Презентация "Анестезия и анальгезия у критических пациентов" по медицине – проект, доклад

Анестезия и анальгезия у критических пациентов

Duana McBride, BVSc DACVECC MVMedSc FHEA MRCVS (Ирландия) Февраль, 2016 г Ветеринарная конференция «Анестезиология и интенсивная терапия»

Пациент с аспирационной пневмонией. ИВЛ, зонд, дренажи (вследствие пневмоторакса)

Седация/Анальгезия

Седация Агрессоры Заболевания дых.с. Рентген Установка вв катетера некоторым пациентам Небольшие процедуры: Назогастральный зонд Швы на небольшие раны Торакоцентез; дренаж грудной полости Мочевой катетер Премедикация

Анальгезия Травма Абсцессы Абдоминальная боль Пиоторакс Циститы Процедуры Послеоперационный период

Местная анестезия

→ Уретральная обструкция – эпидурально в копчиковую обл. → Пенис – лидокаин на головку → Назально – местно лидокаин → Раны/разрезы – блокада всего опер.поля лидокаином → Конечности/пальцы – циркулярная блокада → Хвост – циркулярная блокада, эпидурально копчиково → Дренажи грудные – межреберная блокада → Внутригрудные манипуляции – бупивакаин → Послеоперационные раны – лидокаиновый пластырь (можно и самодельно сбрызнуть лидокаином с 2 сторон) → ВВ катетер – крем Эмла (лидокаин+прилокаин) за 40 мин до процедуры местно

J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2011 Feb;21(1):50-2. doi: 10.1111/j.1476-4431.2010.00609.x. Coccygeal epidural with local anesthetic for catheterization and pain management in the treatment of feline urethral obstruction. O'Hearn AK1, Wright BD.

Хвост смещаем дорсально и находим участок сочленения 1го копчикового позвонка. Вводим местный анестетик по игле

Кольцевая блокада/блокада по ходу нервов

Блокада по ходу нервов: Зная ход нервов, можно ввести анестетиков Кольцевая блокада: просто обкалываем по кругу пк Собаке 2 мг/кг (не больше → системное действие! ) Осторожно у кошек!

Введение ИПС

Фентанил Метадон Морфин Кетамин Лидокаин Буторфанол Медетомедин Пропофол Мидазолам

На ИПС обезболивание лучше

Показания: Анальгезия Интраоперационная анальгезия Анестезия Седация Контроль судорог

Анестезия (общий наркоз)

Насколько это необходимо данному пациенту? Пациент стабилен? - 20 правил Кирби!

Экстренно: ОРЖ Непроходимость ЖКТ Перекрут брыжейки Разрывы полостей тела Септический перитонит Уроабдомен Кесарево сечение Уретральная обструкция

Можно отложить: Пиометра Введение желудочных зондов Раны Диагностическая визуализация (н-пр., Рентген)

Анестетики

Индукция: Пропофол Диазепам/кетамин +/- Фентанил (для ↓ дозы пофола) Поддержание: Iso Пропофол ИПС Анальгезия ИПС или болюсы вв

Заболевание верхних дыхательных путей

Лабрадор, 6 лет – поступил с инспираторной одышкой (обструкция дых.п.?) Других патологий нет При аускультации дых.шумов нет Паралич гортани?

Что делать? Седация (т.к. дых.недостаточность – улучшим оксигенацию) Процедуры диагностики – исследование ВДП, рентген грудной кл. Исследуем легкие! (м.б. аспирационная пневмония; время возникновения паралича гортани неизвестно) Факторы риска седации: Болезнь дых.с. (нужна преоксигенация!) Выбор препарата Долгая продолжительность действия! Метод введения ВВ или ВМ Антагонисты нужны? Не обязательно Важно – побочные действия

Заболевание верхних дыхательных путей: Выбор препарата для седации

Препараты седации: АЦП (0.0005-0.002 мг/кг ВВ ВМ) Хорошая седация Долгая продолжительность действия (4-12 ч) Плохо: возможность гипотензии Буторфанол (0.1-0.4 мг/кг ВВ ВМ) Используется комбинированно с АЦП (↓ дозу АЦП → снимается вероятность гипотензии); буторф короче по действию, чем АЦП – нужны повторные введения Хорошая седация Короткое действие (2 ч) Медетомедин ИПС Если АЦП и буторфанол не помогли

Риски респираторной депрессии при седации

Препараты седации: ↓ респираторный дистресс → ↓ потребления О2 (важна доставка О2; при беспокойстве ↑тся потребление О2) Стандартная доза хороша здоровым животным При ЗВДП и кардиоваскулярных нарушениях – минимальные дозы! Избыточная доза препарата → глубокая седация с угнетением дыхания → ↓ доставка О2

Агрессивная кошка

Кошка, 12 лет – сбила машина Респираторный дистресс Невозможно исследовать из-за агрессии (Дегидратация? Легкие? Гемоабдомен?) Помещаем в кювез с О2

Что делать? Седация для осмотра Анальгезия Процедуры диагностики – Рентген, Торакоцентез Факторы риска седации: Кошка старшего возраста Не было физикального обследования (ЗС? ЗП?) Респираторная болезнь Выбор препарата Долгая продолжительность действия для осмотра и диагностики Метод введения ВМ (т.к. вв не дастся!) Обратимость препарата (антагонисты нужны?) Да! Важно – побочные действия

Препараты седации: Метадон (0.2 мг/кг ВВ ВМ) Хорошая седация Хорошая анальгезия Миниальные побочки на сердце, дыхание, почки в минимальной дозе Возможно, для агрессивной кошки потребуется комбинация Мидазолам (0.2-0.3 мг/кг ВМ) Хорошая седация В монорежиме может вызвать гиперестезию! Нет анальгезии Короткое действие (30 мин) Минимально – побочки Для кошек только мидазолам (не диазепам!) Кетамин (2-10 мг/кг ВМ) Опасно, т.к. неизвестно состояние ССС

Острое расширение желудка

Немецкая овчарка, 4 года – позывы на рвоту, раздут живот ЧСС 140 уд/мин Одышка Абдоминальные боли Слабый пульс Бледность ВСО Нормотермия Шок

Что делать? Анальгезия (выраженный болевой синдром) Седация (для декомпрессии желудка, рентгена) Премедикация - ↓ анест.дозы Факторы риска: Желудочковая тахикардия м.б. Гипотония на почве шока Выбор препарата Долгая продолжительность действия! Метод введения ВВ Антагонисты нужны? Да! Состояние пациента тяжелое Важно – побочные действия

Препараты седации: Метадон или морфин Хорошая седация Хорошая анальгезия Длительность действия Реверсивные (есть антагонисты) Фентанил (ВВ, ИПС) Хорошая седация Хорошая анальгезия ИПС = долгое действие Реверсивный Быстрый выход при остановке ИПС +/- Лидокаин ИПС Купирует ЖТ Можно вводить в бр.п.

Стабилизация перед анестезией Декомпрессия желудка Болюсы жидкостей (гиповолемический шок!) Общий белок, Гематокрит (м.б. разрыв сосудов желудка, внутреннее кровотечение) Электролиты/лактат/глюкоза (при разрыве желудка – септический шок при перитоните!) ЭКГ (ЖТ!) Определение свободной жидкости в бр.п. УЗИ Рентген

Септический перитонит? Прогноз ухудшается!

Общая анестезия Индукция: Пропофол Диазепам/кетамин Поддержание: Изофлуран + Фентанил ИПС или повтор введений метадона/морфина

Кесарево сечение

Что делать? Анальгезия Премедикация - ↓ анест.дозы Факторы риска: Эффекты на новорожденных Гипотензия Выбор препарата Короткая продолжительность действия! Метод введения ВВ Антагонисты нужны? Да Важно – побочные действия

Седация/премедикация: Метадон или морфин ВВ ВМ или Фентанил ВВ ИПС Индукция: Мидазолам + фентанил + пропофол Поддержание: Изофлуран Послеоперационно: Метадон или Фентанил ИПС

Выписка домой

НПВС Ингибиторы ЦОГ1/ЦОГ2 Умеренная анальгезия, противовоспалительное Противопоказания: Анорексия Рвота/диарея Дегидратация/гиповолемия Ренальная дисфункция Анестезия

Трамадол Мю-антагонист Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина Умеренная анальгезия Побочка: рвота Парацетамол Умеренная анальгезия Жаропонижающее Противопоказание: Кошки Болезни печени

Мониторинг

ЧСС ЧДД ЭКГ SPO2 EtCO2 Т, 0С Глубина наркоза Оценка боли