Слайд 1Нормальная анатомия грудной полости при лучевых исследованиях
Слайд 2Изображение на р-грамах является негативным Оттенок серого цвета определяется атомной массой элементов составляющих данную анатомическую структуру. Рентгеновский снимок является плоскостным изображением трехмерного анатомического объекта
Слайд 3На р-граммах в прямой проекции выделяют: легочные поля, срединную тень анатомические элементы грудной стенки, ткани поддиафрагмального просрантсва
Грудная стенка
Слайд 4Рентгенограмма в боковой проекции легочное поле ограничено грудной стенкой, диафрагмой и органами поддиафрагмального пространства на фоне легочной ткани видны затенения - сердце, крупные сосуды, позвоночник и ребра
Слайд 5Костные структуры Задние отрезки прикрепляются к поперечным отросткам грудных позвонков располагаются выше передних имеют меньший диаметр выпуклостью обращены вверх отличаются высокой интенсивностью Передние отрезки соединяются с грудиной посредствам хрящей исчезают на фоне легочных полей на уровне срединно-ключичной линии
Слайд 6Грудные позвонки отчетливо видны на снимках в боковой проекции на снимках в прямой проекции, выполненных при напряжении менее 100кВ видны только первые четыре позвонка.
Лопатки в прямой проекции видны на фоне мягких тканей грудной стенки кнаружи от легочных полей
Слайд 7КТ позволяет детально оценить мягкие ткани грудной клетки выявить хрящевые структуры кровеносные сосуды лимфатические узлы
Слайд 8Плевра серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность легкого, средостение, диафрагму
Плевра разделяется на висцеральную (легочную) париетальную Поверхности плевры: реберную диафрагмальную Медиастинальную Кзади и книзу от корня каждого легкого плевра спускается вниз в виде двойной складки, называемой легочной связкой
Слайд 9Синус(заворот) - место перехода одной части плевры в другую Различают синусы: реберно-диафрагмальные реберно-медиастинальные диафрагмально-медиастинальные
Слайд 10Междолевые листки плевры иногда видны на обзорной рентгенограмме при отсутствии патологических изменений В прямой проекции - плевра в виде тонкой горизонтальной линии на уровне переднего отрезка IV ребра В боковой проекции - тонкая линейная тень от границы передней и средней трети диафрагмы через корень легкого к позвоночнику (Th4)
Слайд 11Пространственное расположение основных междолевых щелей (Koch W.,Wieck W.,1930)
Слайд 12При КТ в норме висцеральный и париетальный листки плевры не различимы Междолевая плевра при толщине среза 8-10мм не видна, косвенно о ее расположении можно судить по топографии внутрилегочных сосудов (бессосудистая зона) В норме мелкие сосуды, не достигают поверхности плевры 1-1,5см При толщине томографического слоя до 1-2мм междолевая плевра видна на всем протяжении в виде тонкой ровной полоски толщиной менее 1мм
Слайд 13ЛЕГКИЕ Основная функция легких – газообмен На рентгеновских снимках в прямой проекции легкие изображаются в виде двух обширных участков просветления, отграниченных средостением, грудной клеткой и диафрагмой На фоне легких можно различить корни легких и легочный рисунок Тени корней легких образованы крупными долевыми легочными артериями и венами, а также стенками долевых и сегментарных бронхов.
Слайд 14Деление легочных полей на горизонтальные пояса и вертикальные зоны
Слайд 15Легочный рисунок образован артериями и в меньшей степени, венозными сосудами Бронхи, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и легочный интерстиций не принимают участия в формировании нормального легочного рисунка Изображение сосудов исчезает на расстоянии 1-1,5см от висцеральной плевры
Слайд 16В вертикальном положении объем кровотока в верхних отделах легких меньше, чем в нижних (отношение верхушек к основанию- 1:3, а в горизонтальном – 3:1).
Слайд 17Легкое состоит из последовательно уменьшающихся анатомических единиц, имеющих сходное строение. От самых крупных к более мелким: доля, сегмент, вторичная долька, ацинус На каждом уровне анатомическая единица организована вокруг своеобразного корня – бронха и артерии, расположенных в центре, и окружена висцеральной плеврой или соединительнотканной перегородкой.
Слайд 18Вторичная легочная долька Форма неправильная, полигональную Размер 11-17мм Корень дольки - бронхиола, артерия, лимфатические сосуды В междольковой перегородке заложены лимфатические сосуды и вены. Легочная долька состоит из ацинусов, количество которых не превышает 10.
Слайд 19Ацинус – часть легочной паренхимы, расположенная дистальнее терминальной бронхиолы Содержит респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешки и альвеолы Средние размеры ацинусов 6-7мм.
Слайд 20Плотность от –700 до –900 HU (увеличение к нижним и медиальным отделам) Изменение плотности зависит от : растяжения и объема альвеол объема циркулирующей крови
Слайд 21Легочный интерстиций
Центральный – соединительнотканные волокна, окружающие сосуды и бронхи Периферический – непосредственное продолжение волокон висцеральной плевры, образуют междольковые перегородки Септальный – образует перегородки между ацинусами внутри вторичных легочных долек. Эти три части формируют своеобразный скелет легкого, который поддерживает легкое от корней до плевральных листков
Слайд 22Схема легочного интерстиция
Слайд 23Вторичная легочная долька
Слайд 24Долевое и сегментарное строение легких (Лондонская классификация 1949г)
Правое легкое верхняя доля 1-верхушечный 2-задний 3-передний средняя доля 4-латеральный 5-медиальный нижняя доля 6-верхушечный 7-медиальный базальный 8-передний базальный 9-латеральный базальный 10-задний базальный
Левое легкое верхняя доля 1+2 –верхушечно-задний, 3-передний 4-верхний язычковый 5-нижний язычковый нижняя доля 6-верхушечный 8-передний базальный 9-латеральный базальный 10-задний базальный
Слайд 25Топография долей легких
Слайд 26Топография сегментов верхних долей
Слайд 27Топография сегментов средней доли
Слайд 28Топография сегментов нижних долей
Слайд 29Трахея и крупные бронхи
От гортани до Th5 Диаметр от 14 до 22 мм Толщина стенок трахеи в норме не превышает 1,5мм Передняя и боковые стенки - хрящевые кольца Задняя часть - мембранозная
Слайд 31Бронхи
Правый главный Верхнедолевой (1,2,3) Промежуточный Среднедолевой (4,5) Нижнедолевой (6,7,8,9,10) Левый главный - Верхнедолевой (1+2,3,4,5) - Нижнедолевой (6,8,9,10)
Слайд 32Бронхи при рентгенологическом исследовании можно изучать по данным рентгенографии линейной томографии КТ бронхографии
Слайд 36КТ позволяет оценить: Состояние бронхов диаметром свыше 1мм без их искусственного контрастрования Перибронхиальные изменения у больных с бронхостенозом и бронхоэктазами Точность КТ в распознавании патологических изменений бронхов равна точности бронхографии Не возможно оценить состояние слизистой бронхиального дерева,
Слайд 39Изменения легочного рисунка при КТ
Симптом «трамвайных рельсов»
Зона пневмосклероза с мешотчатыми бронхоэктазами после перенесенной пневмонии
Слайд 40Сосуды
Ветви легочной артерии и бронхи расположены параллельно и имеют одинаковый диаметр Легочные вены расположены в соединительнотканных перегородках между дольками и сегментами Сосуды изображаются в продольном, косом и поперечном сечениях Их калибр уменьшается к периферии Минимальные по величине сосуды видны на расстоянии 1,5 см от плевры Изображаются в виде очагов соответствующего диаметра или Y- образных структур, разветвлением обращенных к плевре
Слайд 44Корни легких Анатомически корнем обозначают все структуры в области ворот легкого, находящиеся между средостением и легочной тканью и покрытые медиастинальной плеврой. Эти структуры расположены внелегочно и могут быть исследованы без вскрытия плевральной полости. При рентгенологическом исследовании внелегочные элементы корня не видны на фоне общей тени средостения. Поэтому рентгенологическое понятие «корень легкого» не соответствует анатомическому.
Слайд 45На рентгенограммах тень корней легких в норме образуют долевые и сегментарные ветви легочной артерии, долевые и сегментарные бронхи и наиболее крупные вены В теневой картине корня различают три отдела: Головку - соответствует дуге ЛА, Тело - соответствует вертикально направленному стволу ЛА, Хвост образован проксимальными отрезками конечных расветвлений ЛА
Слайд 46Тень корня правого легкого на рентгенограмме в прямой проекции формирует нижняя ветвь правой легочной артерии она располагается параллельно контуру средостения, на расстоянии 1-1,5см от него. Диаметр правой легочной артерии в норме не превышает 15-18мм
Слайд 47Тень корня левого легкого на рентгенограмме в прямой проекции расположена выше правого (на одно межреберье) Наибольший размер и интенсивность ЛА имеет в верхней части, где она перебрасывается над главным бронхом Диаметр ЛА слева в норме 23- 25мм
Слайд 48Корень, составные части которого (легочная артерия и ее разветвления, промежуточный бронх) хорошо видны на рентгенограмме, называют структурным
Слайд 49Лимфатическая система легких В норме лимфатические сосуды и лимфатические узлы при рентгенологическом исследовании не видны. Они участвуют лишь в формировании фона легочного поля В легком различают две лимфатические сети – поверхностную и глубокую
Слайд 50Поверхностная сеть располагается в висцеральной плевре, окутывающей легкое и в наиболее приферических субплеральных отделах его долей
Слайд 51Глубокая лимфатическая сеть - в толще легочных долек, окутывает внутридольковые бронхи и кровеносные сосуды, в стенках бронхов и в междольковых перехгородках При выходе из долек лимфатические сосуды направляются к корню анастомозируя между собой
Слайд 52Лимфатические узлы Схема лимфатических узлов средостения (Сукенников В.А., 1920)
Слайд 53Схема оттока лимфы из легких
Слайд 54Лимфатические узлы
Переднее средостение стернальные, преваскулярные, перикардиальные Центральное средостение парные верхние и нижние паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные, бифуркационные, аортопульмональные, узлы легочной связки Заднее средостение парааортальные, параэзофагеальные, интер-костальные
Слайд 56анатомическое пространство в грудной полости, расположенное между листками медиастинальной плевры На снимках в прямой проекции оно участвует в формировании срединной тени
Средостение
Слайд 57Контуры срединной тени образуют крупные сосуды средостения и камеры сердца В норме эти контуры четкие, несколько выпуклые, что дало основание определить их как совокупность нескольких дуг.
Слайд 58Преваскулярное пространство (жировая клетчатка, вилочковая железа, л/у) Сосудистое пространство (перикард, сердце, крупные сосуды) Ретроваскулярное пространство (трахея, пищевод, нисходящая часть грудной аорты, л/у)
Слайд 59Сердце ЛЖ ПЖ ПП ЛП АО ЛА ВПВ НПВ ЛВ
Слайд 60Схема, первое косое положение (правым плечом к экрану на 45º):
Схема проекции сердца в левом боковом положении
Слайд 61Анатомически средостение принято разделять на верхнее и нижнее, границей между ними является прикрепление перикарда к крупным сосудам. При Р- исследовании выделяют: три вертикально расположенных отдела: передний, средний (центральный) и задний три этажа: верхний (Th5) средний (Th8) и нижний.
Слайд 62Переднее средостение - пространтсво расположенное между передней грудной стенкой с одной стороны, крупным сосудами средостения и перикардом – с другой стороны
Слайд 63Среднее или центральное средостение - сосудистое пространство с крупными артериальными и венозными сосудами, перикард и его содержимое, лимфатические узлы
Слайд 64Заднее средостение – в нем расположены трахея, пищевод, нисходящая часть грудной аорты, лимфатические узлы и жировая клетчатка.
Слайд 65Диафрагма и поддиафрагмальное пространство Диафрагма сзади берет начало от поясничных позвонков в виде двух ножек, отходящих от связки между позвоночником и нижними ребрами. Сзади и латерально диафрагма прикрепляется к ребрам, спереди – к грудине. Мышечные волокна диафрагмы идут вверх в виде ровной дуги по направлению к центральной сухожильной части, которая имеет отверстия для пищевода, аорты и нижней полой вены. На рентгеновских снимках без искусственного контрастирования диафрагма не видна.
Слайд 66Строение диафрагмы
1- Треугольник Ларея или Морганьи 9- Пояснично-реберный треугольник Бохдалека
Слайд 67Под правой половиной – печень Под левой половиной – селезенка, газовый пузырь желудка, левая доля печени Ножки диафрагмы – дугообразные структуры перед поясничными позвонками
Слайд 68Рентгенологически диафрагма имеет форму двух дуг, направленных выпуклостью кверху При ортопозиции правый купол расположен на уровне передних отрезков V-VI ребра, левый – на уровне VI-VII ребра
Слайд 69Хорошо функционирующая диафрагма совершает при дыхании движения большой амплитуды при этом заметно меняется: степень воздушности легких, расположение бронхиальной системы в пространстве, архитектоника сосудов и др. элементов легкого
Слайд 70Контур диафрагмы в норме гладкий, непрерывный При патологический состояниях он может деформироваться и смещаться: вверх при уменьшении объема легкого (цирроз, ателектаз), вниз до VIII – при развитии эмфиземы
Слайд 71Реберно-диафрагмальные синусы в норме на ретгенограммах имеет вид острых углов, расположенных на различных уровнях: наиболее глубокие задние, затем следуют латеральные, выше всех - передние
Слайд 72На КТ отчетливо видны только ножки диафрагмы, окруженные жировой клетчаткой. Они изображаются в виде двух дугообразных линейных структур перед поясничными позвонками.
Слайд 73Добавочные доли Доля непарной вены образуется за счет медиального отдела правой верхней доли Околосердечная доля – за счет медиального отдела нижней доли обычно справа Язычковая доля – за счет нижне-переднего отдела верхней левой доли, когда на уровне IV ребра имеет добавочная междолевая щель Задняя доля – встречается с обеих сторон при наличии добавочной междолевой щели, отделяющей верхушку нижней доли от основания
Слайд 74Доля непарной вены
Слайд 75БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Слайд 77Бронхи и легочные сосуды В легочной паренхиме бронхи и артерии расположены в непосредственной близости друг от друга и распространяются от корня к периферии параллельно Бронхи и сосуды окружены плотными фиброзными волокнами, образующий единый для обеих структур футляр. В нем расположены лимфатически сосуды и внутрилегочные лимфатические узлы, нормальные размеры которых колеблются от 1-2мм на периферии до 5-10мм в области корня.
Слайд 78КТ в норме: диаметр прилежащих артерии и бронха одинаков или легочная артерия несколько больше стенки бронхов в норме ровные и тонкие граница между стенками сосуда и бронха с одной стороны и легочной тканью с другой всегда явная и четкая
Слайд 79Артерии и бронхи делятся дихотомически, при этом их диаметр постепенно уменьшается от корня к периферии. Минимальная толщина стенок видимых при высокоразрешающей КТ составляет 300микрон, это соответствует бронхам диаметр которых равен 1-2мм, и расположены они на расстоянии не менее 2см от поверхности висцеральной плевры.
Слайд 80Корень легочной дольки состоит из легочной артерии, бронхиолы и окружающей их соединительной ткани. Изображение анатомических структур корня дольки определяется их диаметром: дольковая артерия и бронхиола на этом уровне имеют внешний диаметр около 1мм. Артерии такого колибра можно без труда выявить при высокоразрешающей КТ. Внутридольковые артерии располагаются на расстоянии не менее 3-5мм от поверхности висцеральной плевры. Они имеют вид точек, линий или тонких Y- образных или V-образных структур. Аналогичное изображение, но на несколько большем расстоянии от плевры, имеют венозные сосуды.
Слайд 81В норме дольковые и внутридольковые бронхи не видны Их изображение может быть получено только в случае заполнения просвета бронха патологическим содержимым, утолщения стенок бронхов или значительного расширения просвета дыхательных путей
Слайд 82Паренхима дольки и плотность легочной ткани Большая часть паренхимы легкого, состоящая из альвеол, легочного интерстиция, мельчайших сосудов и бронхов представляет собой при КТ исследовании однородную структуру «серого цвета». На этом фоне удается различить множественные сосуды и стенки более крупных бронхов. Плотность легочной ткани при КТ исследовании на высоте вдоха у здоровых лиц колеблется в широких пределах от -700НU до –900HU.
Слайд 84Правый главный бронх прямой короткий и широкий. Левый главный бронх значительно более длинный и узкий. Величина бифуркации, образованная двумя главными бронхами (в среднем 70), может существенно различаться в зависимости от конституции больного и глубины вдоха.
Слайд 85На рентгенограммах в продольном сечении сосуды имеют вид линейных теней, колибр которых по направлению к плащевой зоне уменьшается В поперечном сечении сосуды представляют собой округлые или овальные образования с четкими ровными контурами Диаметр сосудов соответствует величине бронхов в конкретной части легкого
Слайд 86Артерии распространяются от корня к периферическим отделам легкого преимущественно в краниальном и каудальном направлении Ветви легочной артерии и бронхи располагаются параллельно друг другу и имеют одинаковый диаметр, вместе они видны только в области корня В толще легочной ткани и в кортикальных отделах легочный рисунок формируется только сосудами.
Слайд 87Легочные вены расположены более горизонтально, почти параллельно диафрагме Они располагаются в соединительнотканных перегородках между дольками и сегментами, вне связи с бронхиальным деревом Тени легочных вен значительно менее интенсивные, чем тени артерий. Поэтому на снимках видны только крупные сегментарные и долевые вены В области корня легкого тени артерий и вен пересекают друг друга, образуя сложный сосудистый рисунок.
Слайд 88Схема прямой томограммы корней
Слайд 89Схема боковой томограммы правого легкого
Слайд 90Схема боковой томограммы левого корня
Слайд 91В переднем средостении расположены вилочковая железа, восходящая часть аорты, общий ствол легочной артерии, сердце, лимфатические узлы В среднем (центральном) средостении находятся трахея и крупные бронхи, дуга аорты, правая и левая легочные артерии, легочные связки и лимфатические узлы В заднем средостении расположены пищевод, нисходящая часть аорты, нервы и лимфатические узлы
Слайд 92Вторичная легочная долька и ацинус
Ацинус – часть легочной паренхимы, окружающая респира-торную бронхиолу Размеры 6-10 мм Количество в дольке -не больше 10 Диаметр внутри-ацинарных сосудов – 0,5 мм
Слайд 94Схематичное расположение альвеолярных стенок и окружающих капиляров
1-капиляры 2-альвеолярные поры (осуществляющие коллатеральтную вентиляцию) 3-альвеолы
Слайд 96Наименьшая часть легкого, отграниченная соединитель-нотканной перегородкой Размеры - 1 – 2,5 см Междольковые перегородки – 0,1 см, видны в периферических отделах Корень дольки включает внутридольковую артерию, бронхиолу, лимфатическе сосуды Паренхима дольки – это ацинусы, разделенные септальным интерстицием
1,0 0,7 0,3