Презентация "Гемолитические анемии" по медицине – проект, доклад

Гемолитические анемии - группа заболеваний, основным признаком которых является укорочение продолжительности жизни эритроцитов ( Т 1/2 )

Продолжительность жизни эритроцитов

Врожденные гемолитических анемией

Нарушения мембраны эритроцитов Нарушение активности ферментов эритроцитов Гемоглобинопатии Порфирии

Приобретенные гемолитические анемии

Изоиммунные Гетероиммунные Аутоиммунные Механическое повреждение эритроцитов Повреждение эритроцитов паразитами, бактериями Укусы змей и пауков Гипофосфатемия Болезнь Маркиафавы-Микели

Причины внутрисосудистого гемолиза

1) механическая травма эритроцитов 2) воздействие экзогенных токсинов 3) фиксация на поверхности эритроцита комплемента

Причины внесосудистого гемолиза

Внесосудистый или внутриклеточный гемолиз возникает путем захвата эритроцитов макрофагами селезенки и печени в следствии: 1) фиксации иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов и образования эритроцитарного секвестра 2) ограничения возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по фильтрационному руслу селезенки

Общие признаки гемолиза эритроцитов

Ретикулоцитоз в периферической крови Эритроидная гиперплазия костного мозга Увеличение непрямого билирубина сыворотки Снижение уровня гаптоглобина сыворотки Укорочение жизни эритроцитов ( определяется при помощи метки эритроцитов Cr51 ) Для внутрисосудистого гемолиза характерны наличие свободного гемоглобина в плазме, гемоглобинурия и гемосидеринурия Для внутриклеточного гемолиза характерно увеличение селезенки

Гемолитические анемии связанные с нарушением мембраны эритроцитов

Наследственный микросфероцитоз ( болезнь Минковского - Шоффара) Наследственный эллиптоцитоз ( овалоцитоз ) Наследственный стоматоцитоз Абеталипопротеинемия (акантоцитоз, шпороклеточная анемия ) Отсутствие резус - антигенов

Наследственный микросфероцитоз ( болезнь Минковского - Шафара )

Патогенез Отсутствует один из структурных белков мембраны эритроцита (кальцийзависимая аденозинтрифосфатаза, спектрин) Повышается проницаемость мембраны эритроцитов к ионам натрия Повышенное накопление воды в эритроците Нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока Разрушение эритроцитов всинусах селезенки

Клинические проявления болезни Минковского - Шафара

Гемолитическая анемия с признаками внутриклеточного гемолиза Желтуха за счет увеличения непрямого билирубина Спленомегалия Склонность к образованию камней желчного пузыря с детского возраста Деформация скелета за счет нормобластной гиперплазии костного мозга, что приводит к возникновению башенного, квадратного черепа,высокого неба, микрофтальмии, изменению расположения зубов Гемолитические кризы на фоне даже незначительных инфекции Образование на коже голеней язв

Лабораторные признаки болезни Минковского - Шафара

Морфологические изменения эритроцитов: появляются шарообразные эритроциты уменьшенного диаметра ( микросфероциты ). Они могут составлять основную популяцию эритроцитов или составлять небольшой процент.От их количества зависит тяжесть заболевания. Отсутствует центральное просветление в эритроцитах Cредний объем эритроцита в норме или несколько уменьшен ( меньше 75 fl) Определение осмотической резистентности Понижение осмотической резистентности эритроцитов до 0.7 - 0.65% NaCl ( норма 0.46 - 0.30% NaCl) Спонтанный лизис 30 - 40% эритроцитов после двухсуточной инкубации (норма 0.4 - 4.5 %)

Наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз)

Патогенез Отсутствие в мембране эритроцита белка 4.1, играющего важную роль в стабилизации взаимосвязи спектрина и актина в цитоскелете Нарушение способности эритроцитов деформироваться при прохождении узких частей кровотока Внутриклеточный гемолиз

Клинические проявления овалоцитоза

Гемолитическая анемия, обычно легкая Увеличение овалоцитов до 25 - 75% ( норма до 10% ) Признаки внутриклеточного гемолиза

Наследственный стоматоцитоз

Патогенез В основе два дефекта мембраны эритроцитов: увеличение проницаемости для ионов натрия и калия увеличение количества липидов в мембране за счет фосфатидилхолина Нарушение способности эритроцитов деформироваться при прохождении узких участков кровотока Внутриклеточный гемолиз эритроцитов

Клинические проявления стоматоцитоза

Бессимптомное течение или легкая гемолитическая анемия. Морфология эритроцитов: Эритроциты в центре имеют неокрашенный участок, ограниченный двумя изогнутыми линиями, соединенными по бокам, напоминающую форму рта.

Врожденная абеталипопротеинемия (акантоцитоз)

Клинические проявления Гемолитическая анемия Пигментный ретинит Очаговая неврологическая симптоматика Резкое снижение холестерина, фосфолипидов, триглицеридов плазмы Морфология эритроцитов За счет уменьшения содержания в мембране жирных кислот и фосфолипидов эритроциты приобретают зубчатый вид, напоминающий лист растения аканта.

Лечение врожденных гемолитических анемий связанных с патологией мембраны эритроцитов

Спленэктомия - высокоэффективный метод! Показания: тяжелая гемолитическая анемия частые гемолитические кризы значительная гипербилирубинемия отставание ребенка в развитии У детей операцию желательно отложить до достижения возраста 4 лет, хотя она может быть произведена в любом возрасте При малосимптомном течении лечение не проводят При проведение холецистэктомии одновременно проводят удаление селезенки

Осложнения спленэктомии:

Гипертромбоцитоз, приводящий к тромбозу легочных и мезентериальных сосудов. Для профилактики тромбозов назначают после операции антикоагулянты и антиагреганты Пневмония, для профилактики которой до операции вводят поливалентную пневмококковую вакцину

Гемолитические анемии связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов

Нарушение активности ферментов гликолиза. Наиболее часто встречается дефицит активности пируваткиназы Нарушение активности ферментов пентозофосфатного цикла. Наиболее важная аномалия - дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (самая частая наследственная аномалия из всех, встречающихся в мире) Дефицит ферментов в системе глютатиона Аномалии метаболизма нуклеотидов - дефицит активности пиримидин-5-нуклеотидазы

Механизмы гемолиза при дефиците ферментов гликолиза

Дефицит ферментов гликолиза Нарушение выработки АТФ Изменения ионного состава эритроцитов Внутриклеточный гемолиз

Клинические проявления при дефекте ферментов гликолиза

Врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия разной степени тяжести Признаки внутриклеточного гемолиза Диагностика: основывается на исследовании активности пируваткиназы в микромолях превращения фосфопиридиннуклеотидов в минуту на 1010 эритроцитов ( норма 1.5-2.4 µМ/мин/1010 эр.)

Механизмы гемолиза при дефиците ферментов пентозофосфатного цикла и системы глутатиона

Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла и системы глутатиона Воздействие окислителя Окисление гемоглобина и мембраны эритроцита с образование телец Гейнца Острый внутрисосудистый гемолиз

Клинические проявления при дефекте ферментов пеннтозофосфатного цикла и системы глутатиона

Клиническая симптоматика появляется только под влиянием внешних факторов в виде острого внутрисосудистого гемолиза Диагностика основывается на определении активности Г-6-ФДГ ( норма 1.8-3.1µМ/мин/1010 эр.) и редуктазы глутатиона ( норма 1.9-4.0 µМ/мин/1010 эр.)

Лекарственные препараты, провоцирующие гемолиз у лиц с Г- 6-ФДГ

Противомалярийные препараты хинин,акрихин,примахин,памахин, хлорохин, дапсон Сульфаниламиды сульфапиридазин,сульфален, салазопиридазин, салазосульфапиридин Нитрофураны фурадонин, фуразолин Анальгетики фенацетин, аспирин,амидопирин,антипирин Диуретики диакарб, фонурит, тиазиды Противотуберкулезные средства изониазид, ПАСК Другие средства Левомицетин,хинидин,новарсенол,пробеницид, витамин К ( водорастворимая форма ) Конские бобы (фавизм)

Травматическое повреждение эритроцитов в кровеносном русле

Прохождение эритроцитов через мелкие сосуды, расположенные над выступающими костными поверхностями, на которые оказывается давление извне Прохождение эритроцитов через градиент давления крови, образующийся при дефектах клапанов сердца; клапанных и сосудистых протезах Отложение в микроциркуляторном русле фибрина, оказывающего механическое давление на проходящие эритроциты, подвергающиеся при этом фрагментации

Этиология внутрисосудистого травматического повреждения эритроцитов

Механическое давление: маршевая гемоглобинурия Пороки сердца: протезы аортального и митрального клапанов, кальцинированный стеноз аорты, заплаты на дефекте овального окна Злокачественная гипертензия Болезни сосудов: гигантская гемангиома, печеночная гемангиома, первичная легочная гипертензия Отложение фибрина в микроциркуляторном русле: ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром

Изоиммунные гемолитические анемии

Антитела или эритроциты, содержащие антигены, против которых имеются у больного антитела, попадают в организм больного извне: Анемия новорожденных ( несовместимость по Rh или АВО между матерью и плодом) Посттрансфузионная анемия (несовместимость по Rh, АВО )

Лечение резус-конфликта

Перед началом лечения определяют уровень Rh-антител у матери При их наличии на протяжении всей беременности проводят плазмаферез и особенно перед родами При гемолитической болезни новорожденных также показан плазмаферез либо обменное переливание донорской крови В конце первой беременности введение женщине Rh-антител

Лечение при переливаниии несовместимой донорской крови или её компонентов

Немедленный плазмаферез с удалением 1 л плазмы и замещением одногруппной свежезамороженной плазмой Введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов

Гетероиммунные гемолитические анемии

Обусловлены появлением на поверхности эритроцитов нового антигена ( гаптена ): Лекарственные Бактериальная или вирусная инфекция

Аутоиммунные гемолитические анемии

Антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена эритроцитов:. С холодовыми антителами: холодовая гемагглютининовая болезнь и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия С тепловыми антителами: полными или неполными Обусловленные сенсибилизацией к комплементу

Поражение клеток при АИГА

Аутоиммунная гемолитическая анемия с антителами к эритроцитам периферической крови Аутоиммунная гемолитическая анемия с антителами к эритрокариоцитам костного мозга ( парциальная красноклеточная аплазия ) Аутоиммунная гемолитическая анемия с антителами к клетке-предшественнице миелопоэза ( аутоиммунная панцитопения )

Виды АИГА

Симптоматические - возникают на фоне имеющегося заболевания: Гемобластозы Системные заболевания соединительной ткани Неспецифический язвенный колит Хронический гепатит Рак

Идиопатические - каких либо других заболеваний выявить не удается

АИГА с холодовыми антителами

Холодовая гемагглютининовая болезнь Патогенез Появляются антитела класса Ig M направленные против эритроцитарного антигена I Антитела вызывают комплемент обусловленный лизис эритроцитов, либо агглютинацию эритроцитов в капиллярах наиболее подверженных действию холода Возникает спонтанно либо на фоне лимфопролиферативных процессов или как осложнение респираторных инфекций

Клиническая картина холодовой гемагглютининовой болезни

Возраст больных 70-80 лет После воздействия холода синеют пальцы рук и ног, кончики ушей, носа, иногда боли в конечностях, синдром Рейно, крапивница. В тяжелых случаях развивается гангрена Аутоагглютинация эритроцитов сразу во время взятия крови при комнатной температуре, что делает невозможным определение группы крови и подсчитать количество эритроцитов. Агглютинация обратима и исчезает при подогревании Течение заболевания хроническое без ремиссий, идиопатические формы по прошествии нескольких лет зпавершаются развитием лимфопролиферативных. болезней

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия Патогенез Появляются антитела - двухфазные гемолизины Доната - Ландштейнера, относящихся к классу Ig G направленные против антигенов комплекса Р Антитела фиксируются на эритроцитах при охлаждении а в тепле вызывают комплемент обусловленный лизис эритроцитов Возникает спонтанно или на фоне сифилиса, острых вирусных инфекций( корь или вирусный паротит )

Клиническая картина пароксизмальной холодовой гемоглобинурии

Через несколько часов после переохлаждения возникает криз: Озноб, лихорадка Боли в животе, тошнота, рвота Выделяется моча черного цвета Синдром Рейно Желтуха за счет непрямого билирубина Несмотря на тяжесть приступов течение заболевания хроническое, продолжается в течении многих лет.

Лечение и диагностика АИГА с холодовыми антителами

Кожные проявления купируются при обогреве больного Лечение идиопатических форм не разработано Симптоматические формы купируются на фоне ремиссии основного заболевания Переливания крови могут усугубить гемолиз! Кортикостероиды неэффективны Спленэктомия неэффективна При кризах плазмаферез Диагноз: Признаки внутрисосудистого гемолиза Обнаружение антител

АИГА с тепловыми антителами

АИГА с неполными антителами Патогенез появляются антитела классов: Ig G в 95%, Ig A или Ig M в 4%, Антителами разных классов Ig в 1% Захват эритроцитов нагруженных Ig макрофагами селезенки и их внутриклеточный гемолиз

АИГА с полными антителами Патогенез Появляются антитела класса IgG Внутрисосудистый гемолиз с участием комплемента

Клиническая картина АИГА с тепловыми антителами

Является самой частой формой АИГА Чаще болеют женщины Течение острое или хроническое При остром начале развивается гемолитический криз (за считанные часы уровень гемоглобина снижается до 20 г/л) Лихорадка, желтуха Часто после перенесенной инфекции Гемолиз реализуется в селезенке

Лечение АИГА с тепловыми антителами

При слабо выраженном гемолизе терапия не проводится При выраженном гемолизе назначают кортикостероиды ( преднизолон 1 - 2 мг/кг в сутки до нормализации уровня гемоглобина). В последующем постепенная отмена При резистентности к стероидам используют цитостатики (циклофосфан 200 - 400 мг/cутки, средняя курсовая доза 6 г) Плазмаферез 5 сеансов 2 раза в год При тяжелой анемии переливание крови подобранной с помощью непрямой реакции Кумбса При неэффективности кортикостероидов, цитостатиков, невозможности снизить дозы кортикостероидов, частых рецидивах прибегают к спленэктомии При высоком риске спленэктомии используют облучение селезенки

Серологическая диагностика АИГА

Прямая проба Кумбса ( антиглобулиновый тест ) Проба основана на способности антител, полученных при иммунизации животных сывороточными белками человека агглютинировать эритроциты в случае если эти белки фиксированы на поверхности эритроцитов. Наиболее важными белками являются иммуноглобулины класса G и третий компонент комплемента. Способность анти-Ig G и анти С3 антисывороток агглютинировать эритроциты больного называют прямой пробой Кумбса Проба положительная при фиксации на эритроците не менее 500 молекул Ig G Отрицательная проба Кумбса не исключает наличия АИГА!

Варианты антительных реакций

Положительные анти-IgG и отрицательные к C3 компоненту комплемента (идиопатическая АИГА, лекарственная) Положительные обе реакции (часто при СКВ, при идиопатической АИГА, не наблюдается при лекарственной) Положительные C3 компоненту комплемента и отрицательные к анти-IgG (идиопатическая АИГА, иногда при лекарственной)

Непрямая проба Кумбса Эритроциты донора инкубируют с сывороткой больного, отмывают их, а затем при помощи пробы Кумбса определяют, имеются ли на поверхности донорских эритроцитов неполные тепловые антитела. Проба не имеет значения в диагностике АИГА! Используют для определения совместимости крови донора и реципиента

Иммуноферментный метод диагностики АИГА

Швейцарcкая фирма “ ДИАМЕД” выпускает наборы для иммуноферментного анализа “Elisa”, которые представляют собой моноклональные антитела к различным иммуноглобулинам, меченных флюорисцентной меткой. “Elisa” позволяет выявить на эритроците 100 молекул - IgG 20 молекул - IgA 5 молекул - IgM

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)

Патогенез Соматическая мутация на уровне полипотентной стволовой клетки миелопоэза Дефицит в мембране регуляторного белка, который обеспечивает быстрое превращение комплемента в неактивную форму Появление клона эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов с повышенной чувствительностью к действию комплемента

Клиническая картина болезни Маркиафавы-Микели

Рефрактерная нормохромная анемия Панцитопения ( нередко протекает под маской гипоплазии костного мозга ) Кризы: - Приступы болей в спине и животе связанные с тромбозом мелких вен - Повышение температуры тела - Выделение мочи черного цвета - Резкое падение содержания гемоглобина Тромбозы вен (периферических, мезентериальных, печеночных, воротных, мозговых ), которые часто являются причиной смерти больных

Лабораторная диагностика болезни Маркиафавы-Микели

Панцитопения Признаки внутрисосудистого гемолиза Снижение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов Снижение активности ацетилхолинэстеразы эритроцитов Кислотная проба ( проба Хема ). Основана на понижении стойкости эритроцитов больных с ПНГ к понижению pH в присутствии комплемента свежей сыворотки. В норме гемолизируется не более 5% эритроцитов. При ПНГ гемолиз может достигать 50-80% эритроцитов. Сахарозная проба. (проба Гартмана) Основана на разрушении эритроцитов при ПНГ в растворах с низкой ионной силой в присутствии комплемента. В норме гемолизируется не более 2-3 % эритроцитов. При ПНГ гемолиз может достигать 50-80% эритроцитов.

Лечение болезни Маркиафавы-Микели

Переливание отмытых эритроцитов Кортикостероиды в дозе 20-40 мг/сут эффективны более чем у 50% болдьных Антикоагулянты кумаринового ряда Применение гепарина может вызвать усиление гемолиза, но при развитии ДВС синдрома его применение необходимо! Анаболические гормоны, особенно при гипоплазии костного мозга Спленэктомия не показана в связи с высоким риском послеоперационных осложнений и низким терапевтическим эффектом

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Этиология: Аутоиммунное заболевание, часто сочетается с ДБСТ. У 20% больных обнаруживают антинуклеарные антитела. Патогенез: Артериолы заполняются гиалиновым веществом, состоящим из фибрина и тромбоцитов, в эндотелии откладывается иммуноглобулин и комплемент, образуются микроаневризмы артериол Механическое повреждение эритроцитов Тромбоцитопения в процессе циркуляции по сосудам, в результате потребления содержащим тромбы тромбоцитов в тромбах Острая гемолитическая анемия Тромбоцитопеническая пурпура

Клинические проявления тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Тяжелая гемолитическая анемия, тромбоцитопения Петехиальная сыпь Фебрильная лихорадка, желтуха, Изменения психического статуса: спутанность сознания, делирий Очаговая неврологическая симптоматика: судороги,гемипарезы,афазия,аномалия полей зрения,кома Нефропатия: протеинурия,азотемия,олигурия Интенсивные маточные и желудочно-кишечные кровотечения Поражение сосудов миокарда, что может привести к внезапной смерти Нормальные показатели коагуляционных тестов ( тромбинового и частичного тромбопластинового времени, фибриногена и продуктов разрушения фибрина ) исключают ДВС.

Лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры

Кортикостероиды (преднизолон 100 - 1000 мг/сут) Обменные трансфузии плазмы Плазмаферез Гепарин Дезагреганты При рефрактерности к стероидам применяют цитостатики ( винкристин ) Спленэктомия при неэффективности вышеперечисленных средств

Гемолитико-уремический синдром

Патогенез Просвет артериол заполняется фибрином и тромбоцитами, в эндотелии артериол откладывается иммуноглобулин и комплемент Повреждаются эритроциты при прохождении через сосуды заполненные тромбами Гемолитическая анемия, тромбоцитопения вследствии потребления тромбоцитов в тромбах

Клинические проявления Чаще определяется у детей раннего возраста Продрома как при вирусоподобной инфекции Острая гемолитическая анемия Тромбоцитопеническая пурпура Острая почечная недостаточность, олигурия, анурия Гемоглобинурия Лечение Гемодиализ Обменные трансфузии плазмы Эффективность кортикостероидов, гепарина низкая