Презентация "Инфекция мочевой системы у детей. Диагностика и лечение" по медицине – проект, доклад

Инфекция мочевой системы у детей. Диагностика. Лечение

Актуальность

Микробно-воспалительные заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости у детей и подростков. Распространенность инфекций мочевых путей составляет около 80% всех болезней органов мочевой системы (Захарова И.Н., 2001, Малкоч А.В., 2006)

Приказ МЗ и СР РФ от 11 февраля 2005 г. № 125 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым циститом» Письмо МЗ и СР РФ от 26 января 2007 г. N 567–ВС «Об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей» Коровина Н.А., Захарова И.П., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. – М., 2000. – 48с

Инфекция мочевой системы у детей

«Инфекция мочевой системы» –воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания уровня поражения. Папаян А.В., Эрман М.В., Аничкова И.В. и др. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагности-ка и лечение) СПб., 2001 Инфекция мочевыводящих путей – воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханка, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения почечной паренхимы. Пиелонефрит (ренальная инфекция) –неспецифическое микробно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением тубуло-интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек.

Россия Взрослые Экспертная оценка За 1 год около 30 000 000 граждан России переносят цистит. [Лоран О.Б., 2003]

США Взрослые ИМП – 7 млн. визитов к врачу, из них более 2 млн. цистит. Более 15% всех назначаемых антибиотиков, стоимостью более 1 миллиарда долларов, назначаются по поводу ИМП. Прямые и непрямые затраты на внебольничные ИМП превышают 1,6 миллиарда долларов в год.

Инфекция мочевой системы сегодня…

Распространенность инфекции мочевой системы у детей: Швеция – 1,6% (Hansson S. et al., 1999). Великобритания – 5% девочек и 1% мальчиков (Poole C. еt al., 1999). Великобритания; дети до 7 лет: девочки – 8,4%, мальчики – 1,7% (Christian M. et al., 2000). Данные мультицентровых исследований

Эпидемиологические исследования в Российской Федерации

Распространенность ИМС 18 на 1000 детской популяции (Игнатова М.С., 2004) По г.Екатеринбургу и Свердловской области первичная заболеваемость возросла с 11,8 до 15,8 на 1000 детского населения по области ( Зеленцова В.Л., 2001) С 18,4 до 22,9 в г.Екатеринбурге Ежегодный прирост заболеваемости в среднем составил 3,3%

Общий итог изучения инфек-ций мочевой сис-темы у детей в течение послед-них десятилетий – неуклонный рост этой патологии

«При этом наиболее значи-тельный рост заболеваемости инфекцией мочевой системы отмечается у детей первого года жизни − за последние пять лет на 23%» Письмо МЗ и СР «Об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей». 2007

Инфекция мочевой системы – одно из са-мых частых заболеваний детского возраста, пузырно–мочеточниковый рефлюкс диаг-ностируется у 30–60% детей с инфекцией мочевой системы, а рефлюкс–нефропатия – у 30–60% детей с пузырно–мочеточниковым рефлюксом и, в свою очередь, является одной из основных причин развития артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. Зоркин С.Н. Рациональная антибиотикотерапия инфекции мочевых путей: взгляд детского уролога Медицинский научный и учебнометодический журнал, 2001, №4, с. 105 – 111

Причины пиелонефрита нефрологическое отделение 2009г.

ИМС во время беременности

Имеют ИМС время беременности от 5–7% до 14% женщин [Фадеев И.В., 2003] 80 000 женщин с нелеченной ИМС во время беременности: частота мертворождений – в 2 раза чаще отставание в физическом и психическом развитии – на 40% больше [Norrby S., 1990]

Бессимптомная бактериурия во время беременности

При нелеченной бессимптомной бактериурии: Риск рождения детей с низкой массой тела – в 1,5 раза выше Риск преждевременных родов – в 2 раза выше, чем у женщин без бактериурии Данные мета–анализа 17 когортных исследований; цит. по С.В. Моисееву, 2003

Рубцовые повреждения почечной паренхимы возникают у 5–15% детей в течение 1–2 лет после первого эпизода инфекции мочевой системы Jodal U. et al., 1987

Благоприятствуют инфицированию

Анатомо–физиологические особенности мочевыводящих путей у девочек Нарушение уродинамики нижних мочевых путей - гипорефлекторный вариант нейрогенной дисфункции - неполное опорожнение мочевого пузыря (нестабильный мочевой пузырь)

Органическая и функциональная обструкция Нарушение барьерной функции уротелия мочевого пузыря

Состав мочи Запоры Кишечные дисфункции Снижение реактивности организма Особенности строения слизистой оболочки мочевого пузыря

Наиболее частые причины ИМП у детей Самый частый механизм инфицирования – ретроградное восходящее проникновение возбудителей: Обструкция: − Фимоз. Энтеробактерии (в том числе E. Coli) колонизируют препуциальный мешок, поверхность желез и дистальный отдел уретры. − Врожденные аномалии, ПМР. [To T. et al., Lancet, 1998, 352, P. 1813] 2. Необструктивный застой мочи: − Сращение половых губ. − Хронический запор . [Abrahamsson K. et al., Eur J Pediatr, 1993, 152, P.69]

Наиболее частые причины ИМП у детей Функциональные нарушения: - Редкие опорожнения мочевого пузыря Этому способствуют привычные действия – сидение со скрещенными ногами и сидение на корточках [Wan J. et al., J Urol, 1995, 154, P. 797] - Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (диссенергия сфинктера мочевого пузыря, способствующая скоплению остаточной мочи в мочевом пузыре) [Schulamn SL., Urol Clin North Am, 1995, 154, P. 797]

Возможные входные ворота инфекции, вызывающие контаминацию мочевой системы Восходящий Гематогенный Лимфогенный Контактный путь

Острая патология респираторного тракта относит-ся к самым частым заболевани-ям, как взрослых, так и детей и нередко предшествует манифестации ИМС.

Интратрахеальный путь

Лабораторным крысам интра-трахеально однократно вводилась стандартная взвесь E. coli Ca 38 с содержанием 2,5×10 9 МТ/мл из расчета 0,5 мл/кг. Спустя 3 часа после эвтаназии получен обильный рост E. coli из материала, взятого из обеих почек, кишечника, лимфатических узлов. Лукьянов А.В., 2006

Клиника

Варианты бактериурии

Асимптоматическая бактериурия Симптоматическая бактериурия Симптоматическая абактериурия N. TolkoffRubin, R. Rubin, 1983

Асимптоматическая или бессимптомная бактериурия

Отсутствие клинических симптомов заболевания и наличие бактериурии

Бессимптомная бактериурия: «Бессимптомная бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штампа уропатоге-на (в большинстве определяется только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом ≥ 24 часов, в количестве ≥ 100.000 КОЕ / мл. Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections by European Association of Urology (EAU), 2006

Симптоматическая бактериурия

Наличие клинических симптомов заболевания и бактериурии

Симптоматическая абактериурия

Уретральный синдром – учащенное, болезненное мочеиспускание и лейкоцитурия при отсутствии бактериурии: Ранее получал антибактериальную терапию Истинным возбудителем могут являться анаэробные бактерии, уреаплазма, хламидии, вирусы, L–формы

Диагностика

В клинической практике учитываются критерии диагностики: Клинические проявления и симптомы Результаты лабораторных анализов (крови, мочи) Доказательства наличия микроорганизмов (культуральное исследование мочи – посев мочи, тест–полоски на бактериурию и др.)

Критерии диагностики

Лейкоцитурия

В норме в разовой порции мочи количество лейкоцитов в поле зрения: у мальчиков – до 3—5 (окуляр х 10, объектив х 40) у девочек – до 5—7 (окуляр х 10, объектив х 40)

Критерии ИМП у детей

Cavagnaro F., Rev Chilena Infectol, 2005, 22, P.161

UTIAP-3, Россия, 2004-2006 n=857

Структура амбулаторных возбудителей ИМП

Структура возбудителей ИМП нефрологическое отделение ОДКБ 2009 г.

Этиологическая структура инфекций мочевой системы (%)

Папаян А.В., Эрман М.В., Аничкова И.В. и соавт., 2001

Новое в диагностике

В последнее десятилетие в литературе появляется все больше данных о дифференцированных, патогенетически обусловленных методах определения активности, локализации и исхода воспалительного процесса в мочевой системе. V.Smolkin и соавторы обнаружили значительное повышение прокальцитонина (РСТ) в плазме у детей с ИМС. Специфичность 89,7%, в отличие от С-реактивного белка – 18,5%. РСТ – высокочувствительный маркер формирования нефросклероза. У детей с нефросклерозом концентрация его в плазме в 1,5 раза превышает таковую у детей без структурных изменений в почках.

Обследование детей с ИМП необходимо проводить: Девочки – после 2–х эпизодов Мальчики – после 1–го эпизода. Цель обследования – исключение: обструкции мочевыводящих путей; пузырно–мочеточникового рефлюкса; функциональных нарушений мочеиспускания.

Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections by European Association of Urology (EAU), 2006

План обследования ребенка с ИМП

Физикальное обследование + Анализ мочи/культуральное исследование мочи

> 2 эпизодов ИМП у девочек

> 1 эпизода ИМП у мальчиков

УЗИ + микционная цистография

Необязательные методы: внутривенная урография; сканирование

Каждая девочка и девушка должны рассматриваться как будущая мать

Из не леченных в детстве де-вочек с инфекцией мочевыводящих путей 25% имели в последующем острый пиелонефрит во время беременности. У беременных, которые имели в детстве инфекцию мочевыводящих путей, бактериурия встречается в 2 раза чаще, чем у не болевших.

Лечение неосложненных инфек-ций мочевой системы проводится врачом общей практики (терапевт, педиатр, семейный врач). Лишь при рецидиве заболевания, его осложненном течении или вы-явленных нарушениях уродинами-ки пациента направляют к урологу.

Кто будет лечить?

Тактика лечения инфекции мочевой системы

Увеличенная водная нагрузка

Тактика лечения детей с инфекцией мочевой системы

Увеличенная водная нагрузка Обильное питье равномерно в течение дня. Назначается дополнительный прием жидкости (клюквенный или брусничный морс, отвар из сухих яблок и груш): до 7 лет – 500…700 мл 7—10 лет – 700…1000 мл старше 10 лет – 1,0…1,5 л

Коррекция запоров Частое и полное опорожнение мочевого пузыря Правильная личная гигиена (исключение шампуней, пенистой ванны)

Лечение ИМС у детей имеет четыре основные цели: Устранение симптомов заболевания и эрадикация возбудителя при остром эпизоде Профилактика рецидивов ИМС Профилактика склеротических изменений в почках Коррекция сопутствующих урологических нарушений

Ликвидация микробно–воспали-тельного процесса в мочевыводящих путях

Антибактериальная терапия

Лечение

Препаратов – 1216; Торговых названий – 243; Действующих веществ – 56

Арсенал лекарственных средств

Профессор Е.М. Вотчал: «Мы живем в век безопасной хирургии и опасной терапии»

Резистентность E. coli к основным антибиотикам, используемым для лечения инфекций нижних мочевых путей

ECO-SENS, 2004

Формуляр антибактериальных препаратов для лечения инфекции мочевыводящих путей в амбулаторных условиях Препарат выбора

Комбинированный антибактериальный препарат с ингибиторами беталактама-зами – амоксициллин + клавулоновая кислота (защищенные пенициллины) Цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим) Нитрофураны (фурамаг, фурагин)

Подростки старше 15 лет 1. Фторхинолоны Норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Он обладает широким спектром действия: активен в отношении E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Str. рyogenes и внутриклеточной флоры (хламидии, микоплазмы). Резистентность бактерий к фторхинолонам развивается относительно медленно. Препарат быстро всасывается в ЖКТ, при этом прием пищи несколько замедляет его всасывание. Норфлоксацин хорошо проникает в ткани и различные клетки (нейтрофилы, макрофаги и др.), длительно циркулирует в организме, выводится почками Рафальский В.В., Быстрюков В.Ю. Рациональная терапия инфекций мочевыводящих путей: возможности использования данных систематических обзоров и метаанализов CONSILIUM medicum Том 08/N 4/2006

Формуляр антибактериальных препаратов для лечения инфекции мочевыводящих путей в амбулаторных условиях Альтернативный препарат

Цефалоспорины III поколения (цедекс) Налидиксовая кислота (неграм) Монурал

Оценка эффективности терапии ИМС

Терапия эффективна Эффект от терапии наступает через 24–48 часов Улучшается клиническая картина Отрицательный результат при окраске мочи по Граму Стерильная моча

Терапия не эффективна Поздняя диагностика (отсутствие жалоб) Бактериальная резистентность Недостаточная доза антибактериальных препаратов Недостаточная длительность АБ терапии Наличие структурных дефектов (необходимо рентгенологическое обследование)

Длительность антибактериальной терапии

Асимптоматическая бактериурия: защищенные пенициллины, цефалоспорины, нитрофураны, – 7 дней; Острый цистит: защищенные пенициллины, цефалоспорины, нитрофураны (фурамаг), налидиксовая кислота – 7 дней; монурал – однократно Хронический цистит: длительность антибактериальной терапии 14 дней и более Рецидивирующая инфекция: длительность антибактериальной терапии – не менее 14 дней с последующим курсом профилактической терапии

Длительность терапии

До тех пор, пока у детей не будут применяться более точные методы диагностики для отличия поражений верхних отделов мочевыводящих путей от нижних клиницистам следует продолжать лечение инфекций мочевой системы у детей в течение 7–14 дней. Keren R., Chan E., 2002

2. Профилактика рецидивов ИМС

Факторы риска развития рецидивов инфекции мочевыводящих путей: - Пузырно–мочеточниковый рефлюкс. - Обструктивная уропатия. - Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. - Повторная катетеризация мочевого пузыря. - Нарушение моторики толстого кишечника.

Письмо МЗ и СР «Об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей». 2007

Профилактическое использование антимикробных препаратов

Рецидивирующие инфекции При частых рецидивах (более 2 в течение 6 месяцев) возможно назначение профилактической терапии на 1…2 месяца. Препараты назначаются один раз в день на ночь.

У пациентов с высоким риском прогрессирования профилактика должна проводиться в течение нескольких лет.

Подростки старше 15 лет Для сексуально не активных девочек–подростков стандартная профилактика рецидивов: низкодозовая длительная профилак-тика с приемом препарата на ночь.

Albert X., Huertas I., Pereirу I. et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001209.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD001209.pub2.

Подростки старше 15 лет Для сексуально активных девочек–подростков профилактика рецидивов: 1. Мочеиспускание после полового акта. 2. Посткоитальная профилактика после сексуального контакта столь же эффективна, как и ежедневная: ципрофлоксацин (250 мг), фурамаг (50 мг), монурал (саше 3,0), бисептол (0,48), цефалексин (250 мг). При таком режиме профилактики снижаются доза препарата и число нежелательных реакций, риск селекции резистентных штаммов.

В период профилактического приема препаратов частота эпизодов инфекции мочевой системы снижается на 90–95%. Но в течение первых 3–х месяцев после прекращения данного лечения повторные эпизоды отмечают до 50% женщин.

Nicolle LE. Urinary tract infections: traditional pharmacologic therapies. Am J Med. 2002; 113(1A): 35S–44S.

Бессимптомная лейкоцитурия

Достаточно частой ошибкой практикующих врачей является назначение антибактериальной терапии пациентам с лейкоцит-урией при отсутствии клиничес-ких признаков заболевания и бактериологического исследова-ния, так как нет верификации диагноза инфекции.

Не следует назначать анти-бактериальные препараты при бессимптомной лейкоцитурии, особенно выявленной в одном анализе мочи, так как антимик-робная терапия может привести к эрадикации менее вирулент-ных микроорганизмов и инвазии более патогенных бактерий Зоркин С.Н., 2001

В последнее время на отечественном рынке появился новый препарат для профилактики рецидивов ИМП. Этот препарат представляет собой лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli и носит название Уро-Ваксом. Механизм действия заключается в активизации способности макрофагов уничтожать бактерии в дозис-зависимом режиме, обеспечивает защиту против инфекций, вызванных E.Coli, Ps. Aeruginosae spp, индуцирует образование эндогенного интерферона, SIgA, повышает функциональную активность полиморфноядерных лейкоцитов. 1 капсула на ночь в теч.3 месяцев. Показано, что одновременное назначение фурагина с уроваксоном позволяет добиться стойкой клинико-лабораторной ремиссии в 91%

Спасибо за внимание!