Презентация "Инфузионная терапия" по медицине – проект, доклад

Инфузионная терапия Введение

Каземирчук Марина Сергеевна Ветеринарная клиника «Котонай» 2013

Литература

Введение Баланс жидкости в организме Калий Дегидратация Технические аспекты ИТ Растворы Классификация Кровь и ее продукты Кристаллоиды Коллоиды Выбор растворов Растворы в клинике «Котонай» Тактика инфузионной терапии Пути введения растворов Объемы и скорость введения Мониторинг Возможные осложнения «Частная» инфузионная терапия Инфузионная терапия шоковых состояний Определение и классификация шоков; Диагностика Менеджмент Острая кровопотеря ХПН и ОПН («что-то с почками»), обстукция уретры «Что-то с печенью» (липидоз, холангиогепатит, гепатиты) Инфекционные гастроэнтериты, ИТ ЖКТ, острый/хронический панкреатит ИТ при эндокринологических заболеваниях и проблемах метаболизма Диабет (+/- кетоацидоз) Гипергликемическая кома без кетоацидоза Гипоадренокортицизм Гипогликемия, Тепловой удар Особенности инфузионной терапии при ХСН Пиометра, заворот желудка Предоперац подготовка, интраоперац и послеоперационная инфузия Особенности ИТ у котят и щенков Особенности ИТ у экзотических животных Конкретные примеры ИТ и распространенные ошибки

Инфузионная терапия – это комплекс мероприятий, основанный на введении в организм различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения (Спасибо, Википедия) Инфузионная терапия в подавляющем большинстве случаев вариант поддерживающей терапии.

Виды инфузионной терапии Инфузионная терапия неотложных состояний Плановая инфузионная терапия Вспомогательная инфузионная терапия

Цели инфузионной терапии повысить перфузию тканей, восстановить дефицит жидкости ввести поддерживающие объемы жидкости возместить потери жидкости. Цель – не ввести воду, а добиться нулевого или положительного водного баланса Заработать 500 руб за постановку капельницы не является целью ИТ.

“the aim of therapy is not to administer fluids but to induce positive fluid balance.”

Этапы инфузионной терапии: восстановление ОЦК и перфузии регидратация поддерживающая инфузия

ОЦК – объем циркулирующей крови. ОЦК в норме - у кошки 65 мл/кг (6.5% от массы тела) - у собаки 80 мл/кг (8% от массы тела) Перфузия – это прохождение жидкости (в т.ч крови) через какую-либо ткань Регидратация – это восполнение дефицита жидкости

Ветеринария = наука + искусство ИТ – по большей части наука + немного искусство Часто инфузионная терапия является составной частью комплекса интенсивной терапии, а значит абсолютно каждое действие врача должно быть обосновано. Не допустим эмпирический подход и подход «мы всегда так делали – этот доктор делает так – если это лекарство придумали, значит это кому-нибудь нужно» и т.п.

Перед началом ИТ необходимо ответить на ряд вопросов: Находится ли животное в шоке? Есть ли дегидратация? Может ли пациент потребить адекватный объем жидкости, чтобы поддерживать нормальный баланс жидкости? Какие растворы необходимы? Какой метод введения необходим? С какой скорость должна вводиться жидкость? Какой объем? Когда заканчивать инфузионную терапию?

Вывод: куча теории, требующая много времени и заинтересованности. Умение поставить внутривенный катетер и нажать кнопку «on / off» на инфузоре не делает человека экспертом в области интенсивной терапии и инфузионной терапии в частности. Другие ситуации, когда «что-то жидкое влить в зверя» - гемотрансфузия, парентеральное питание, перитонеальный диализ должны быть рассмотрены отдельными темами

Баланс жидкости

Общее количество жидкости в организме млекопитающих составляет около 60% их массы тела (например, у собаки с массой тела 10 кг объем жидкости в организме составляет 6 литров). Новорожденные щенки и котята – 80% массы тела (снижается до 60% к 6 мес) 70% - у грейхаундов (мало жира) Эта жидкость распределена: в клетках = интрацеллюлярная жидкость = ICF 40% вне клеток = экстрацеллюляорная жидкость = ECF 20% Жидкость плазмы крови (plasma water, PW = интраваскулярная жидкость 5% Интерстициальная жидкость ISF 15% Трансцеллюлярная жидкость ( субдуральная, синовиальная, желчь и тп) TCF 1% Объем плазмы у собак 42-58 мл/кг, у кошек 37-47 мл

Жидкостные пространства разделены между собой полупроницаемыми мембранами, соответственно происходит обмен жидкостями. Состав экстра- и интрацеллюлярных жидкостей различен. Основные электролиты экстрацеллюлярной жидкости – натрий, хлорид, бикарбонат; Основные электролиты интрацеллюлярной жидкости – калий, магний.

Состав жидкостей организма:

Электролиты плазмы крови

Жидкостные пространства различны по объему, соответственно потеря жидкости из небольшого пространства (вода плазмы = кровь) будет переноситься тяжелее, чем потеря интрацеллюлярной жидкости. Организм всегда стремится восполнить потерю жидкости из одного пространства за счет других. Соответственно, если организм теряет воду, она теряется из всех пространств.

Осмотическое давление Сила, необходимая для удерживания жидкосьти внутри пространства В пространстве, где растворенных вещест больше – осмотическое давление выше, и туда перетекает жидкость.

Коллоидное осмотическое давление = онкотическое давление Обусловлено протеинами плазмы крови В среднем 0,5% от всего осмотического давления Играет важную роль в транскапиллярной динамике жидкости Низкое онкотическое давление (мало белка, особенно альбуминов) – отеки Гиповолемический шок!!!!

Источники жидкости для организма: - вода в еде - вода в воде - вода, образующаяся в результате метаболизма

Нормальные потери воды и электролитов: - Мочеиспускание - Дефекация - С дыханием (важно для собак (одышка – механизм терморегуляции), животных с повышенной температурой тела) Потери воды с кожей для животных-компаньонов (в отличие от человека) несущественны (мало потовых желез) У кошек в результате симпатической стимуляции при экстремально высоких температурах возможна гиперсаливация, а соответственно потери жидкости со слюной (небольшие объемы).

У здорового животного поступление воды и потери воды эквивалентны = Нулевой водный баланс (Zero balance) В среднем потери воды у здорового животного составляют 50-60 мл/кг/24 часа. Соответственно столько же требуется воды для поступления (maintenance requirement). Котятам и щенкам требуется больше воды – 80 мл/кг/24 часа (физиологически не могут пока концентрировать мочу как взрослые, а значит потери воды с мочой возрастают).

У больных животных: Снижение поступления воды в организм: - анорексия Увеличение потери воды: - с мочой (полиурия) - через ЖКТ (рвота, понос) - другие пути: кожа (обширные ожоги), гиперсаливация, респираторный путь - потери жидкости в третье пространство – циркулирующий объем снижается, но жидкость остается внутри организма (ЖКТ обструкция, перитонит, панкреатит, внутренние кровотечения)

3 вида первичной потери жидкости: - потери только воды (недостаток поступления воды, усиление выделения с мочой) - потери воды + электролитов (блеваши, понос, раны, ожоги, пиометра, асцит и др) - потеря крови Уменьшение потребления воды и увеличение потери воды часто сосуществуют (например, уремические анорексия, рвота и полиурия при ХПН).

К – очень важный катион

И гипо- и гиперкалиемия могут привести к летальному исходу. К - внутриклеточный анион, вне клеток содержится в минимальных количествах. Поступает в организм с едой, выводиться через почки. Соответственно если животное не ест, блюет, срет безмерно и много писает – калий теряется, если животное не писает – калий накапливается.

Гипокалиемия

Часто без клин признаков Слабость ПУ/ПД impaired urinary concentrating capacity Анамнез: рвота, понос, диуретики, инсулин, алкалоз

Препарат выбора калия хлорид 4% тк в большинстве случаев калий теряется параллельно с хлоридами + метаболический ацидоз Скорость введения калия не более 0,5 мЭкв/кг/час, большие скорости допустимы при восполнении дефицита калия пациентом с кетоацидозом на фоне лечения инсулинами Вводим , добавляя в растворы. Тщательно перемешиваем. ОБЯЗАТЕЛЬНО маркируем шприц, бутылку или пакет

Первоначально инфузия калий-содержащего раствора может сопровождаться снижением сывороточного калия (особенно если раствор содержит глюкозу) из-за гемодилюзии, усиления диуреза, и усиления клеточного потребления калия избежать – не капать глюкозу, калий пер ос аsap. Концентрация калия в растворе не должно быть более 60 мэкв/л (боль при введении и склероз периферических вен). Подкожно безопасно вводить жидкости содержащие до 35 мэкв/л калия

Калия глюконат рекомендован для перорального применения. В одном исследовании написано, что он вкусненький. собаки 2-44 мэкв/день в зависимости от размера. у кошек гипокалиемическая нефропатия – начальная 5-8 мэкв/день за 2-3 приема, поддерживающая доза 2-4 мэкв/день

Гиперкалиемия

Мышечная слабость если калий выше 8 мэкв/л Характерные изменения на ЭКГ – ранний диагноз (пока ждем кровь)

Лабораторное измерение калия: 2 основных метода в ветеринарии: Ионспецифическая спектрометрия Пламенная фотометрия У нас ни тот и ни другой Лечение критически больных пациентов не может осуществляться без контроля газов крови и электролитов!

Дегидратация = обезвоживание = эксикоз Гиповолемия – снижение объема циркулирующей крови.

Виды дегидратации В зависимости от концентрации натрия в интерстициальной жидкости выделяют: Гипертоническая (натрий выше нормы); Изотоническая (натрий в норме); Гипотоническая (натрий ниже нормы).

Определение степени дегидратации Анамнез рвота, понос, аппетит, жажда, мочеиспускание, стул, возможные травмы, одышка и т.п. Как давно наблюдается патология Физикальное обследование Потери жидкости менее 5% не заметны во время клин осмотра Признаки гиповолемического шока появляются при дефиците жидкости 10-12% Тургор кожи (кожная складка может не расправляться нормально у котят и щенков с большим количеством подкожного жира, у ожиревших животных, у кахексичных животных, у гериатрических пациентов с неэластичной кожей) Влажность слизистых оболочек (слизистые оболочки будут сухими у животного с одышкой, такихное, диспное; влажными – у животного с тошнотой/рвотой, после питья) Положение глаз в орбите (глаза могут быть запавшими у кахексичных животных) ЧСС ЧДД Характер переферического пульса СНК Наполнение вен Изменение веса в динамике (потеря 1 кг веса = потеря 1 л жидкости, но при хронических состояниях учитывают потерю мышечной / жировой ткани, потери за счет анорексии + потери в третье пространство не отражаются на весе животного) Олигурия

Лабораторные признаки дегидратации Материал для исследования должен забираться до начала инфузионной терапии Общий белок  Плотность мочи  Азот мочевины крови  Гематокрит  Соотношение азот мочевины крови/креатинин 10/1 (при измерении в мг/100 мл) ДИНАМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОСЛЕ ВОСПОЛНЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЖИДКОСТИ!!!! НЕ пропускать анемию у почечных кошек! Не путать преренальную и ренальную азотемию

При введении любого типа жидкости снижается гематокрит, гемоглобин и общий белок на 21-25% При введении любого типа жидкости повышается ЧСС, диастолическое артериальное давление, центральное венозное давление

Определение степени дегидратации является ПРИМЕРНЫМ, а зачастую и субъективным и обязательно должно корректироваться в процессе лечения животного, в зависимости от его ответа на терапию. Степень дегидратации у одного и того же животного может быть оценена в 6% и 10% (крайне субъективная единица), но это не очень важно, т.к. определение степени дегидратации является лишь начальным направляющим действием и объемы вводимых жидкостей будут корректироваться в процессе их введения.

Грамотно заниматься ИТ можно при выполнении следующих условий: - Возможности обеспечения внутривенного / внуткрикостного доступа; - наличие возможности длительного нахождения животного в клинике (стационар ИТ); - наличие специальных приспособлений для введения жидкостей с определенной скоростью; - наличие лаборатории и анализаторов для адекватного мониторинга - наличие возможности оценки газов , КЩР крови и электролитов; - наличие подготовленного старшего и младшего персонала и платежеспособных владельцев животных.

Если животное не ест как минимум 3-5 дней необходимо обеспечить энтеральное или парентеральное питания. Инфузионная терапия не является аналогом парентерального питания!!!!

Пути введения растворов Выбор пути введения растворов зависит от исходной патологии, вида / возраста животного и состояния животного, предполагаемой длительности курса лечения Внутривенно Подкожно (гиподермоклиз) Перорально Интраперитонеально Внутрикостно Практически используется в/в, п/к и внутрикостный

Внутривенно В большинстве случаев метод выбора. Переферические / центральные катетеры +/-, места установки, особенности Показания: Любые болезни сопровождающиеся изменением гидратационного статуса Тяжелое состояние животного, в тч шок Необходимость быстрого введения большого объема жидкостей (шок, кровопотеря) Периоперационная инфузионная терапия Противопоказания: - невозможность обеспечения в/в доступа (???) – микроскопические котятки, экзоты и тп. (далеко не абсолютное противопоказание) Возможные осложения: гипергидратация, инфекция, тромбоз сосудов, флебит, эмболия, неравномерная скорость введения при зажимании лапы и тп Экстравазация

Подкожные инфузии Только изотонические растворы. Фактически п/к инфузии актуальны для мелких экзотов, кошек и некрупный собак. В подкожное пространство у собак и кошек влезает сравнительно много жидкости. Возможно введения большого объема препаратов калия (до 30-35 мЭкв/л без раздражения). Жидкость вводить вдоль спины от лопаток до поясницы). В одно место можно ввести 10 мл/кг жидкости. Показания: - невозможность внутривенного введения (далеко не абсолютное) самостоятельное введения растворов владельцем (например, при длительном менеджменте ХПН у кошек) Противопоказания: Тяжелое состояние животного, шок, острая кровопотеря, сильная дегидратация (в/в) Гипотермия (переферическая вазоконстрикция снижанижает абсорбцию и дисперсию жидкости) Необходимость введения большого объема жидкости (лимитируется эластичностью кожи). необходимость введения раздражающих или гипертонических растворов (только изотонические!!!) необходимость введения изотонических растворов, содержащие прекурсоры бикарбоната (кроме лактата) – не опасно, но вызывают местный дискомфорт 5% dextrose in water should be avoided because equilibration of ECF with a pool of electrolyte-free solution may lead to temporary aggravation of electrolyte imbalance. Возможные осложнения: Некрозы подкожной клетчатки; абсцессы

Перорально Наиболее физиологичный метод Из шприца без иголки или через зонды Противопоказания: Тяжелое состояние пациента (в/в). (скорость дисперсии и утилизации электролитов не достаточно высока) Агрессивные зверята Рвота, ? понос Возможные осложнения: Аспирационная пневмония; проблемы с постановкой зонда; рвота и потеря с ней К при слишком быстром введении

Интраперитонеально: Возможно ввести большие объемы жидкости, быстрая абсорбция Практически редко применим. Только изотонические растворы Возможные осложнения: перитонит, перфорация внутренних органов Перитонеальный диализ и интраперитонеальное введение жидкостей – 2 большие разницы.

Внутрикостно Маленьким зверятам при невозможности постановки в/в катетера, экзотам. Максимально быстро должен быть заменен на внутривенный доступ. Доступ к синусоидам костного мозга и медуллярным венозным каналам, быстрая дисперсия жидкости. Сосуды костного мозга не коллапсируются даже если пациент в гиповолемическом шоке, нетрудный доступ. Возможные осложнения: остеомиелит, боль при введении

I give up on understanding

Объемы вводимых жидкостей и скорость введения В инфузионной терапии выделяют 3 этапа: - восстановление ОЦК и перфузии - регидратация - поддерживающая инфузия Соответственно виды растворов, их объемы и скорость введения будут зависеть от этапа ИТ.

Скорость введения жидкостей: Зависит от состояния животного, болезни и вводимых растворов. Скорость введения жидкостей у животного с некардиогенным шоком и у регидратированного почечника будут различаться в разы. Экспериментально показано, что кристаллоиды вводимые со скоростью 90 мл/кг/час не вызывали развитие отека легких у клинически здоровых животных. При хронических патологиях обычно не требуется очень быстрого восполнения дефицита жидкости. Допустим вариант восполнения дефицита за 24-48 часов параллельно с введением поддерживающего объема (не забывать о потерях с блевашами, дристней и тп). Скорость введения раствора (как и сам раствор) будут меняться в течение болезни.

Если вводим жидкость по методу «обычной капельницы»

Количество капель/мин = общий объем жидкости *кол-во капель в 1 мл / время инфузии Фармацевтической мерой капли принято считать — 0,05 мл, то есть в 1 мл содержится 20 капель. Существуют специальные приблуды, позволяющие задавать размер капель (соответственно 1 мл жидкости будет состоять из 10, 15, 20, 60 капель) Например, чтобы ввести 2 литра кристаллоидов за 24 часа (1 мл=20 капель) 2000 мл *20 кап/мл / 1440 мин = 27 капель / мин

Объемы введения жидкостей: Существует как минимум 4 клинических способа определить сколько жидкости вводить, чтобы корректировать дегидратацию: Подходит для блюющих и срущих. С одним эпизодом блевашей и дристуна теряется 4 мл/кг жидкости. Соответственно, 3 раза блеванувшая кошка массой 4 кг потеряла 4*3*4= 64 мл (плюс поддерживающий объем) Наш родной способ со степенью дегидратации Лабораторный. Повышение гематокрита на 1% означает потерю 10 мл / кг жидкости (норма кошки 35%, собаки 45%) Взвешивание. Потеря 1 кг веса равносильно потери 1 литра жидкости (но редко когда владельцы знают ТОЧНЫЙ вес здорового животного)

ООИТ/сутки = дефицитный V + поддерживающий V

Дефицитный объем(мл)= % обезвоживания х вес (кг) х 8

Поддерживающий объем(мл)= 30 х вес(кг) + 70

Дополнительные потребности Повышение температуры на 1° - +10 мл/кг/cут Тахипноэ +10 ДД - +7-8 мл/кг/cут Диарея - +20-40 мл/кг/сут Рвота - +20 мл/кг/сут Парез кишечника, пиометра - +20-40 мл/кг/сут ИВЛ – +25-30 мл/кг/сут

Режимы ИТ Инфузия с постоянной скоростью «Капельницы» 1-2 раза в день

Когда прекращать ИТ? Когда животное регидратировано и может само контролировать баланс жидкости за счет потребления воды и еды. В процессе выздоровления объемы вводимых растворов сокращают на 25 - 50% в день.