Презентация "Пневмонии у детей - диагностика и лечение" по медицине – проект, доклад

Пневмонии у детей

Лекция-семинар для студентов РУДН

Пневмония

полиэтиологическое инфекционно-воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с локализацией воспаления дистальнее терминальных бронхиол (в альвеолах и/или интерстициальной ткани), диагностируемое по синдрому дыхательной недостаточности, инфекционного токсикоза и, как правило, локальным физикальным и рентгенографическим данным.

Эпидемиология

Заболеваемость внебольничной пневмонией в РФ, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, составляет 4-17 на 1000 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет [Таточенко В. К., 1994]. Зарубежные источники при использовании более широких критериев (наличие мелкопузырчатых влажных хрипов, в т. ч. в отсутствие очага или инфильтрата на рентгенограмме) приводят показатели на порядок выше – 20-80 на 1000 детей [Pechere J.-C., 1995]. Доля пневмоний в общей массе ОРЗ составляет 1,8% у детей до 1 года, 1% - в возрасте 1-9 лет и 0,4% - у более старших [Таточенко В. К., 1994].

Классификация пневмонии у детей 2008

Этиология

Внебольничная пневмония – пневмония, возникшая у ребенка в обычных условиях его жизни.

* Bush A., Carlsen R.H., Zach M.S., 2002

Роль вирусов в развитии пневмонии у детей *

Бактериальные возбудители пневмонии в различные периоды детства *

этиология

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония – пневмония, развившаяся через 72 часа пребывания ребенка в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда.

Бактериальная этиология госпитальных вентилятор-неассоциированных пневмоний в зависимости от отделения пребывания больного *

* Самсыгина Г.А., 2006

Бактериальная этиология вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей *

Этиология врожденной пневмонии

Крупозная пневмония - вариант долевой пневмонии, вызванной отдельными штаммами пневмококка, контагиозное инфекционно-аллергическое заболевание

Особенности: острейшее начало у детей встречается обычно после 5 лет распространение инфильтрации по типу «масляного пятна» артериальная гипотензия, требующая введения кардиотоников и госпитализации в положении лежа

классификация

Затяжная пневмония Диагностируется на сроках от 6 недель до 8 месяцев

у детей встречается редко морфологически соответствует облитерирующему бронхиолиту / организующейся пневмонии

* Лобарная пневмония. Затяжное течение – организация фибрина и разрастание грануляционной ткани в полостях альвеол (Черняев А.Л., Самсонова М.В., 2004)

Патогенез

Колонизация дыхательных путей и распространение в нижние отделы респираторного тракта (пути) бронхогенный (аутоинфекция при большинстве случаев домашней пневмонии) контактный (при ВАП; через поры Кона и каналы Ламберта при крупозной пневмонии аэрогенный (при легионнелезе, общих инфекциях, например чуме, бруцеллезе) гематогенный (метастатическая пневмония при сепсисе) лимфогенный (стрептококковая)

Развитие воспалительной инфильтрации. Пневмония: паренхиматозная (альвеолярная): мелкоочаговая, очаговая, очагово-сливная, сегментарная, долевая (лобарная). Обычно бактериальной этиологии, нейтрофильная инфильтрация интерстициальная (стромальная): очаговая и сегментарная, всегда сочетается с бронхиолитом. Обычно вирусная, микоплазменная, хламидийная, пневмоцистная этиология, лимфоцитарная инфильтрация. Частота 1-13-15%

патогенез

III. Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови ограничены (Зильбер А.П., 1989)

вентиляционная: обструктивная, рестриктивная, центральная диффузионная перфузионная

IV. Гипоксия

дыхательная гемическая (анемия) циркуляторная тканевая

V. Органные поражения

Алгоритм диагностики внебольничной пневмонии

Начало осмотра (критерии ВОЗ): лихорадка более 38 0С более 3 дней и/или тахипноэ более 60 в мин. у детей до 3 мес. жизни, более 50 в мин. – от 3 мес. до 1 года, более 40 в мин. – от 1 года до 5 лет и/или втяжение уступчивых мест грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции) инфекционный токсикоз Локальные симптомы: укорочение перкуторного звука и/или локальное ослабление дыхания или бронхиальное дыхание и/или локальные хрипы, крепитация асимметрия влажных хрипов Общий анализ крови: лейкоцитоз >15*10 9/л

Критерии клинической диагностики пневмонии (Таточенко В. К., 1994, 2006):

При наличии у ребенка данного симптомокомплекса проводится рентгенографическое исследование, подтверждающее диагноз и устанавливающее клинико-морфологическую форму заболевания.

Основные диагностические критерии врожденной пневмонии: очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые 3 суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать); высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни); при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

диагностика

При диагностике врожденной пневмонии выделяют две группы критериев: основные (для подтверждения диагноза достаточно одного из них) и вспомогательные (для подтверждения диагноза необходимо наличие 3 и более критериев).

Вспомогательные диагностические критерии: лейкоцитоз более 21×109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни; отрицательная динамика в общем анализе крови на 2-3 сутки жизни; усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые 3 суток жизни; наличие инфекционных заболеваний у матери; наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 суток жизни; наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни; увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г – более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных); тромбоцитопения менее 170×109/л; концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни; наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни; воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Клинико-рентгенографическими критериями госпитальной пневмонии являются: появление «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме и три или более из следующих признаков: повышение температуры тела более 38 0С, РаO2 12*10 9/л с палочкоядерным сдвигом >10%.

При молниеносном развитии пневмонии возможны рентгеннегативные варианты

Характеристика типичных и атипичных пневмоний

Рентгенодиагностика пневмоний

Тип инфильтрации: Альвеолярный тип – наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол (air-space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств) инфильтрация гомогенна, симптом «воздушной бронхограммы» Интерстициальный тип – наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (ground-glass opacity, симптом матового стекла)

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления.

Рентгенологическая диагностика. Стадии пневмонии.

Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума. Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Стадия интерстициальных изменений (конец второй – начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

Тяжесть пневмонии обусловлена дыхательной, сердечной недостаточностью, инфекционным токсикозом, наличием осложнений.

Критерии тяжелого течения пневмонии (Самсыгина Г.А., 2006, Рекомендации Российского общества пульмогологов по диагностике внебольничной пневмонии у госпитализированных взрослых пациентов, 2003)

* - при наличии хотя бы одного из критериев пневмония расценивается как тяжелая

Осложнения

Синпневмонический плеврит – гнойный, фибринозно-гнойный развивается одновременно с пневмонической инфильтрацией. Метапневмонический плеврит - серозно-фибринозный, иммунопатологической природы, проявляется на фоне обратного развития пневмонии, после 1-2 дней нормальной/субфебрильной температуры тела или одновременно с развитием легочной деструкции. Типична высокая лихорадка, рефрактерная к антибактериальной терапии, повышение СОЭ до 50-60 мм/ч. Используются НПВП.

Активность различных антибиотиков в отношении основных возбудителей «домашней» пневмонии *

* Богданов М.Б., Черненькая Т.В., 2004

терапия

Макролиды, действующие на внутриклеточные патогены

Антибактериальная терапия пневмоний новорожденных

Деэскалационная терапия госпитальной пневмонии

Назначение АБ широкого спектра с бактерицидным механизмом действия, создающих высокие концентрации в дыхательных путях и активных в отношении всех вероятных госпитальных возбудителей – грам(+) и грам(-); Комбинированная АБ-терапия. Избегать применения препаратов, эффективность которых в отношении наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии является сомнительной; Начинать лечение ГП нужно с максимально возможных доз. Вводить АБ парентерально; Последующий переход на целенаправленную терапию против конкретного возбудителя с учетом результатов микробиологического исследования и клинической оценки эффективности лечения. Переход к целенаправленной терапии не исключает использование тех же антибиотиков, что и при стартовом лечении. При этом возможно снижение дозы, замена комбинаций препаратов, переход на монотерапию; Необходимо проводить мониторинг побочных эффектов, непосредственных (нефро-, гепатотоксического, развитие дисбактериоза кишечника, аллергических реакций) и отдаленных (оценка ото-, нейро-, иммунотоксического действия, влияние на миелопоэз, мегакариоцитопоэз) осложнений от применения АБ.

Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей