Презентация "Фундаментальные вопросы патогенеза и проблемы морфологической диагностики воспалительных заболеваний кишечника." – проект, доклад

Фундаментальные вопросы патогенеза и проблемы морфологической диагностики воспалительных заболеваний кишечника.

Хомерики С.Г. доктор медицинских наук, профессор МКНЦ ЦНИИГ, Москва

Основные компоненты патогенеза ВЗК

Генетические факторы

T.Kucharzik et al. /Recent Understanding of IBD Pathogenesis: Implications for Future Therapies. //Inflamm Bowel Dis 2006;12:1068–1083

Нарушения иммунитета

патогенные факторы среды

генетические факторы

НОРМА ВЗК T клетки Th1 TNF- IL-12 IFN- макрофаги воспаление Th1 клетки

Хроническое неконтролируемое воспаление, обусловленное дефектом апоптоза Th1 клеток

Воспаление контролируется апоптозом Th1 клеток

Podolsky DK. N Engl J Med. 2002;347:417-429

Ключевые медиаторы воспаления при ВЗК

Роль Т-хелперов и цитокинов

Роль фактора некроза опухоли - альфа

Нарушения барьерной функции

просвет кишки

внешний слой слизи

внутренний слой слизи

эпителий

Johansson et al. Proc.Natl.Acad.Sci. USA, 2011, 108(S.1), p.4660

Антимикробные пептиды

дефенсины кателицидины α β

клетки Панета, нейтрофилы

моноциты, макрофаги, дендритные клетки

нейтрофилы, тучные клетки, моноциты, макрофаги, колоноциты

Болезнь Крона с поражением тонкой кишки

Болезнь Крона с поражением толстой кишки

Гельобразующая основа слизи – высокомолекулярные полимерные гликопротеины семейства муцинов (MUC)

Муцины, ассоциированные с клеточными мембранами

Секретируемые муцины

MUC1, MUC3AVB, MUC4, MUC12, MUC13, MUC15, MUC16, MUC17

MUC2, MUC5AC, MUC5B, MUC6, MUC19

язвенный колит

Особенности микрофлоры кишки

Принципы получения, сопровождения, обработки и описания материала для гистологического исследования

Положение 1. Достоверный диагноз ВЗК может быть поставлен при изучении биопсий, по крайней мере из пяти участков на всём протяжении толстой кишки с обязательным включением подвздошной и прямой кишки.

Положение 3. В направлении на гистологическое исследование обязательным является указание клинической информации (эндоскопическая картина, возраст больного, продолжительность заболевания, методы лечения и т.д.)

УД-1 УД-5

Все биоптаты помещаются в отдельные пробирки, с обязательной маркировкой соответствующего топографического отдела. Данные анализа большинства работ показывают, что достоверность диагноза повышается с 66% до 92% при увеличении количества биоптатов с 2-х до 6-ти.

Положение 5. Морфолог в своём заключении должен давать оценку фазы активности заболевания.

Положение 7. Терминология, используемая врачом при исследовании биопсийного материала не должна содержать неопределённых понятий («неопределённый колит», «неклассифицированный колит», «хроническое идиопатическое воспаление» и т.д.).

При ЯК только в 65% случаев наблюдается совпадение оценок активности заболевания эндоскопистами и морфологами, в 25% морфологи находят хроническое воспаление в эндоскопически нормальной слизистой оболочке, а в 10% наоборот – в гиперемированной слизистой не находят воспаления. На практике количественный подход в оценке активности воспаления (индекс Гебса) используется только при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов.

Диагноз «неопределённый колит» может быть выставлен только после полного гистологического исследования операционного материала.

РЕЗЮМЕ

ВЗК – заболевания с неизвестной этиологией и сложными механизмами патогенеза. В патогенезе ВЗК задействованы генетические, иммунологические, а также макро- и микроэкологические факторы. Болезнь Крона и язвенный колит имеют существенные различия в механизмах патогенеза. Для повышения эффективности морфологической диагностики по материалам эндоскопических биопсий необходимы множественные биопсии толстой кишки с обязательным включением подвздошной и прямой кишок. Получение клинической информации о больном желательно, но необязательно для морфолога. Количественная оценка активности воспаления морфологом не несёт важной информации для клинициста. Диагноз «неопределённый колит» выставляется только после гистологического исследования операционного (но не биопсийного) материала.

Макроскопические и микроскопические критерии для диагностики язвенного колита и болезни Крона.

Хронические воспалительные заболевания кишечника

Болезнь Крона Язвенный колит

Положение 8. Классическая макроскопическая картина ЯК подразумевает непрерывный характер воспаления, начинающегося со слизистой оболочки прямой кишки и распространяющегося в проксимальном направлении. При этом следует иметь в виду возможность атипичного течения заболевания (изолированное поражение слепой кишки, отсутствие поражения в прямой кишке, ретроградный илеит).

1. Макроскопические диагностические признаки

УД-3

Типичное течение:

Атипичное течение:

Изолированное поражение слепой кишки (периаппендикулярное воспаление – 75% Отсутствие поражения прямой кишки – 30% (чаще у детей) Ретроградный илеит – 20%

Выраженный фиброз подслизистой основы толстой кишки при длительном течении ЯК

Атрофия слизистой оболочки при ЯК в фазе ремиссии

(стриктуры толстой кишки – 5-10%)

Положение 9. Микроморфологический диагноз ЯК базируется на выявлении нарушения архитектоники крипт, диффузного воспалительного инфильтрата, захватывающего всю толщу слизистой оболочки с характерным базальным плазмоцитозом, крипт-абсцессов и снижения количества бокаловидных клеток.

2. Микроскопические диагностические признаки

57-100% 41%

Панетовская метаплазия

Воспалительные полипы

Положение 10. Базальный плазмоцитоз является самым ранним диагностическим критерием с высокой степенью вероятности предсказывающим развитие язвенного колита. Сохранная архитектоника крипт и отсутствие диффузного воспаления не исключает диагноза язвенного колита на ранних стадиях. Поэтому для верификации диагноза рекомендуется повторение биопсийного исследования через 6 недель.

38% 63%

Положение 11. При длительном течении заболевания диагноз базируется на нарушении архитектоники крипт и диффузном характере воспалительной инфильтрации слизистой оболочки Однако длительное течение заболевания может вносить изменения в типичную гистологическую картину в виде очагов с нормальным строением слизистой оболочки, неравномерным характером воспалительной инфильтрации и отсутствием поражения прямой кишки. Это может служить основанием к неправильной интерпретации гистологической картины, в частности к изменению диагноза на диагноз болезни Крона.

93% 22% 44%

Положение 12. В фазе ремиссии заболевания в слизистой оболочке толстой кишки могут наблюдаться нарушения архитектоники крипт с признаками восстановления (атрофия и ветвление концевых отделов крипт, участки регенераторных изменений в эпителии). При этом исчезает базальный плазмоцитоз и снижается клеточность воспалительного инфильтрата. Обычно уходят и признаки активного воспаления (внутриэпителиальные нейтрофилы).

Положение 13. Гистологические изменения, предсказывающие клинический рецидив заболевания при латентном течении язвенного колита включают: базальный плазмоцитоз, увеличение клеточности воспалительного инфильтрата, увеличение содержания в инфильтрате нейтрофилов и эозинофилов, крипт абсцессы, уменьшение количества бокаловидных клеток и повреждения поверхностного эпителия.

УД-4

Положение 14. Медикаментозное лечение может изменить классическую картину воспалительной инфильтрации. Воспаление может приобретать очаговый характер, либо вовсе отсутствовать. Патолог должен обладать информацией о проводимом лечении при оценке гистологических изменений для того, чтобы избежать диагностических ошибок.

Очаги атрофии с отсутствием крипт на некоторых участках слизистой оболочки в фазе ремиссии

Положение 17. Дисплазия (внутриэпителиальная неоплазия) представляет собой лучший и наиболее достоверный маркер риска малигнизации у больных с язвенным колитом. Дисплазия, ассоциированная с колитом, наблюдается только на участках с хроническим воспалением и может быть разделена на 4 категории: -регенераторная, -неопределённая, -дисплазия низкой степени, -дисплазия высокой степени.

3. Колоректальный рак

УД-2

3. Риск развития колоректального рака

Положение 20. Спорадические аденомы толстой кишки бывает трудно отличить от дисплазии, ассоциированной с колитом. Однако дифференциальный диагноз в данном случае жизненно важен, т.к. подходы к ведению этих больных существенно различаются. Помощь в установлении правильного диагноза могут оказать данные о топографии, макро- и микроскопической картине образования, о состоянии окружающей слизистой оболочки, а также возраст больного.

1. Топография и макроскопические диагностические признаки

Подвздошная кишка

Толстая кишка

Афтозные язвы Линейные язвы «Булыжная мостовая» Образование фистул Утолщение стенки кишки Липоматоз кишечных стенок Образование стриктур (тонкой и толстой кишок)

Положение 22. Очаговый характер воспалительной инфильтрации слизистой оболочки, очаговое нарушение архитектоники крипт и гранулематозное воспаление (не связанное с криптами) являются основными микроскопическими признаками болезни Крона (на материале эндоскопических биопсий).

При наличии операционного материала обнаружение сочетания трёх признаков (трансмуральный характер воспаления, очаговое нарушение архитектоники крипт, сохранение бокаловидных клеток) даже при отсутствии гранулём позволяет установить диагноз болезни Крона с уровнем согласия экспертов 80%. Если обнаруживаются гранулёмы, то достаточно ещё лишь одного признака.

Положение 23. Несмотря на детализацию гистологических критериев, используемых для дифференциальной диагностики болезни Крона и язвенного колита, экспертам в области гастроинтестинальной патологии не удалось добиться надёжной дифференциации этих двух заболеваний.

По материалу, полученному при эндоскопических биопсиях правильный диагноз болезни Крона устанавливается в 64% случаев, диагноз язвенного колита – в 74% случаев.

Пилорическая метаплазия в слизистой оболочке подвздошной кишки – встречается у 25% больных с БК

Сколько микроскопических признаков должно быть выявлено в материале эндоскопических биопсий, что бы диагноз болезни Крона не вызывал сомнений?

В настоящее время нет достоверных данных о том, сколько фрагментов слизистой оболочки должно быть исследовано, однако лестничная биопсия с получением материала из подвздошной и различных отделов толстой кишки позволяет выявить микроскопические признаки по всей её протяженности, обнаружить отсутствие проксимально-дистального градиента тяжести воспаления, что существенно облегчает установление диагноза болезни Крона.

Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита требует проведения множественных колоноскопических биопсий. Одиночные ректальные и сигмоидные биопсии не являются информативными. Точность диагностических заключений по материалу эндоскопических биопсий ниже при болезни Крона, чем при язвенном колите. Коллегиальный подход патологов к оценке диагностических критериев и следование рекомендациям экспертов повышает точность диагностики. Некоторые диагностические критерии (трансмуральное воспаление, наличие фистул и др.), используемые при оценке операционного материала, не могут быть использованы в биопсийной диагностике болезни Крона. Микроскопические изменения при язвенном колите локализуются в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, поэтому они могут быть выявлены и оценены в материале эндобиопсий.