Презентация "Хронические тазовые боли" – проект, доклад

ХРОНИЧЕСКИЕ ТАЗОВЫЕ БОЛИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

ИНТЕРАКТИВНОЕ СЕМИНАРСКОЕ ЗАНЯТИЕ

12 семестр 6 курс (весна)

Хроническая тазовая боль

циклическая или нециклическая боль, локализующаяся в малом тазу, длительностью 6 месяцев и более

единого взгляда на вопросы диагностики и лечения тазовых болей до сих пор нет в 30–60% случаев причина их остается невыявленной

Эпидемиология

хронические боли наблюдаются у 20% населения всего мира (ВОЗ) 10% гинекологических консультаций связаны с жалобами на хронические боли в области малого таза причина 40% лапароскопий

ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ

трудно купируемая с интенсивностью, вызывающей нетрудоспособность требующая медикаментозного или хирургического лечения

дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека изменяющая психику и поведение человека нарушающая социальную адаптацию

Сопровождается: депрессией изменением роли в семье анамнезом, с целым рядом неудачных попыток лечения

Частота гинекологических заболеваний, как причины хронической тазовой боли у женщин

50% 70% 20% ?

Редкие причины хр. тазовой боли

воспалительные заболевания органов малого таза эндометриоз спаечный процесс в малом тазу психические заболевания

Причины хронической тазовой боли

расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики

нарушение тканевого дыхания

воспалительные изменения

Дистрофические изменения

в периферическом нервном аппарате, внутренних половых органах, вегетативных симпатических ганглиях

Боль → хронический стресс

Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы

Усиление возбуждения ноцицептивной системы

Снижение порога болевой чувствительности

Усиление ощущения боли

Патогенез

вазоактивный интестинальный пептид

простагландины эндорфины

Восприятие ноцицептивных раздражителей и передача сигналов

Застойные явления

Тромбоз вен

Гипертонус сосудов

Вазодилатация сосудов

Варикозное расширение вен Гиперкоагуляция

Чувствительность миометрия к простагландинам, при нормальном менструальном цикле

Не изменена Повышена Понижена

В условиях дефицита прогестерона чувствительность миометрия к простагландинам возрастает

спазм, боль и другие признаки локальной гиперпростагландинемии при гестагенной недостаточности, отмечаются даже при условии нормального содержания простагландинов

Сексуальные расстройства

48% 6,5%

Гинекологические болезни Ациклическая боль: спаечный процесс эндометриоз сальпингоофорит (подострый, хронический) хроническое нарушение кровообращения в венах таза объемные образования яичников пролапс промежности

Непостоянная боль альгодисменорея (первичная, вторичная) эндометриоз атрезия девственной плевы поперечная перегородка влагалища стеноз канала шейки матки пороки развития матки синдром Ашермана миома матки хр. нарушение кровообращения в венах таза

Гинекологические болезни Атипичная циклическая боль: эндометриоз функциональные кисты яичников синдром оставшегося яичника

Заболевания мочевыводящих путей: хронический цистит или уретрит уретральный синдром язва мочевого пузыря дивертикул или полип уретры рак мочевого пузыря обструкция мочеточников тазовая дистопия почки

Причины хр. тазовой боли

Заболевания желудочно-кишечного тракта: синдром раздраженной кишки неспецифический язвенный колит болезнь Крона рак толстой кишки инфекции дивертикулит грыжа хроническое нарушение мезентериального кровообращения хронический аппендицит

Нервные болезни: туннельные нейропатии травматическая неврома

Заболевания опорно-двигательного аппарата пороки развития сколиоз, поясничный кифоз спондилолиз, спондилолистез травмы воспалительные заболевания опухоли остеопороз остеохондроз и остеоартроз позвоночника кокцигодиния

Миофасциальная боль

Другие заболевания: порфирии абдоминальная форма ассоциированной мигрени системная красная волчанка лимфома нейрофиброматоз

Симптомы, сопутствующие хронической тазовой боли

со стороны половых органов выделения альгоменорея диспареуния бесплодие

со стороны желудочно-кишечного тракта констипация диарея вздутие живота неизмененная кровь в кале боль во время дефекации

со стороны опорно-двигательного аппарата травма в анамнезе усиление боли при физической нагрузке и изменении положения тела

со стороны мочевых путей учащенное, болезненное мочеиспускание императивные позывы на мочеиспускание никтурия недержание мочи гематурия

Поиск источника боли

Анамнез: перенесенные заболевания и операции прием лекарственных средств проводимое ранее лечение по поводу боли внизу живота Тщательное физикальное исследование

Запрашивают протоколы операций и результаты гистологических исследований

Психические факторы социально-бытовые условия жестокое обращение в семье употребление наркотиков госпитализация в психиатрические клиники суицидальные попытки

факторы, меняющие восприятие боли причина сильной и длительной боли тревожность и депрессия консультация психиатра

Гинекологические заболевания при синдроме хронической тазовой боли

Эндометриоз

МКБ-10 N80 Эндометриоз N80.0 Эндометриоз матки N80.1 Эндометриоз яичников N80.2 Эндометриоз маточной трубы N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища N80.5 Эндометриоз кишечника N80.6 Эндометриоз кожного рубца N80.8 Другой эндометриоз N80.9 Эндометриоз неуточнённый

степень развития болезни мало коррелирует с симптомами жалобы на тазовую боль у 30-50% больных

Болевой синдром зависит от: формы аденомиоза (узловая) глубины инвазии в миометрий вовлечения в процесс брюшины вовлечения в процесс крестцово-маточных связок

Ведущий синдром - ДИСМЕНОРЕЯ

Сочетание эндометриоза и миомы матки

10-20% 60-80% 1-2%

выраженный болевой синдром гиперполименорея вторичная анемия

Ретроцервикальный эндометриоз

Первичный Вторичный (диатермокоагуляция - органическое поражение нервных сплетений)

диспареуния дизурические явления вздутие живота запор иррадиация боли в поясницу копчик задний проход

Выраженный болевой синдром

«Малые» формы эндометриоза (маточно-прямокишечного углубления, связочного аппарата)

бесплодие выраженный болевой синдром в небольших очагах образуется больше простагландинов E и F2α, чем в крупных менструальная функция – нормальная содержания гонадотропинов и половых стероидов в крови - норма

Экстрагенитальный эндометриоз

циклический характер болей опухоли вне половых органов циклические кровяные выделения

Сигмовидная и прямая кишка циклические боли в области живота и поясницы циклические кровотечения из прямой кишки запоры

Эндометриоз мочевого пузыря циклические боли дизурия гематурия

Лечение эндометриоза

консервативные методы лечения: гормональная, противовоспалительная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия хирургические методы лечения лапароскопия

Спаечный процесс в малом тазу

ациклическая боль внизу живота усиливается во время полового акта и при движениях

Возможна кишечная непроходимость При бимануальном исследовании отмечаются ограничение подвижности матки и ее придатков

Разделение спаек не всегда эффективно!

Если исключены внутренние болезни и психические расстройства, показана диагностическая лапароскопия

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза

боли, локализованы в нижних отделах живота и могут иррадиировать в поясничный или крестцовый отделы позвоночника. боли периодические сохраняются после исчезновения признаков воспалительной реакции усиливаются при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, физических и эмоциональных перегрузках

Изменения нервно-психического состояния нарушения сна раздражительность снижение трудоспособности быстрая утомляемость

Нарушения сексуальной функции (50–70%) аноргазмия вагинизм диспареуния

ВЗОМТ. Минимальные критерии

Болезненность при пальпации в нижних отделах живота Болезненность в области придатков матки Болезненность тракции шейки матки

Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections, 2008 Edition (Updated, Jan 2010). Ottawa, ON: Public Health Agency of Canada

ВЗОМТ. Дополнительные критерии

Острый процесс: Повышение температуры более 38,3 Лейкоциты >10×109/л, повышение СОЭ и С-РБ Выделения из половых путей (обильные с неприятным запахом, зуд жжение) Лабораторное подтверждение ИППП

1

ВЗОМТ. Определяющие критерии

Эндоскопические признаки ВЗОМТ – «золотой стандарт» УЗИ (трансвагинальное исследование) Гистологическое подтверждение эндометрита (Не менее 1 плазматической клетки в п/зр при ×120, не менее 5 нейтрофилов в п/зр при ×400)

Хронический эндометрит

Нецикличные маточные кровотечения Тянущие боли внизу живота – (при сочетании с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазу) Дисменорея и диспареуния Серозные и серозно-гноевидные бели Бесплодие Неудачные попытки ЭКО

Ультразвуковое сканирование

На 7–8 сут менструального цикла Участки повышенной и пониженной эхогенности срединной структуры (М-эхо) тела матки; Гиперэхогенные структуры в базальном слое эндометрия Неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу, наличие жидкого содержимого через 3–5 дней после окончания менструации Асимметрия толщины стенок эндометрия, истончение М-эхо

Критерии морфологической диагностики Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов и расположенные чаще вокруг желёз и кровеносных сосудов Наличие плазматических клеток в строме нейтрофилов в эпителии эндометрия, B-лимфоцитов в функциональном слое Очаговый фиброз стромы Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия

Лечение антибиотиками

Лечение антибиотиками хр. ВЗОМТ усугубляет течение заболевания из - за иммунносупрессивного действия, грубого нарушения влагалищного и кишечного биотопов, цитостатического эффекта, усугубляющего аутоиммунные нарушения

Иммуннотерапия + а/б

Пирогенал (в свечах) Гоновакцина Продигиозан Плазмотерапия Лучше в стационаре, (можно в дневном)! 3 вида реакций: общая, местная, очаговая Бактериоскопия, бактериология – по результатам антибиотикотерапия

Лечение ВЗОМТ Физиотерапия

При длительности заболевания до 2-х лет и ненарушенной функции яичников: микроволны сантиметрового диапазона магнитотерапия Длительность заболевания более 2-х лет: ультразвук в импульсном режиме электрофорез цинка

Лечение ВЗОМТ

Природные физические факторы сероводородные, радоновые, йодобромные ванны Преформированные физические факторы ультразвук, магнитное поле, лазерное излучение электро- и фонофорез

Атрезия (occlusus) hymen

встречается у 0,02–0,04% девочек

гематокольпос гематометра гематосальпингс

Цикличность болей

Дифференциальная диагностика

Опухоли малого таза Дистопия почки

Первичная дисменорея

нарушение синтеза и обмена эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов) снижение проницаемости клеточных мембран и сосудистых стенок матки генетически закрепленное снижение порога чувствительности к боли

боли появляются через 1–2 года после менархе носят схваткообразный характер начинаются за несколько часов до менструации сопровождаются головными болями, многократной рвотой

Лечение

ингибиторы простагландинового синтеза (НПВПС): индометацин, бруфен, метиндол и др. назначаются за 2–3 дня до ожидаемой менструации (ректальные свечи)

Иглорефлексотерапия КОКи Прогестины, во вторую фазу менструального цикла

Хроническое нарушение кровообращения в венах таза

Сочетание беременности и варикозного расширения вен – 30% После родов обратное развитие Остаточный варикоз вен малого таза вне беременности - 2–10%

Дополнительные предрасполагающие факторы

ретрофлексия матки эндометриоз опухоли матки и яичников нарушения гормонального фона

В постменопаузальном периоде синдром венозного полнокровия малого таза уменьшается

Диагностика

У половины пациенток варикозное расширение вен промежности, ягодичной области и задненаружной поверхности бедра Полнокровие венозного сплетения мочевого пузыря (дизурические расстройства)

Инструментальная диагностика:

УЗИ, допплеровское сканирование Ангиография Компьютерная томография (исключение других заболеваний органов малого таза)

Варикозная болезнь вен малого таза

Консультация флеболога

Ликвидация запоров Нормализация условий труда и отдыха: исключение значительных физических нагрузок, длительного пребывания в вертикальном положении 3. Ношение компрессионного белья Флебопротекторы, курсовой прием НВПС при выраженном болевом синдроме

хирургическое лечение

Показания: сохранение болевого синдрома лапароскопическая резекции гонадных вен (ликвидация патологического рефлюкса крови) эндовазальная эмболизация яичниковых вен

Хроническая тазовая боль Нервные болезни

Туннельные нейропатии: лапароскопические операции лапаротомия по Пфанненштилю травма

Клиника:

Боли жгучие, тупые в зоне иннервации ущемленного нерва Боли усиливаются при сгибании туловища, бедра Локализация боли: медиальнее и ниже верхней передней подвздошной ости

Блокада нерва раствором анестетиков При неэффективности показано хирургическое лечение (разрушение нерва)

Препараты ботулотоксина

боль отраженная возникает в коже и мышцах, иннервируемых из одного сегмента спинного мозга исчезает, при введении в триггерную точку местного анестетика

Тазовый ганглионеврит Этиология

Перенесенный воспалительный процесс - тропизм экзотоксинов к нервной ткани: герпетическая инфекция штаммы стафилококков

Травматические нейропатии

Повреждение nn. ilio-inguinalis при латеральной аппендэктоми или широком, низком поперечном разрезе при операциях на органах малого таза

Пояснично-крестцовый радикулит

Грыжа межвертебральных дисков соскальзывание позвонка (spondylolisthesis) выраженный поясничный лордоз

Провоцирующие факторы: поднятие тяжести неловкое движение падение

Боль усиливается при перемене положения тела, движении, чиханье

Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника напряжение длинных мышц спины болезненность при пальпации паравертебральных точек

Невралгии копчикового сплетения (кокцигодиния)

следствие перенесенных нейротропных инфекций (герпес и др.) Дифференциальная диагностика: проктит парапроктит перелом копчика

Боль возникает и резко возобновляется под влиянием механических раздражителей: при ходьбе быстром вставании дефекации и пр.

Боль тупая, изнуряющая, с иррадиацией в прямую кишку, ягодицы, реже поясницу, промежность, бедра и нижнюю часть живота При влагалищном исследовании давление на копчик вызывает усиление боли

Невралгии копчикового сплетения (кокцигодиния). Лечение.

Эндосакральные блокады Физиотерапевтические процедуры: ультразвук ультрафиолет электрические токи грязевые ванны массаж и прочее. 3. Хирургическое лечение

Спасибо за внимание!