Презентация "Лечение инфекций МВП у детей – от рекомендаций к клинической практике" по медицине – проект, доклад

Лечение инфекций МВП у детей – от рекомендаций к клинической практике

Ковальчук Дмитрий Евгеньевич к.м.н., доцент ТГМА

Инфекции МВП у детей 18 : 1000 дет. населения

До 5% у девочек дошкольного возраста 6-10 : 1

0-1 год – 3% Дошкольник 0.5% Пубертант 0.1%

Стандарты лечения в России, 2002 г.

Михаил Эрман, гл. детский нефролог С-Пб.

Лечение инфекции мочевой системы у детей (клиническая лекция). Клиническая нефрология, №4, 2011г.

М.В. Эрман. С-Пб, 2011, клин.нефрология№4

Анализ 80 тыс. историй родов в США: среди матерей, не лечивших ИМП во время беременности в 2 раза выше риск мертворождений, детей на 40% больше с отставанием в психическом и физическом развитии. Риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у матерей не лечивших ББ в 2 раза выше, чем у здоровых.

Больная девочка – больная девушка – больная женщина – больная беременная – больной ребенок!!!

ИМВП – социальное и финансовое бремя

Из-за ИМВП в США: Происходит более 7 миллионов визитов к врачам ежегодно (2 миллиона визитов только по поводу цистита) 15% всех АБ выписывается по поводу ИМВП В Европе затраты на лечение инфекций, вызванных резистентными штаммами бактерий, оцениваются в 1,5 млрд Евро ежегодно

ИМП – одни из самых частых инфекционных заболеваний

Влияние на качество жизни

40-50% женщин сталкиваются с одним эпизодом ИМП в течение жизни 1/3 женщин страдает от рецидивирующих инфекций

Экономический аспект

У женщин выражен болевой синдром, нарушается привычный ритм жизни

EARSS: European Antimicrobial Resistance Surveillance System, 2002-2007 Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2011 www.uroweb.org

Эпидемиология хронических ИНМП у взрослых

Диагноз хронического цистита ставится при наличии ≥ 2 эпизодов обострений за 6 месяцев или ≥ 3 в течение года С проблемой хронического цистита сталкиваются около 10% всех женщин - Около 40% женщин сталкиваются как минимум с 1 эпизодом ИМП в течение жизни и 25% из них переносят рецидив инфекции в течение 6 месяцев Также с проблемой хронических ИМП часто сталкиваются женщины в постменопаузе, беременные, пациенты с сахарным диабетом и с резистентностью к антибиотикам

Sivick KE Infection and Immunity, Feb. 2010, p. 568–585 Foxman, Am J Med, 2002, 113, 3, 5S-13S

EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. 2011

UR: уретрит CY: цистит PN: пиелонефрит US: уросепсис МА: половые железы

Клинические проявления

Степень тяжести

1: Легкая, CY 2: PN, среднетяжёлая 3: PN, тяжёлая 4: US: ССВО 5: US: органная дисфункция 6: US: полиорганная недостаточность

Факторы риска

O: Нет R: Рецидивы E:Экстраурогенитальные N: Значимые нефрологические U: Урологические (решаемые/временные) C: Катетер-ассоциированные или урологические нерешаемые проблемы

Возбудитель

Вид Чувствительность: Чувствительные Сниженная чувствительность (от Ч до УР и Р) Множественная резистентность

CY-1R: E. coli (a): неосложнённый цистит [СY-1] рецидивирующий [R], вызванный чувствительным к стандартным антибиотикам штаммом Е. coli [(a)] PN-3U: K. pneumoniae (b): тяжёлый пиелонефрит [PN-3] (с высокой лихорадкой и рвотой) на фоне урологической патологии [U] (напр. обструктивная уропатия, мочекаменная болезнь), вызванный Klebsiella sp, устойчивой к ряду АБ [(b)] (Ципро-Р, Амикацин – УР, Цефикс - Ч)

Классификация ИМВП

Неосложненные ИВМП

Неосложненные ИМП у взрослых – определение и диагностика

Определение Эпизоды острого цистита или пиелонефрита - у здоровых пациентов чаще встречающиеся у женщин без структурных или функциональных нарушений мочевых путей, заболеваний почек и сопутствующих заболеваний инфекционный процесс ограничен эпителием мочевого тракта

Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2011 www.uroweb.org Foxman B. Am. J. Med. 113 (1), 5S-13S (2002)

Диагностика Анамнез заболевания (поллакиурия, дизурия, ургентность в анамнезе) Отсутствие патологии со стороны половых органов Отклонения в анализе мочи Титр бактерий ≥ 103 КОЕ/мл – микробиологическая диагностика при наличии симптомов

ПОСЕВ МОЧИ РЕКОМЕНДОВАН ТОЛЬКО В СЛУЧАЯХ: Подозрение на острый пиелонефрит Сохранение симптомов в течение 2-4 недель Нетипичная клиническая картина

Структура возбудителей ИМП у детей

Исследование АРМИД-1, 2001, Россия.

Спектр возбудителей неосложненных ИМП (цистит)

ARESC

Naber et al European Urology 2008; 54:1164-78 ARESC: Antimicrobial Resistance Survey on Cystitis n Europe and Brazil

E.Coli – убиквотный оппортунист

Кишечная палочка – широко распространенная условно-патогенная бактерия со сложной антигенной структурой, способная вызвать инфекционное поражение любой системы и органа, например цистит.

Лечение ИМП: цели лечения

Правильный выбор АБ

Высокая микробиологическая активность против актуальных возбудителей Высокие концентрации в моче Наличие пероральной лекарственной формы Возможность однократного суточного применения Возможность терапии коротким курсом Благоприятный профиль безопасности Приемлемая стоимость приобретения

Резистентность!

Garcia Garcia MI, et al. J Chemother 2007;19(3):263-70

Чувствительность основных возбудителей к АБ при ИМП

Рафальский В.В. и соавт. Лечащий врач 2008;(8):27-9

ИМП в РФ: динамика устойчивости E.coli к ципрофлоксацину

Активность против уропатогенной E. сoli. Или «как испортили реноме оригинальной формы»

n=92

Необдуманно широкое применение генериков низкого качества отразилось на судьбе некогда активного препарата

I. МНОГОЦЕНТРОВОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЦЕФИКСИМА И ЦИПРОФЛОКСАЦИНА У ПАЦИЕНТОВ С ЦИСТИТОМ (Смоленск, Калуга, Омск), 2010 г.

Клиническая и бактериологическая оценка

Рафальский ВВ и соавт. Урология 2011;2:63-7

Окончательный анализ

Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/c

Высокая резистентность во всех центрах Ампициллин, ко-тримоксазол Вариабельные значения резистентности Фторхинолоны Низкая резистентность во всех центрах Цефиксим, Фосфомицин, нитрофурантоин

ОБОБЩЕННЫЕ ДАННЫЕ ПО РЕЗИСТЕНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИМП В РФ

Концентрация цефиксима в моче (400 мг). Образ «ФК идеального» препарата

1,0 мкг/мл – МПК90 E. coli *ДАРМИС 2011

Astellas, Data on file

Преимущества Высокая степень накопления в почечной паренхиме fT>4 МПК90 Грам(-) бактерий >50% для свободной фракции препарата

Все ли антибактериальные препараты для лечения цистита одинаковы?

ЦЕФИКСИМ

ЛФ Диспергируемая таблетка

Возможно ли повысить эффективность терапии?

NВ! ЛФ «таблетка диспергируемая» внесена в перечень «лекарств первой необходимости» ВОЗ

ЛФ диспергируемая таблетка. ПОВЫШЕНИЕ АБСОРБЦИИ

Сравнение ФК ЛФ амоксициллина/клавуланата

Sourgens H, e.a.Int J Clin Pharmacol Ther 2004;42(3):165–73

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия – микробиологический диагноз Выявление определённого количества бактерий1 в неконтаминированном образце мочи при отсутствии симптомов ИМВП Женщины ≥105 КОЕ/мл в 2 последовательных анализах мочи (≥24 часа) (B-II) Воспроизводимость во 2 анализе 80%2 Мужчины ≥105 КОЕ/мл однократно (B-III) Воспроизводимость во 2 анализе 98%3 При заборе катетером ≥102 КОЕ/мл (A-II)

1Kass EH. Arch Intern Med 1957; 100:709–14; 1-2Kass EH. Ann Intern Med 1962; 56:46–53; 2Kunin CM. Ann Rev Med 1966;17:383–406; 3Gleckman R, et al. J Clin Microbiol 1979;9:596–7.

Выбор антимикробных препаратов при цистите беременных

Caron F. et al. Med et Mal Inf 39 (2009) 288-305

Препараты выбора: «Защищенные» пенициллины – амоксициллин+клавулановая кислота (флемоклав солютаб, аугментин, амоксиклав) Цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим)* Нитрофураны (фурамаг, фурадонин) Канефрон Н Монурал. * Резистентность в РФ до 20%

В условиях роста резистентности уропатогенов к а/б, цефалоспорины III поколения – препараты выбора Высокая активность против внебольничных штаммов E. coli Низкий потенциал селекции резистентных штаммов Высокие концентрации в моче и в почечной паренхиме Безопасность применения у детей и во время беременности Минимальная кратность, удобство и многообразие способов приёма

Цефорал Солютаб – надежный АБ для лечения ИМВП

Рецидивирующие ИМП

≥ 2 обострений за 6 месяцев или ≥ 3 обострений в течение года

В течение 3-4 месяцев после первого эпизода ИМП у 20-30% больных возникает рецидив 10-20% пациенток постоянно сталкиваются с хроническими ИМП

Лечения острого эпизода цистита недостаточно!!! Вероятность развития рецидива инфекции должна приниматься во внимание

Антибактериальная профилактика в руководстве EAU

«Антибактериальная профилактика для предотвращения рецидивов ИМП должна использоваться только после врачебной консультации и изменения привычного образа жизни» (GoR:A)

Антибактериальная профилактика

«Длительная или посткоитальная антибактериальная профилактика рецидивов ИМП может использоваться только в случае безуспешности профилактических мер без использования антибиотиков» (GoR: A)”

Grabe M et al. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2012 www.uroweb.org

ПОЧЕМУ ?

Антибактериальная профилактика: медицинская проблема

Полирезистентные штаммы бактерий

Отсутствие новых классов антибиотиков

Побочные эффекты от использования антибиотиков

Необходимы альтернативные стратегии

WHO 2012 www.who.int

Это вариант неантибактериальной профилактики с наивысшей степенью рекомендаций в руководстве EAU

European Guidelines 2012 Иммуноактивная профилактика – степень рекомендаций В

…Иммуноактивная профилактика: эффективность УРО-ВАКСОМА по сравнению с плацебо доказана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Таким образом, он может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с неосложненными рецидивирующими ИМП… (LE: 1 a, GR: B).

Профилактика без использования антибиотиков в руководстве EAU

Профилактика без использования антибиотиков

Пробиотики/эстрогены

Иммуноактивная профилактика

Сок клюквы

Пробиотики

Бактерии семейства лактобацилл способны размножаться в урогенитальном тракте и вытеснять патогенные микроорганизмы Существуют доказательства (LE 1b), что использование пероральных форм лактобактерий предотвращает рецидивы ИМП у женщин в постменопаузе (Beerepoot et al. 2009) Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования на большей популяции Использование препаратов, содержащих штаммы GR-1 и RC-14 лактобактерий, может быть рекомендовано для профилактики рецидивов ИМП Grade of recommendation - C

EAU Guidelines 2012

Клюква

Несмотря на отсутствие фармакологических данных и единичные и малодоказательные клинические исследования, есть основания полагать, что использование клюквы может быть полезным для профилактики рецидивов ИМП у женщин Ежедневное употребление продуктов клюквы, содержащих минимум 36 мг проантоцианидина А, может быть рекомендовано для профилактики ИМП Grade of recommendation - C

Монурель = клюква+витС

Применение пероральных иммуномодулирующих препаратов – «веление времени»

В пульмонологии – ИРС-19 (18 лизатов бактерий), Бронхомунал (8 лизатов), Рибомунил (5 лизатов) В стоматологии – Имудон (15 лизатов) Теперь – УроВаксом: 18 лизатов E.coli

Идея уменьшить рецидивирование ИМП с использованием бактериальных лизатов как иммуностимуляторов Применение перорально, интравагинально, парентерально Мета-анализ были выбраны 11 слепых контролируемых исследований 7 с использованием Уро-Ваксома 4 с использованием вагинальных форм слепых контролируемых исследований с другими бактериальными лизатами не проводилось

Meta-analysis: Naber et al 2009 IJAA 33:111-19

Уро-Ваксом (ОМ-89)

Капсулы 6 мг, содержащие лиофилизированный бактериальный лизат Escherichia Coli Лизаты 18 штаммов E.coli - наиболее частый возбудитель ИМП (>75%) Более 2000 пациентов было включено в опубликованные клинические исследования Пролечено более 1 миллиона пациентов в течение 5 лет

Wagenlehner, Naber, Expert Opin Emerging Drugs, 2005, 10,2,275-298; PSUR 2004-2009

Пероральный прием бактериального экстракта

1. Запуск в ЖКТ процесса, приводящего к стимуляции клеток иммунной системы (в зоне Пейеровых бляшек)

2. Активация Т- и В-лимфоцитов (основных защитных клеток организма)

3. Циркуляция защитных клеток по кровеносным и лимфатическим сосудам

4. Миграция Т- и В-лимфоцитов в мочевые пути

5. Продукция защитных и специфических антител в слизистой оболочке мочевого пузыря

Повышение защитных свойств организма против инфекций мочевых путей

Механизм действия Уро-Ваксома

Дендритная клетка

Уро-Ваксом – механизм действия

Приобретенный иммунитет

Уро-Ваксом: клиническая эффективность

К настоящему моменту проведено 12 клинических исследований: 5 двойных, слепых 7 открытых В них приняло участие 1259 пациентов На основании этих данных в 2009 году опубликован мета-анализ

Двойные слепые рандомизированные плацебо контролируемые исследования

Frey CH et al. Urol Int 1986;41:444-446 Tammen H. Br J Urol 1990;65 :6-9 Schulman CC et al. J Urol 1993 ; 150 :917-21 Magasi P et al. Eur Urol 1994 ;26 ;137-40 Pisani E et al. OMpharma data on file 1992 (quoted in Chiavaroli C et al. BioDrugs 2006;20 :141-9)

Уро-Ваксом снижает число рецидивов ИМП через 6 месяцев

Потребление антибиотиков (в среднем дней)

-67% pSchulman CC et al, J Urol 1993;150:917-921

Уро-Ваксом значительно снижает потребление антибиотиков

Уро-Ваксом достоверно уменьшает длительность использования АБ на 36% во время лечения и на 67% после прекращения лечения

Bauer – 2005 – обзор исследования

Bauer H.W. et al, Eur Urol 2005;47:542-548

Дизайн исследования Многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое исследование 453 женщины, ≥3 ИМП в прошлом году, отсутствие длительного АБ лечения Стандартная терапия + реиммунизация

Оценка эффективности Частота обострений в течение 12 месяцев Длительность обострений ИМП Выраженность симптомов Частота использования АБ

Распределение по частоте рецидивов ИМП на пациента

% пациентов

При приеме Уро-Ваксома около 55% пациенток избавляются от рецидивов ИМП

В течение 12-мес периода исследования в группе Уро-Ваксома 127 пациенток (55.0%) не имели рецидивов ИМП по сравнению с 93 пациентками (41.9%) в группе плацебо (p=0.001)

Уро-Ваксом снижает: количество рецидивов ИМП по сравнению с плацебо частоту бактериурии, дизурии и лейкоцитурии необходимость использования антибиотиков Уро-Ваксом обеспечивает надёжную защиту от рецидивов ИМП на срок от 3-х до 12 месяцев Уро-Ваксом хорошо переносится

Naber K.G. et al. International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 111–119.

Уро-Ваксом: хорошая переносимость

Рецидивирующие ИМП - выводы

Много пациентов сталкиваются с рецидивами ИМП Множество стратегий предложено для профилактики рецидивов ИМП Лишь немногие АБ подходят для антибактериальной профилактики из-за проблем с: - Резистентностью бактерий - Комплаенсом - Побочными эффектами Необходима разработка альтернативных стратегий

Продолжительность приёма в зависимости от показаний 1

Инструкция по медицинскому применению препарата Цефорал Солютаб ЛСР 005955/10-25.06.10 и Уро-Ваксом П №011541/01-06.10.11

Заключение:

Уро-Ваксом – уникальный пероральный иммуномодулирующий препарат Уро-Ваксом безопасен, разрешен детям с 4-х лет Уро-Ваксом обеспечивает надёжную защиту от рецидивов инфекций урогенитального тракта на срок от 3-х до 12 месяцев

Уроваксом: не оставить инфекции шанса