Презентация "Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний почек" – проект, доклад

Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний почек

Мякишева Т.А.

Пиелонефрит

-Пи́елонефри́т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка) — неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением канальцевой системы почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). Является одним из наиболее частых заболеваний и встречается в 14% патологии почек.

Классификация пиелонефрита

1. Острый пиелонефрит а)серозная форма б)гнойно-деструктивная форма -апостематозный нефрит -карбункул почки -абцесс -пионефроз 2. Хронический пиелонефрит 3. Редко встречающиеся формы пиелонефрита -эмфизематозный -ксантогранулематозный

Серозный пиелонефрит

1) Увеличение размера почки 2) Утолщение паренхимы 3) Повышение кортикальной эхогенности (при одностороннем процессе информативно сравнение с противоположной почкой) 4) Усиление сосудистого рисунка 5) Повышение скорости кровотока 6) Ретенция в полостной системе (вторичный пиелонефрит, возникший на фоне нарушенного пассажа мочи.) 7) Утолщение стенки лоханки более 3-4 мм и ее двухконтурность за счет отека и инфильтрации

Рис. 1.Правосторонний острый пиелонефрит. Увеличение размера воспаленной почки за счет утолщенной паренхимы

Рис. 2. Повышение кортико-медуллярной дифференциации при пиелонефрите.

Рис. 3. Увеличение систолической скорости кровотока и умеренное повышение циркуляторного сопротивления на уровне междолевых артерий.

Рис. 4. Сегментарный пиелонефрит со снижением кровоснабжением вызванный обструкцией мочеточника.

Рис. 5. Двухконтурность стенки лоханки (указано стрелкой) при остром пиелонефрите.

Гнойно-деструктивный пиелонефрит (гнойно-эксудативный).

1. отмечается увеличение толщины паренхимы (от 17до45 мм ) 2. неоднородность структуры паренхимы 3. очаговые изменения паренхимы 4. аваскулярные зоны; 5. размытость контуров и снижение эхогенности почечного синуса; 6. увеличение передне-заднего размера почки; 7. ограничение подвижности почки при дыхании

Апостематозный пиелонефрит

1. множественные эхонегативные очаги диаметром 1-4 мм на фоне повышенной эхогенной плотности близлежащей паренхимы, чаще расположенные под почечной капсулой. 2. Почка увеличена в размерах, приобретает «ноздреватый» вид, контуры пирамид часто нечеткие. 3. Отсутствует дифференциация паренхима-почечный синус 4. Контуры почки бугристые, неровные, местами нечеткие. 5. Подвижность почки при дыхательных движениях ограничена. 6. Вокруг почки, вследствие распространения воспалительного процесса на околопочечную клетчатку, может наблюдаться эхонегативный ободок (гной под капсулой почки). 7. При ЦДК и ЭД в местах локализации апостем отмечаются гипо- и аваскулярные зоны.

Рис. 6. Апостематозный пиелонефрит. Воспалительный процесс перешел на паранефрий.

Рис. 7. Апостематозный пиелонефрит. Появление одного из ранних признаков – тонкого жидкого ободка под капсулой почки (стрелки).

Карбункул почки.

-гнойно-деструктивный воспалительный процесс на фоне инфаркта, возникающий при тромбозе или бактериальной эмболии сосудов почки. Гистологически представлен зоной воспалительной инфильтрации с некротическими изменениями с тенденцией к гнойному размягчению. В зарубежной литературе в последнее время вместо термина «карбункул почки» чаще упоминается термин «острая лобарная нефрония» (острый фокальный бактериальный нефрит. Ее считают промежуточной формой между банальным пиелонефритом и абсцессом.

Эхо-признаки карбункула почки

1. участок округлой или овальной формы с четкими, но не всегда ровными контурами 2. неоднородная гипоэхогенная структура, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями и выбухание наружного контура почки. 3. в отдельных случаях представлен объемным солидным образованием значительно повышенной эхогенности, деформирующий наружный контур паренхимы, с четко очерченной границей. 4. в центре карбункула в течение периода времени, длящегося от нескольких часов до нескольких суток, появляются гипоэхогенные зоны с нечеткими контурами. 5. При допплерографии в зоне карбункула сосудистый рисунок отсутствует.

Рис. 8. Карбункул почки в виде гипоэхогенной зоны в паренхиме с нечетким контуром (отмечен стрелками).

Рис. 9. Карбункул с гипоэхогенной зоной (отмечен стрелками.)

Рис. 10. Карбункул почки с полостью распада в центре в виде солидно-кистозной структуры, симулирующей опухоль (отмечено стрелкой.)

Абцесс

Формируется в результате гнойного расплавления в зоне некротизированной ткани карбункула либо в результате слияния нескольких мелких гнойничков при апостематозном пиелонефрите.

Рис. 11. Абсцесс почки.

Эхо-признаки абцесса почки

1. Крупный гипоэхогенный очаг неоднородной структуры за счет гнойного содержимого. 2. Гиперэхогенная пиогенная капсула, окружающая гнойный очаг, с нечетким внутренним и наружным контуром. 3. Локальное утолщение паренхимы в зоне абцесса. 4. Отсутствие васкуляризации в зоне абцесса 5. При длительном персистировании абцесса полость может становиться анэхогенной, стенка абцесса – более ровной, тонкой, четкой, гиперэхогенной, однородной (самопроизвольное дренирование абцесса через мочевые пути). Дренированный абцесс эхографически похож на простую кисту.

Рис. 12. Абсцесс почки, визуализирующийся в нижнем полюсе. Почка увеличена, паренхима диффузно утолщена, почечный синус почти не визуализируется (резко сдавлен утолщеной паренхимой.)

Рис. 13. Двухкамерный абсцесс, деформирующий контур почки. Отсутствие кровотока в зоне абсцесса.

Пионефроз.

-гидронефротически трансформированная почка, полостная система которой заполнена гноем.

Ультразвуковые критерии пионефроза.

1. Расширение полостной системы. 2. В полостной системе выявляются облаковидные эхогенные включения за счет гнойного содержимого 3. Форма чашечек и толщина паренхимы соответствуют стадии гидронефроза 4. Кортикальная эхогенность умеренно повышена 5. Структура паренхимы может быть нарушена при наличии деструктивных процессов. 6. При осложненном нагноением терминальном гидронефрозе ультразвуковая картина почки представлена полостями с гипоэхогенным содержимым мелкодисперсной структуры или облаковидными эхогенными включениями.

Рис. 15. Пионефроз. Эхогенные включения в полостной системе при ее выраженном расширении. Паренхима повышенной эхогенности. Структура ее нарушена, отчетливая неоднородность.

Рис. 16. Терминальный гидронефроз с нагноением. Резко увеличенная почка сдавливает желчный пузырь.

Эмфизематозный пиелонефрит.

-тяжелая форма гнойного пиелонефрита, вызываемая возбудителями анаэробной инфекции (анаэробный кокки, клостридии и др.) Характеризуется некрозом ткани почки с образованием газа в почечной паренхиме или перинефрии. В 90% случаев возникает у пациентов с диабетом, и как правило на фоне обструкции мочевых путей.

Ультразвуковые признаки эмфизематозного пиелонефрита

1. Увеличение почки с крупнозернистым эхосигналом в пределах почечной паренхимы или собирательной системы. 2. Яркие сливающиеся фокусы газа с дистальным рассеиванием в паренхиме/перинефрии/в собирательной системе 3. Нечеткие гиперэхогенные очаги с реверберацией/ring-down artifacts , говорящие о наличии воздуха Наличие газа в петлях кишечника над почками может привести к ложно-положительному диагнозу

Рис. 18. Эмфизематозный пиелонефрит левой почки

Рис. 19. Эмфизематозный пиелонефрит почки

Хронический пиелонефрит.

При ультразвуковом исследовании проявляется прежде всего очагами фиброза в паренхиме почки, которые дают основные ультразвуковые признаки, характерные для данной патологии: 1. Ассиметрия размеров почек 2. Неровность контуров 3. Неравномерность толщины паренхимы и неоднородность ее структуры (чередование зон нефросклероза с истонченной паренхимой повышенной эхогенности, с участками паренхимы нормальной толщины и эхогенности, а также с зонами викарной гипертрофии с локальными утолщениями паренхимы пониженной эхогенностью 4. Неравномерное повышение эхогенности почечного синуса

Рис. 20. Локальные зоны истончения паренхимы повышенной эхогенности.

Рис. 21. Правосторонний хронический пиелонефрит. Паренхима правой почки неравномерна по толщине, неоднородна по эхогенности. Ассиметрия размеров почек.

Рис. 22. Зоны нефросклероза чередуются с зонами нормальной толщины и участками викарного утолщения.

Ксантогранулематозный пиелонефрит.

-редкая разновидность хронического продуктивного интерстициального пиелонефрита. Для него характерно сочетание деструктивного и пролиферативного процессов с разрастанием в почке гранулематозной ткани. Гистологически в гранулематозной ткани выявляется большое количество липидсодержащих макрофагов, которые именуются ксантомными, или пенистыми клетками. Интерстициальная ткань инфильтрированна полинуклеарами, плазматическими и лимфоидными клетками, фибробластами. Различают диффузную и очаговую формы.

Ультразвуковая диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита (диффузная форма)

1. наличие камней в лоханке 2. выраженная узловая деформация почки 3. увеличение размеров почки 4. при развитии на фоне пионефроза определяются множественные полости трансформированных чашечек с толстыми стенками и неоднородным гипоэхогенным содержимым.

Рис. 23. Увеличение размеров и узловая трансформация паренхимы у пациента с ксантогранулематозным пиелонефритом.

Рис. 24. Узловая трансформация паренхимы при ксантогранулематозном пиелонефрите. Крупный камень лоханки.

Рис. 25. Трансформированные чашечки и гиперэхогенная паренхима у больного с ксантогранулематозным пиелонефритом и пионефрозом на фоне коралловидного камня почки

Рис. 26. Множественные гипоэхогенные округлые образования при ксантогранулематозном пиелонефрите. Камень в лоханке.

Паранефрит. Эхо признаки.

-воспалительный процесс в околопочечной клетчатке. В зависимости от локализации различают паранефрит передний, задний, верхний, нижний и тотальный. 1. Зоны с нечеткими, неровными контурами пониженной эхогенности. 2. При абсцедировании, при гнойном расплавлении паранефрия вокруг почки визуализируется анэхогенные полости, в которых может определяться взвесь. 3. Резкое снижение дыхательной подвижности почки. 4. При наличии вязкого гнойного содержимого в случае «старого» хронического паранефрита вокруг почки визуализируются опухолевидные массы смешанной эхогенности.

Рис. 27. Эхограмма почки (1) с острым гнойным паранефритом, который развился на фоне апостематозного пиелонефрита. Паранефрит (2) определяется в виде зоны пониженной эхогенности серповидной формы вокруг почки.

Септическая почка.

1. почки диффузно увеличены 2. паренхима утолщена 3. определяется симптом выделяющихся пирамид 4. в редких случаях определяются очажки отсевов.

Рис.28. Септическая почка. Определяется эхографический симптом выделяющихся пирамид, характерный для острой почечной недостаточности любого генеза.

Гломерулонефрит.

Развивается в следствии чрезмерного иммунного ответа на инфекционные антигены. При гломерулонефрите комплексы антитген-антитело откладываются в клубочковых капиллярах, вызывая воспалительную реакцию различной степени выраженности с нарушением почечного кровотока. При выраженном снижении почечного клубочкового кровотока снижается скорость фильтрации и нарушается процесс очищения крови от продуктов обмена, что лежит в основе почечной недостаточности. При чрезмерном активном или продолжительном воспалении капилляры клубочков запустевают и клубочки подвергаются склерозу. Выделяют: -острый гломелулонефрит -хронический гломерулонефрит -быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит.

Развивается через 6-12 дней после инфекции, обычно стрептококковой. Характерны гематурия (часто макрогематурия), отеки, олигурия, гипертензия. У детей острый гломерулонефрит имеет циклической течение, с бурным началом, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. У взрослых чаще встречается стертый вариант с изменениями мочи без общих симптомов, постепенно принимающий хроническое течение.

Ультразвуковая картина острого гломерулонефрита.

1.Симметричное увеличение размеров почки 2.Утолщение паренхимы 3. Повышение эхогенности коркового слоя почек. 4.Повышение скоростных показателей кровотока с увеличением индекса резистентности При минимальных изменениях в клубочках ультразвуковая картина может оставаться неизменной.

Рис.29. Увеличение почки и умеренное повышение кортикальной эхогенности при остром гломерулонефрите.

Наиболее яркие изменения ультразвуковой картины наблюдаются при наличии нефротического синдрома:

1. Значительное увеличение размеров почки 2. Повышение индекса резистентности 3. Выраженное утолщение паренхимы (обычно более 2,2 см.) 4. Утолщение коркового слоя, особенно столбов с повышением его эхогенности 5. Увеличение пирамид, принимающих треугольную форму 6. Повышение кортико-медуллярной дифференциации 7. Сдавление почечного синуса 8. Выраженная задержка жидкости проявляется наличием жидкости в плевральных полостях, полости перикарда, асцитом, повышением минутного объёма кровообращения, периренальным выпотом.

Рис. 30. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Почки увеличены в размерах. Паренхима утолщена. Почечный синус сдавлен.

Рис. 31. Утолщение паренхимы и повышение кортико-медуллярной дифференциации у больного с хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом.

Рис. 32. Выраженный отек паренхимы почки с утолщенными гиперэхогенными столбами и увеличенными пирамидами треугольной формы. Почечный синус визуализируется фрагментарно.

Рис. 33. Повышение эхогенности кортикальных столбов при нефротическом синдроме.

Хронический гломерулонефрит.

-длительно протекающее иммуновоспалительное двухсторонне заболевание почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, снижению деятельности почек, развитию артериальной гипертензии с последующим развитием почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит развивается после перенесенного острого или без предшествующего острого начала в результате латентно тякущего малосимптомного процесса.

Ультразвуковая картина хронического гломерулонефрита в стадии ремиссии.

При незначительных морфологических изменениях ультразвуковое исследование не выявляет каких-либо патологических признаков.

Ультразвуковая картина хронического гломерулонефрита в активной стадии.

Не отличается от проявлений острого гломерулонефрита.

Рис. 35. Увеличение размера почки и утолщение паренхимы при хроническом гломерулонефрите в стадии обострения.

Рис. 36. Хронический гломерулонефрит, стадия обострения. Повышение васкуляризации почечной паренхимы при цветовом доплеровском картировании.

Рис. 36. Умеренное повышение индекса резистентности и скорости кровотока на уровне междолевой артерии у больного с хроническим гломерулонефритом в стадии обострения.

Рис. 38. Выпот в паранефральную клетчатку у больного с нефротическим синдромом при хроническом гломерулонефрите.

Рис. 39. Выпот в левую плевральную полость у больного хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом.

Ультразвуковая картина хронического гломерулонефрита в стадии декомпенсации.

1. Симметричное уменьшение размеров почек в динамике (в терминальной стадии заболевания размеры почек меньше нормальных). 2. Повышение кортикальной эхогенности.

Рис. 40. Уменьшение размера почек. Истончение паренхимы. С повышением кортикальной эхогенности у больного хроническим гломерулонефритом.

Ультразвуковая картина быстропрогрессирующего гломерулонефрита

1. Истончение коркового слоя 2. Увеличенные пирамиды с гиперэхогенным ободком 3 При доплерографии на уровне междолевых артерий выявляется снижение скоростных показателей с низким индексом резистентности.

Рис. 41. Истончения коркового слоя, увеличенные пирамиды с гиперэхогенным ободком.

Рис. 42. Выраженное снижение скорости и индекса резистентности на междолевых артериях.

Используемые источники.

Практическое руководство по ультразвуковой диагностике под редакцией В.В. Митькова. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек. Л.О. Глазун. Е.В. Полухина. Ультрасонография и доплерография в диагностике заболеваний почек. Е.А. Квятковский., Т.А. Квятковская. http://www.ultrasoundcases.info/ http://radiopaedia.org