульфата, целесообразно сделать инъекцию АКТГ (для стимуляции надпочечников) или адреналина. Можно вводить также камфору, лобелин, физиологический раствор. В редких случаях прибегают к спинномозговой пункции. Дальнейшее лечение данного больного инсулином следует прекратить.

Вегетативные нарушения – наблюдаются также при гипогликемии. Проявляются повышенной потливостью, слюнотечением, учащением пульса, падением или повышением кровяного давления и др. Однако эти нарушения не служат показаниями для прерывания лечения. Если же состояние больного резко ухудшается, ослабляется сердечно-сосудистая деятельность, отмечается задержка дыхания, помимо внутривенного введения глюкозы рекомендуется инъекция 1 мл 1% раствора адреналина и 0,5 мл 1% раствора лобелина. Это позволяет быстро вывести больного из сопора или комы.

Инсулинотерапия показана при шизофрении с небольшой длительностью процесса. Стойкая ремиссия достигается в 40 – 60 % случаев. Если болезнь носит затяжной, хронический характер, инсулин применяется редко, в основном при приступообразном течении процесса.

Субкоматозные и гипогликемические дозы инсулина можно назначать и при разных иволюционных психозах, затяжных реактивных состояниях, маниакально-депрессивном психозе. Оказывая дезинтоксикационное действие, инсулинотерапия способствует улучшению метаболических процессов организма, вегетативно-сосудистой мобилизации. Существует также точка зрения, что инсулинотерапия вызывает усиление охранительного торможения в коре больших полушарий.

Инсулинотерапия малоэффективна при паранойяльных, гебефренных и апатоабулических состояниях.

Этапом естественного развития теории и практики ИКТ явилась предложенная Московским НИИ психиатрии МЗ РСФСР в 80-е гг. Современная модификация ИКТ – форсированная ИКТ (ФИКТ).

Форсированая ИКТ (ФИКТ)

В норме с помощью натрий-калиевого насоса поддерживается постоянный градиент концентраций натрия и калия по обе стороны клеточной мембраны: внутрь клетки усиленно всасывается калий, наружу выталкивается натрий. При гипогликемии исчезает источник энергии (глюкоза) для натрий-калиевого насоса, и он перестает работать. Потоки ионов устремляются через отверстия в мембране в обратном направлении – калий из клетки, натрий – в клетку. Следом за натрием в клетку устремляется вода, и развивается отек нейрона, клиническим проявлением которого в своем высшем выражении является кома. При введении глюкозы натрий-калиевый насос снова начинает работать, избыток натрия выводится из клетки, следом устремляется и вода, отек устраняется. Предполагается, что подобные чередования гипер- и нормогидратации нейронов способствуют вымыванию из них неких гипотетических токсинов (в свое время в крови и мозговой ткани больных шизофренией было найдено множество веществ, подозревавшихся в специфической патогенетической роли в развитии и поддержании шизофренического процесса

Главные отличия ФИКТ от стандартной инсулинокоматозной терапии (ИКТ):

Введение инсулина в/в медленно со строго выдерживаемой заданной скоростью имеет совершенно иные особенности воздействия на организм, чем при подкожном введении или внутривенном болюсном (быстром) введении, поэтому переходы от одного метода к другому в течение курса недопустимы. Быстро достигаются первые комы за счет форсированного истощения депо гликогена (мышцы, печень) в организме пациента, в связи с чем существенно сокращается длительность курса. Закономерно снижаются дозы инсулина в ходе курса (вместо прежнего увеличения при Терапевтический эффект может проявиться еще до развития коматозных состояний. При ФИКТ состояние пациента намного лучше контролируется и управляется в ходе сеансов, в связи с чем снижается количество осложнений. При ФИКТ важно соблюдение особых требований к качеству и чистоте инсулина из-за повышенной вероятности развития флебитов и аллергий. При ФИКТ, как и при любом виде ИКТ,подходят только инсулины короткого действия, а любые инсулины-пролонги категорически недопустимы!

Динамика доз инсулина при типично протекающем курсе ФИКТ. Весь курс отчетливо делится на 3 этапа.

Этап истощения депо гликогена

Этап снижения доз

Этап «коматозного плато»

Когда ты говоришь с Богом, это молитва. Когда Бог с тобой - шизофрения.