Презентация "Неотложные состояния в терапии" по медицине – проект, доклад

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ д.м.н. Василькова Татьяна Николаевна

Неотложное состояние

острое состояние с патофизиологическими изменениями, которые угрожают жизни больного и требуют экстренных лечебных мероприятий или при которых необходимо в кратчайшие сроки облегчить состояние больного. Особенность: * необходимость точной диагностики в минимально короткие временные сроки, исходя из предполагаемого диагноза, определение лечебной тактики.

Анафилактический шок

это состояние, обусловленное иммуноопосредованной декомпенсацией кровообращения с тканевой гипоксией на фоне нарушения микроциркуляции, которое развивается в сенсибилизированном организме после повторного поступления в него аллергена. Летальность от анафилактического шока достигает 25%.

Этиология:

Лекарственные аллергены: (антибиотики-пенициллин, стрептомицин, тетрациклин; сульфаниламиды; препараты пиразолонового ряда; витамины группы В; новокаин; папаверин; белковые препараты; иммунные препараты-сыворотки, вакцины) Мышечные релаксанты, Rg-контрастные-вещества, препараты йода, декстраны, компоненты ядов пчел, ос, змей, являясь гистаминолибераторами, вызывают псевдоаллергию, крайним проявлением которой являются анафилактоидные реакции, которые не имеют клинических различий с анафилактическим шоком. Пыльцевые аллергены Пищевые аллергены

Клиника:

Различная степень артериальной гипотензии и оглушенность, в тяжелых случаях – коллапс с потерей сознания Резкое нарушение дыхания (асфиксия) вследствие отека гортани или тяжелого бронхоспазма Боли в животе, крапивница, кожный зуд

Объективно:

гиперемия кожи или бледность и цианоз, различные экзантемы отек век, губ или лица обильная потливость частый нитевидный пульс, тахикардия, аритмия глухость тонов сердца, резкое снижение АД (диастолическое не определяется) одышка, затрудненное, частое дыхание, пена изо рта в легких - крупнопузырчатые влажные хрипы или участки "немого" легкого при бронхоспазме, в последующем развивается картина отека легких сознание нарушается вплоть до комы, клонические судороги, зрачки не реагируют на свет.

Обязательные противошоковые мероприятия

Прекратить введение лекарства, вызвавшего шок. Препараты вводятся в/м, чтобы не тратить время на поиски вен. Если шок возник при в/в введении лекарства, то иглу оставляют в вене для введения лекарств. Уложить больного, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть. При введении аллергена в конечность- накладывают жгут выше места инъекции на 25 мин. При пероральном приеме- промывают желудок,если позволяет состояние больного. При закапывании аллергена в нос или в глаза – закапывают 0,1% раствор адреналина и 1% гидрокортизон. Адреналин 0,1% по 0,1мл п/к в 3 точки вокруг инъекции К месту инъекции приложить лед на 10-15 мин. В конечность, свободную от жгута -0,5 мл адреналина в/в. Если АД не повышается, то через 10-15 минут адреналин вводят повторно-0,5 мл (всего не более 2 мл). Преднизолон (1-2 мг/кг) или 125-250 мг гидрокортизона; детям-25-125 мг, или дексаметазон 8-16 мг; детям-4-8 мг в/м или в/в. Супрастин 2-4 мл в/м или димедрол 1%-5 мл. При бронхоспазме и удушье - 2,4%-10мл эуфиллина в/в. При сердечной недостаточности – коргликон 0,06% -1мл и(или) лазикс 40-60 мг в/в (струйно).

Интенсивная терапия

При отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях специализированного отделения. Производят венесекцию, если до этого лекарства вводились в/м и п/к. При резком снижении сосудистого тонуса – норадреналин 0,2%-0,5 мл или мезатон 1% -1-2 мл п/к. При асфиктическом варианте – бронхолитики (эуфиллин 2,4%-10 мл в/в стр.) Преднизолон 1-5 мг/кг. Супрастин по 5-6 мл. Дозы диуретиков и (или) сердечных гликозидов зависят от состояния больного. Лекарства вводят с коллоидами (реополиглюкин,альбумин), кристаллоидами (изотонический раствор хлорида натрия, 5% глюкоза) в объеме 1-4 мл/кг/мин.(за первые 10 минут), натрия бикарбонат 4% - 200 мл. Отсасывают слизь и освобождают дыхательные пути разгибанием головы назад. Увлажненный кислород с пеногасителями через носовой катетер. При отсутствии эффекта все препараты вводят повторно через каждые 10-15 минут.

Реанимация

Искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, интубация бронхов или трахеостомия при отеке гортани, при острой асфиксии -ИВЛ. При судорогах – седуксен 0,5% - 2-4 мл. Реанимационные мероприятия проводятся специализированной бригадой. После купирования острой симптоматики следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов, дегидратационных, дезинтоксикационных препаратов в течение 10-14 дней.

Астматический статус

- Тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы, ХОБЛ, характеризующийся выраженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, с формированием резистентности больного к проводимой терапии

Воспалительные заболевания бронхов Избыток седативных и снотворных средств Резкое прекращение приема ГКС (синдром отмены) Лекарственные препараты, вызывающие аллергическую реакцию со стороны дыхательных путей: салицилаты, антибиотики, витамины, вакцины, сыворотки Избыточный прием симпатомиметиков (бета-агонистов – беродуал, симбикорт, форадил, кленил), которые вызывают «эффект запирания легких»

Клиническая картина:

Относительной компенсации -частые, длительно некупируемые приступы удушья -приступообразный сухой кашель с трудноотделяемой мокротой -положение ортопноэ; тахипноэ -сухие свистящие дистанционные хрипы -цианоз и бледность слизистых -коробочный оттенок перкуторного звука -аускультативно – мозаичное дыхание -тахикардия, аритмии, боли в области сердца, АД нормальное или повышено -ЦНС- возбуждение, беспокойство

2. Стадия декомпенсации = немое легкое Резко выражена одышка, дыхание поверхностное Положение ортопноэ Набухшие шейные вены Кожа бледно-серая, влажная ЦНС - возбуждение чередуется с апатией Аускультативно над участком или над всем легким не выслушивается дыхание, небольшое количество хрипов Пульс частый, слабого наполнения; гипотензия, глухость сердечных тонов

3. Гиперкапническая кома -утрата сознания, возможны судороги -разлитой диффузный красный цианоз, холодный пот -дыхание поверхностное, редкое, аритмичное -отсутствует дыхание -нитевидный пульс; АД резко снижено или не определяется, коллапс, ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков

Обследование:

В крови на всех стадиях – полицитемия КЩС – респираторный ацидоз (рост рСО2) ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца (высокий остроконечный з.Р, депрессия RST и появление отрицательных з.Т в отведениях III, аVF, V1-V2)

Неотложная помощь:

ГКС - преднизолон 60 мг в/в каждые три часа, при необходимости в зависимости от тяжести процесса начинают с 90-150 мг и вводят каждые 1,5часа Адреналин 0,1% - 0,5мл в/в капельно в 20 мл изотонического раствора NaCl Расстегнуть ворот рубашки, обеспечить максимальный доступ свежего воздуха Эуфиллин 2,4% - 10мл в 20 мл изотонического раствора NaCl в/в струйно, очень медленно! из расчета 5-6 мг/кг Инфузионная терапия – для улучшения микроциркуляции и облегчения отхождения мокроты – 3-3,5 л/сут, затем 2,5л/сут (под контролем ЦВД – не более 120 мм.рт.ст.) При повышении ЦВД более 150 мм.рт.ст – в/в лазикс 40 мг Коррекция ацидоза: 4% - 200 мл натрия бикарбоната

Гипертонические кризы

это внезапное повышение АД (цифр АД нет) у пациентов с артериальной гипертензией или симптоматической артериальной гипертензией, которое сопровождается нарушением работы вегетативной нервной системы с последующими гуморальными реакциями и клинической симптоматикой

Классификация:

I тип (адреналовый,гиперкинетическая форма) – гиперсимпатикотония с увеличением УО, МО. II тип (норадреналовый, гипокинетическая, водносолевая форма) – накопление жидкости в тканях с одновременной вазодилатацией

I тип:

– острое начало, внезапное повышение АД (САД 180-190 мм.рт.ст, ДАД 100-105 мм.рт.ст.) Кратковременны! (от нескольких минут до 24 часов) Сердцебиение, головная боль, головокружение, тошнота, обильное мочеиспускание, возбуждение, красные пятна на лице и теле

Транзиторная гипергликемия Повышение свертываемости крови до 2-3 дней Лейкоцитоз Протеинурия Цилиндрурия

II тип:

Постепенно развиваются, протекают длительно (от 3часов до 5 суток), Преобладают мозговые симптомы – сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, слуха, парестезии, тошнота, рвота, боли в области сердца, одышка, удушье, лицо и пальцы одутловаты

Повышение свертываемости крови Лейкоцитоз На ЭКГ: уширение комплекса QRS и снижение сегмента ST

Осложнения:

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) Острая коронарная недостаточность (нестабильная стенокардия, развитие инфаркта миокарда) Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты ПНМК, тромбоз, инфаркт, инсульт ОПН

Лечение:

Постепенное снижение АД!!! (САД на 25%, ДАД на 10% от исходного не менее, чем в течение часа) Неосложненный криз любого типа – один из препаратов: нифедипин (адалат)10-20 мг сублингвально (при в/в – 0,01% 50 мл - действует ч/з 5-10 мин)/каптоприл 12,5-25 мг сублингвально (эналаприлат в/м 1,25-5,0 мг за 15 мин ) При снижении АД через 15-30 мин – наблюдение пациента (АД должно снизиться к первому часу), при отсутствии эффекта – дополнительные меры

I тип ГК с тахикардией, экстрасистолией – пропранолол 0,1% - 5мл в/в струйно очень медленно (!!!) II тип ГК для предотвращения отека мозга – фуросемид 40 мг в/в струйно. При тахикардии –анаприлин10-40 мг, эгилок 25 мг сублингвально, прокседолол Для предотвращения рикошетного криза - последующее назначение каптоприла по 12,5 мг каждые 4 часа в течение 12 часов (под контролем АД – при необходимости дозу уменьшить)

ГК у больных с феохромоцитомой

Создать возвышенное положение головного конца больного Тропафен (регитин) 1 мл 1% р-ра в 10 мл физ. р-ра в/в медл. стр., повторные инъекции каждые 5 мин до купирования криза или Фентоламин 0,5% по 5 мг в/в на физ. р-ре каждые 5 мин до снижения АД При тахикардии добавить анаприлин 1 мл 0,1% р-р на 10 мл физ. р-ра в/в стр. или обзидан 20-40 мг внутрь После купирования криза- пирроксан по 0,03 г 3-4 раза в день и седативные средства

Нарушения ритма сердца

Синусовая брадикардия

Уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту Сохранение правильного синусовго ритма положительный зубец Р в I, II, aVF, V4-V6 Экстренные мероприятия необходимы при гипоперфузии жизненно важных органов Атропин 0,6-1 мл в/в струйно, при необходимости повторить через 2-4 мин. При отсутствии эффекта - кардиостимуляция

Синусовая тахикардия

Увеличение ЧСС более 90 в 1 минуту Сохранение правильного синусового ритма Положительный з.Р в I, II, aVF, V4-V6 Требует экстренных мероприятий при гипоперфузии жизненно важных органов; если возникает на фоне тяжелых соматических заболеваний Анаприлин 1мг/мин в/в струйно в 10 мл изотонического раствора NaCl, при необходимости повторить введение через 5 минут. Максимальная доза – 10мг При наличии клиники сердечной недостаточности – дигоксин 0,025% - 0,3-1мл в/в струйно медленно в 20 мл изотонического раствора NaCl

Предсердная экстрасистолия

Преждевременное внеочередное появление з.Р и следующего за ним комплекса QRST Деформация или изменение з.Р экстрасистолы Неизменный экстрасистолический желудочковый комплекс QRST, похож на обычные комплексы Наличие после экстрасистолы полной компенсаторной паузы

Неотложная помощь

Препарат выбора – верапамил 2 мл в/в струйно медленно в 10 мл физ.раствора Альтернатива – один из препаратов Анаприлин 0,1% - 1-5 мл в/в струйно в 10 мл изотонического раствора NaCl, медленно под контролем ЧСС, АД, ЭКГ Комбинация указанных препаратов

Желудочковая экстрасистолия

Преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS Значительное расширение (до 0,12с и более) и деформация экстрасистолического комплекса QRS Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой з.Р Наличие полной компенсаторной паузы после ЖЭ

Анаприлин 0,1% - 1-мл в/в струйно медленно, развести в 10 мл изотонического раствора Как альтернатива Амиодарон 5мл в/в струйно, очень медленно, растворив в 10 мл физ.раствора При неэффективности – комбинация препаратов

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 250 ударов в мин. Наличие перед каждым комплексом QRS сниженного, деформированного или отрицательного з.Р Нормальные неизменные комплексы QRS

Рефлекторное возбуждение блуждающего нерва: проба Вальсальвы, рефлекс Данини –Ашнера При отсутствии эффекта – верапамил 80мг сублингвально или 2-4 мл в/в медленно Отсутствие эффекта в течение 30 минут – 0,5-1мл дигоксин в/в струйно медленно в 20 мл физ.раствора Обязательно – седативные препараты

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 220 ударов в мин. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с Полное разобщение ритма желудочков и нормального ритма предсердий

Неотложные мероприятия

Прекордиальный удар (кулаком в грудину с расстояния 25-30см) Отсутствие эффекта в течение 30 сек – лидокаин 2% - 2-5мл за 3-4 мин. При отсутствии эффекта от терапии – электроимпульсная терапия

Трепетание предсердий

Частые регулярные предсердные волны F на ЭКГ, имеют пилообразную форму Правильный, регулярный желудочковый ритм Постоянное число предсердных волн F перед каждым желудочковым комплексом

Дигоксин 0,025% 0 1мл в/в, через 2 часа – 0,5мл и еще через 2 часа - 0,5мл в 5%-10мл глюкозы или Верапамил 0,255 – 2-4 мл в/в за 30 сек или Амиодарон 5% - 6-8мл в/в за 1-3 минуты Отсутствие эффекта – электроимпульсная терапия

Мерцательная аритмия

Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях з.Р Беспорядочные мелкие волны f, имеют различную форму и амплитуду Неправильный желудочковый ритм

Неотложная терапия

Анаприлин 40 мг сублингвально или Верапамил 80-160мг сублингвально, лучше разжевать Отсутствие эффекта – дигоксин 0,025% - 0,5мл, эффекта нет 30 мин – повторить введение препарата, при необходимости еще дважды с интервалом в 2 часа (особенно у пожилых) Нет эффекта – анаприлин 5-10мл в/в капельно быстро или амиодарон 6-8 мл в/в или дронедорон Сохраняется нарушение ритма – электроимпульсная терапия Для профилактики рецидивов Дронедорон (Мультак) 400 мг*2 раза в сутки

хаотический неправильный ритм, желудочковые комплексы и з.Т отсутствуют

Фибрилляция желудочков

Немедленно произвести электрическую дефибрилляцию разрядом максимальной мощности (300-400 Дж) Эффекта нет – ИВЛ, наружный массаж сердца Лидокаин 100мг в/в, при мелковолновой фибрилляции – адреналин 0,1% -0,5-1мл в 10мл физ.раствора в/сердечно Проводить повторные дефибрилляции На каком-либо этапе есть эффект – ввести в/в лидокаин 200мг за 20мин, затем по 300-400мг в/м каждые 3-4 часа Постреанимационное возбуждение – сибазон 2мл в/в Предупреждение рецидивов – кордарон 40-80 мг каждые 8 часов

Асистолия желудочков

Удар кулаком в область грудины (ребром ладони, сжатой в кулак, удар средней силы с расстояния 25-30см) Нет эффекта – наружный массаж сердца+ИВЛ, исключить по ЭКГ-пленке фибрилляцию! Нет эффекта – ввести в/в атропин 0,5млв 5%-400мл глюкозы4 при дигиталисной интоксикации – унитиол 5% - 10мл Эффекта нет – продолжить реанимацию, ввести атропин 0,5-1мл в/в При отсутствии эффекта – субэндокардиальная электростимуляция Профилактика рецидивов – гипотиазид 25 мг/сутки и преднизолон 40-60мг

Гипогликемическая кома

Гипогликемия

Клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией ЦНС, которые обусловлены патологически низким уровнем глюкозы в плазме

Степени тяжести:

Легкая – больной, независимо от выраженности и продолжительности субъективной симптоматики, самостоятельно купирует гипогликемию приемом углеводов Тяжелая – сопровождается потерей сознания, развитием гипогликемической комы, для ее лечения требуется в/в введение глюкозы

Нарушение диеты – недостаток углеводов Передозировка инсулина Прием алкоголя Избыточные физические нагрузки Нарушение функции печени и почек Отсутствие при себе легкоусваиваемых углеводов Автономная нейропатия

У здоровых людей гипогликемия возникает при снижении уровня глюкозы менее 2,2–2,8 ммоль/л. У больных сахарным диабетом, которые много лет находятся в состоянии гипергликемии, гипогликемическая симптоматика развивается уже при уровне глюкозы 6-8 ммоль/л

Адренергические: -тахикардия, мидриаз -беспокойство, агрессивность -бледность кожи -дрожь, холодный пот, парестезии -тошнота, сильный голод, гиперсаливация -диарея, обильное мочеиспускание Нейрогликопенические: -астения, головная боль, головокружение -чувство страха, спутанность сознания, галлюцинации -нарушение координации движений, возможны судороги, преходящие параличи, кома

Легкая гипогликемия: Прием простых углеводов 1-2 ХЕ (сахар 4-5 кусков/ мед/ варенье по 1-1,5 ст.л/1-2 шоколадные конфеты) Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусваиваемых углеводов (кусок хлеба, 2 ст.л. каши)

Тяжелая гипогликемия: Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания - опасность асфиксии, поэтому нельзя вливать в ротовую полость сладкие растворы !!! В/в струйно ввести 40% - 20-100мл глюкозы, сознание должно восстановиться. Либо преднизолон 30-60мг в/в или п/к или адреналин 0,5мл п/к. Если больной не приходит в сознание – начать в/в капельно 5% глюкозу. Необходимо исключить ЧМТ, отек мозга Если гипогликемия вызвана передозировкой ПССП – в/в капельно 5% глюкозу до нормализации гликемии Затем - госпитализация в профильное отделение для подбора адекватной терапии

Кетоацидотическая кома

Основная причина – абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность Интеркуррентные заболевания Нарушение режима лечения (пропуск или самовольная отмена инсулина, ошибки в назначении дозы инсулина, неисправность шприц-ручек, введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина) Хирургические вмешательства и травмы Беременность Несвоевременная диагностика СД Неназначение инслинотерапии при длительно текущем СД 2 типа Хроническая терапия антагонистами инсулина (ГКС, КОК, диуретики)

Стадия умеренного кетоацидоза - слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, тошнота, жажда, поллакиурия В моче – кетоновые тела, глюкозурия; В крови – высокая гликемия, кетонемия

Стадия прекомы=декомпенсированный кетоацидоз - Отсутствие аппетита - Появляется рвота, неукротимая жажда - Усиливается слабость, ухудшается зрение - Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля - Запах ацетона в выдыхаемом воздухе - Полиурия - Абдоминальный синдром Кома

Лабораторно:

ОАК – лейкоцитоз ОАМ: глюкозурия ацетонурия протеинурия (не всегда) Б/х крови: гипергликемия, гиперкетонемия, повышение креатинина и мочевины (непостоянный признак), уровень калия и натрия обычно в норме

Инсулин короткого действия (актрапид) 20 ед в/м Изотонический раствор NaCl в/в капельно 1л/мин. Анализ гликемии – в 1 час снижение до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз/3 часа Регидратация: Na

Для профилактики интеркуррентных инфекций – антибиотики широкого спектра действия без нефротоксических эффектов (ампициллин 4г/сут или клафоран 3г/сут) Профилактика ДВС-синдрома – в первые сутки 5000Ед гепарина в/в через 12 часов (контроль коагулограммы) Лечение осложнений (отек мозга, отек легких, тромбозы глубоких вен голеней, желудочно-кишечные кровотечения)

Острый коронарный синдром (ОКС)

ОКС

любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющая подозревать острый инфаркт миокарда (оим) или нестабильную стенокардию (нс)

Нестабильная стенокардия

Впервые возникшая стенокардия III-IV ФК в течение 2-х месяцев с момента появления Прогрессирующая стенокардия (нарастает продолжительность болевого синдрома, стенокардия провоцируется меньшими физическими нагрузками) Постинфарктная стенокардия (24 часа)

острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза сердечной мышцы

ЭКГ при НС

Смещение сегмента ST косонисходящее или горизонтальное более 0,05мм в стандартных отведениях и более 0,1 мм в грудных Отрицательный зубец Т (наиболее информативна депрессия более 2мм )

ОИМ острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов некроза в миокарде

Мелкоочаговый – без з.Q, Крупноочаговый – с з.Q Менее 30 минут – некроза нет 30мин-12часов – реперфузия – ограниченный некроз Более 12 часов – обширный некроз

Периоды ОИМ

Острейший – с момента появления ишемии до возникновения признаков некроза, 30мин-2ч Острый – признаки миомаляции в сочетании с некрозом, до 10 дней Подострый – завершаются процессы организации рубца, 4-8 недель Постинфарктный период – повышение плотности рубца, адаптация организма к новым условиям, до 6 месяцев

Клинические варианты ОКС:

Болевой Астматический Абдоминальный Аритмический Цереброваскулярный Мало-, бессимптомный

Осмотр:

Оценить дыхание и кровообращение Оценка других жизненных функций (сознание, диурез, вегетатика) Набухание шейных вен Аускультация легких – признаки левожелудочковой недостаточности (отек легких) Аускультация сердца для выявления шумов и ритма галопа Наличие или отсутствие пульса

Диагностика

Клиническая картина (в зависимости от варианта) Осмотр, оценка объективного статуса ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ Б/х крови: гипергликемия, рост СРБ, серомукоида Кардиоспецифические показатели гибели миоцитов (АСТ, КФК, ЛДГ, миоглобин) Тропониновый тест (качественный и количественный)

Методики определения тропонина Т (чем выраженнее некроз, тем выше уровень тропонина): 1. качественное определение (гепаринизированная венозная кровь – 2 мл крови + 0,2 мл гепарина. Наносят на тест-полоску 150 мкл гепариниз.крови. Результат оценивают ч/з 20 мин. Тест «+», если появляется 2 ярких поперечных полоски. 2. количественное определение (на тест-полоску наносят гепаринизированную венозную кровь, вставляют полоску в аппарат. Уровень тропонина отражается на чеке. Минимальное значение – 0,05 нг/мл- тест сомнительный, переделать ч/з несколько часов (до 24 ч) .

Инструментальное обследование

ЭКГ – однократная запись неинформативна, необходим динамический контроль Сегмент SТ – депрессия при субэндокардиальной локализации Сегмент SТ – элевация при трансмуральном инфаркте Сохраняющаяся элевация сегмента SТ несколько дней – формирование аневризмы сердца

ЭКГ-критерии возможного ИМ

Новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательный отведениях ЭКГ ≥0,2 mV (2 мм) в V1-V3. Новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательный отведениях ЭКГ ≥0,1 mV (1 мм) в других отведениях ЭКГ. Последовательность отведений фронтальной плоскости определяется след.образом- аVL, I, инвертированные изменения aVR, II, aVF, III. Новая (предположительно новая) депрессия сегмента ST в двух и более последовательных отведениях ЭКГ. Новые (предположительно новые) изменения зубца Т (симметричная инверсия ≥1 мм) в двух и более последовательных отведениях

ЭКГ критерии определенного ИМ Наличие QR ≥0,03 с в двух и более последовательных отведениях V1-V3. Зубец Q ≥1 мм в двух и более последовательных отведениях I, II, aVL, aVF, V4-V6.

Лечение ОКС

Режим строгий постельный Диета – голод до стабилизации состояния Аспирин 0,25 разжевать Нитроглицерин 0,4-0,5мг в таблетке или спрей сублингвально 3 раза через 5 минут При сохраняющихся симптомах – в/в капельно 1%-2мл или 0,5%-4мл нитроглицерина в 200мл физ.раствора со скоростью 5-50 капель в минуту Контроль АД!!! Обеспечить максимальный доступ свежего воздуха Обезболивание – анальгин 4 мл или баралгин 5мл в/м

Гепарин 5000 ЕД в/в струйно в 10 мл изотонического раствора NaCl, затем по 5000ЕД п/к через каждые 12 часов Анаприлин 1мг/мин в/в струйно в 10мл изотонического раствора NaCl, повторить введение через 2 минуты; Максимальная доза – 10мг Затем 40 мг внутрь 4р/сутки 2-3 дня Срочная госпитализация в профильное отделение!

Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА

Является осложнением ряда других патологий, таких, как сердечная недостаточность, аритмии (особенно длительно существующая мерцательная аритмия),инфаркт миокарда, пороки клапанного аппарата сердца и крупных сосудов, бактериальный эндокардит, злокачественные новообразования, состояния, сопровождающиеся кровопотерей и обезвоживанием. Кроме того, вероятность развития ТЭЛА достаточно высока в интра- и послеоперационном периоде. Источником более 95% случаев ТЭЛА служат глубокие вены нижних конечностей (флеботромбоз)

легочный синдром включает в себя одышку, выраженный цианоз, боли в грудной клетке, кровохарканье. Поздние проявления (если не наступил летальный исход в первые дни): пневмонии и ателектазы; абдоминальный синдром: сильная тошнота, неукротимая рвота, выраженная болезненность в правом подреберье в результате быстрого увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы; синдром легочного сердца: акцент II тона над легочной артерией, ритм по типу галопа, видимая на расстоянии пульсация вен шеи, выраженная тахикардия, высокие показатели центрального венозного давления; церебральный синдром: нарушения сознания, судороги, отек головного мозга; синдром нарушения гемодинамики: низкие цифры артериального давления, полиорганная недостаточность.

Строгий постельный режим Ингаляция кислорода Катетеризация подключичной вены (для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД) Гепаринизация Эуфиллин 2,4% 10-20 мл в 10 мл физ.раствора струйно Через 10 мин изосорбида динитрат (Изокет) 20-60 мг в 200 мл физ.раствора в/в кап под контролем АД Реополиглюкин 400 мл в/в кап. Тромболизис

Гепаринизация в/в стр 10000 Ед гепарина, затем переходят либо на постоянную его инфузию со скоростью 1000 Ед в час, либо на внутривенное введение гепарина по 5000 Ед каждые 4 часа, либо на подкожные инъекции по 5000 Ед каждые 6 часов. В любом случае суточная доза гепарина должна составлять 30000 Ед, а длительность - не менее 7-10 суток под контролем Тц, активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно превышать исходные показатели в 1,5-2,0 раза. ИЛИ низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, эноксапарин, фрагмин). Фраксипарин вводится подкожно по 200 Ед/кг два раза в день. Эноксапарин в дозе 40 мг вводится подкожно за два часа до операции, а затем ежедневно в течение 7 дней. Особенность: снижение в 2-3 раза геморрагических осложнений и отсутствие необходимости контроля за состоянием системы гемостаза.

Тромболитическая терапия Стрептокиназа в/в 50000-300000 Ед препарата, разведенного в 50 мл изотонического раствора или 5% растворе глюкозы со скоростью 30-35 капель в минуту, затем в течение 12-24 часов со скоростью 10000-150000 Ед в час. Для профилактики аллергических реакций вводится 90-120 мг преднизолона. Урокиназа в/в за 15-30 минут в дозе 4400 Ед/кг, затем по 4400 Ед/кг в час в течение 12-24 часов. Урокиназу можно вводить в сочетании с гепарином. Тканевой активатор плазминогена (ТАП) может вводиться двумя методами. Первый - болюсная инъекция 10 мг ТАП, затем капельно в течение первого часа - 50 мг, в последующие два - 40 мг. Второй -внутривенная инфузия 100 мг ТАП в течение двух часов. На эффективность проводимой тромболитической терапии указывают уменьшение одышки, тахикардии, ацидоза, регресс признаков перегрузки правого сердца на ЭКГ.

Острая левожелудочковая недостаточность

снижение сократительной и насосной функции левых отделов сердца

Этиология

Острый инфаркт миокарда Артериальная гипертония Выраженный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия Стеноз и недостаточность аортального клапана Пароксизмы тахиаритмии

Интерстициальный отек - Одышка преимущественно рестриктивного характера, усиливается в положении лежа Цианоз кожи (акроцианоз) Набухшие шейные вены Тахикардия Снижение пульса и АД, расширение границ сердца влево Появление мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких Рентгенологически: усиление венозного рисунка, венозное полнокровие, сосудистые ателектазы

2. Альвеолярный отек = сердечная астма Резко выраженное удушье, чувство нехватки воздуха Страх смерти Беспокойное поведение Вынужденное полувозвышенное положение Тахипноэ, дыхание поверхностное Кашель с отделением пенистой розовой мокроты, клокочущее дыхание Крупнопузырчатые влажные хрипы, слышны на расстоянии Тахикардия, нитевидный пульс Акцент II тона над легочной артерией Рентгенологически – венозное полнокровие

Экстренная помощь:

Усадить пациента Расстегнуть ворот рубашки, обеспечить максимальный доступ свежего воздуха При обильном пенообразовании пеногасители – 33% раствор этилового спирта ингаляционно (через небулайзер) Анальгетики: анальгин 2-6мл в/м

Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально или нитроспрей по 1 дозе трехкратно через 5 минут Затем – нитроглицерин 0,5% - 4 мл в 200мл физ.раствора в/в капельно со скоростью 10-50 капель/мин под контролем АД, ЧСС При САД

Дигоксин – при декомпенсированной ХСН, мерцательной аритмии – 0,025% - 0,5мл в 10 мл физ.раствора в/в струйно медленно!!! Противопоказан: пациенты с синусовым ритмом, митральным стенозом При АД

Тактика после купирования отека легких:

иАПФ: каптоприл 6,25 мг при АД > 100 мм.рт.ст. через 6 часов Бета-блокаторы: эгилок 12,5-50 мг через 12 часов под контролем АД

Благодарю за внимание!