Презентация "Пневмонии у детей - подходы к лечению" по медицине – проект, доклад

Пневмонии у детей. Роль ассоциации возбудителей в формировании заболевания. Подходы к комбинированной антибактериальной терапии.

Д.мед.н., профессор А.С.Сенаторова зав. кафедрой педиатрии №1 и неонатологии Харьковского национального медицинского университета Ректор д.мед.н., профессор Лесовой В.Н.

Посвящается 205-летию основания Харьковского национального медицинского университета

Сайт кафедры: http://www.pediatrics.kh.ua

острое неспецифическое воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные и другие метаболические нарушение с патологическими сдвигами во всех системах детского организма *

Пневмония-J 11-18

*Протокол №18 від 13.01.05 «Дитяча пульмонологія”

Пневмонии у детей

Актуальность проблемы

Рост частоты пневмонии у детей. Регистрация случаев заболевания с формированием деструкции легочной ткани. Осложнение пневмонического процесса обструктивным синдромом с тенденцией к затяжному разрешению.

Причины роста заболеваемости

Постоянное изменение соотношения возбудителей в пейзаже микрофлоры. Наравне с традиционной для пневмонии флоры (пневмококк, стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка), возбудителем пневмонии все чаще становится атипичная флора (хламидии, микоплазма). Рост количества резистентных к традиционной антибактериальной терапии штаммов пневмококка, стафилококка, стрептококка и гемофильной палочки, а также грамотрицательной флоры. Назначение антибактериальных препаратов без учета схем и последовательности их назначения. Назначение неадекватных доз антибиотиков и несоблюдение режимов антибактериальной терапии.

Современная этиологическая структура пневмонии

Streptococcus pneumoniae грамположительный диплококк (в 70-80% случаев). Н. Influenzae грамотрицательная палочка (15-20% случаев). Mycoplasma pneumoniae (10-15% случаев среди детей дошкольного и школьного возраста) Chlamydia pneumoniae (10-30% всех пневмоний в раннем детском возрасте). Klebsiela pneumonia (палочка Фридлендера), E. coli грамотрицательные бациллы (3-8% больных) чаще выявляются у пациентов с сопутствующим иммунодефицитом. Staphylococcus aureus – грамположительный кокк, обуславливает развитие пневмонии не более чем в 5% у детей. * Окороков А.Н. Пульмонология // Диагностика болезней внутренних органов. – М.: Медицинская литература, 2000. – С. 1 - 54.

Основные этиопатогенетические факторы пневмонии

Проникновение возбудителей в легочную ткань. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты. Развитие локального воспалительного процесса и его распространения по легочной ткани. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам, нарушение микроциркуляции в легких, активация перекисного окисления липидов.

Алгоритм диагностики пневмонии у детей

Повышение Т тела выше 38 более 3 дней и/или одышка и/или втяжение грудной клетки

Укорочение перкуторного звука и/или ослабленное или бронхиальное дыхание и /или локальные хрипы

Признаки инфильтрации на рентгенограмме

Лечение пневмонии

Режим Обеспечение адекватного носового дыхания Аэрация Обеспечение достаточного количества жидкости АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Отхаркивающая терапия Физитерапевтическое лечение

Лечение пневмонии у детей

Основные группы антибиотиков, которые могут быть использованы при лечении пневмонии у детей

Полусинтетические пенициллины Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой Цефалоспорины Макролиды Амингликозиды 2-3 поколений Метронидазол В отдельных случаях тяжелого течения - фторхинолоны

Факторы, обуславливающие неэффективность стандартной антибактериальной терапии

Динамические изменения спектра возбудителей Высокая частота атипичной флоры Сопутствующие иммунодефицитные нарушения Быстрое развитие мультирезистентности флоры

С 2008 года в пульмонологическом центре Харьковской областной детской клинической больницы проводится динамическое ежеквартальное исследование спектра и чувствительности микрофлоры респираторного тракта, с определением тактики оптимальной антибактериальной терапии

Обследовано 252 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, с диагнозом пневмония, госпитализированных в пульмонологический центр Харьковской областной детской клинической больницы в 2009 – 1 квартале 2010 года*.

*В 2008 году было обследовано 164 ребенка

Исследование состояло из 3-х этапов:

Выяснение спектра высеваемых возбудителей у детей, страдающих пневмонией Выяснение чувствительности флоры, высеваемой у детей с пневмонией, к антибиотикам in vitro Изучение терапевтической эффективности и переносимости комбинированной терапии амоксиклав (в\в) + азитро-сандоз (per os) у детей с осложненной пневмонией in vivo

Методы исследования

Изучение клинико-анамнестических данных Биохимическое, иммунологическое исследование крови Рентгенографическое исследование Бактериологическое исследование мокроты, смывов из носоглотки, исследование крови методом ИФА, ПЦР

Всем детям проводилось бактериологическое исследование мокроты и исследование чувствительности к антибиотикам in vitro стандартным бактериологическим методом. Забор мокроты проводился микроаспиратором утром до кормления ребенка.

У 54,5% пациентов Streptococcus pneumoniae определялся в структуре ассоциаций с Н. influenzae (13,5%), Staphylococcus aureus (27,4%). Ассоциированное существование микроорганизмов, которое отягощалось развитием перекрестной резистентности у возбудителей, составляющих «альянс», что значительно снижало возможности антибактериальной терапии; Наличие в микробном пейзаже условно-патогенной флоры у детей с тяжелой пневмонией, которая вызывает заболевание в условиях иммунодефицита.

Динамика пейзажа респираторного тракта у детей Харьковской области с пневмонией за 2009-2010 г.г.

Чувствительность к антибиотикам Streptococcus pneumoniae у обследованных детей

Особенности чувствительности Н. influenzae к антибиотикам у обследованных детей

Чувствительность к амоксиклаву была высокой (84,0%). Н. influenzae у была наиболее чувствительной ко второму поколению цефалоспоринов (80,8%), несколько ниже определялась чувствительность к цефтриаксону и цефепиму. Высокая резистентность гемофильной палочки выявлена к цефазолину.

Отмечено достоверное снижение чувствительности кокковых возбудителей по сравнению с 2008 годом к цефуроксиму, что вероятно, обусловлено широким применением этих препаратов педиатрами в 2009 году. К азитромицину чувствительность кокковой флоры достоверно не изменилась (64% в 2009 году, против 50% в 2008 году). Отмечено некоторое снижение резистентности пневмококка к цефазолину (задержка роста 46% в 2009 году, против 50% в 2008 году).

Динамика чувствительности флоры у обследованных детей

Частота выявления атипичной флоры у обследованных детей

Осложнения пневмонии у детей*

Нозологическая структура осложненной пневмонией

Проведено исследование эффективности и безопасности комбинации АМОКСИКЛАВ (в\в) + АЗИТРО-САНДОЗ при лечении осложненной пневмонии у детей Клиническое исследование проводилось у 30 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет Дополнительные антибактериальные препараты не использовались. Продолжительность курса терапии составляла 5-7 дней. На 3-й день, 5-7 дни терапии и спустя 12-14 дней после завершения лечения был проведен осмотр детей

Комбинированная терапия рекомендована в протоколе лечения и диагностики пневмонии у детей * Значительный рост устойчивости пневмококков к цефалоспоринам I поколения Возрастание резистентности кокковой флоры к цефалоспоринам II поколения Доказана антибактериальная активность АМОКСИКЛАВА против основных возбудителей пневмонии

Почему выбрана комбинация АМОКСИКЛАВ (в\в) + АЗИТРО-САНДОЗ при лечении осложненной пневмонии у детей?

Выявлена высокая частота атипичной флоры в генезе заболевания Доказана высокая биодоступность и и антибактериальный эффект АЗИТРО-САНДОЗА против хламидии и микоплазмы Имеется возможность сокращения сроков терапии осложненной пневмонии, предупреждения развития резистентной микрофлоры

Больные с наличием внутригоспитальной пневмонии Пациенты до 5 месяцев Развитие аллергической реакции на препарат Отказ родителей от дальнейшего проведения исследования

Критерии исключения пациентов из исследования эффективности комбинации АМОКСИКЛАВ (в\в) + АЗИТРО-САНДОЗ

Основные жалобы обследованных детей

жалобы

Клинические и лабораторные показатели

Динамика симптомов пневмонии на фоне терапии

За последние годы отмечается рост заболеваемости детей пневмонией Ежегодно регистрируется изменение чувствительности микрофлоры респираторного тракта к антибиотикам В стартовой терапии необходимо учитывать особенности клинических проявлений пневмонии в зависимости от этологического фактора

Выводы

Комбинировання терапия АМОКСИКЛАВ (в\в) + АЗИТРО-САНДОЗ может быть рекомендовано в комплексной терапии пациентов с осложненной пневмонией. Доказана хорошая переносимость и безопасность применения комбинированной терапии АМОКСИКЛАВ (в\в) + АЗИТРО-САНДОЗ в условиях стаионара

Благодарю за внимание!