Презентация "Оптимизация инфузионной терапии кровопотери у пациентов с острым коронарным синдромом и гастродуоденальными кровотечениями" по медицине – проект, доклад

А.К. Сухомлин, А.В. Чечеткин, Н.Н. Алексеева, М.Л. Герасимова,

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ КРОВОПОТЕРИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева» ФГБУ РосНИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России

Из всех пациентов с кровотечениями из острых и хронических гастродуоденальных язв больные острым коронарным синдромом (ОКС) составляют 27,8%. При этом при тяжелой кровопотере у них значительно возрастает ишемия миокарда, что приводит к прогрессированию ОКС. По нашим данным, 59% пациентов с ОКС и язвенными кровотечениями имели кровопотерю средней и тяжелой степени, и кровопотеря у них существенно повлияла на выраженность ишемии миокарда - у 46,2% пациентов с нестабильной стенокардией и кровопотерей средней и тяжелой степени развился острый инфаркт миокарда. Количественный и качественный состав инфузионно-трансфузион-ной терапии кровопотери у них имеет существенное значение, поскольку пациенты пожилого возраста с ОКС плохо переносят трансфузии компонентов и препаратов крови, так же, как и большие объёмы инфузий кровезаменителей. В связи с этим применение кровезаменителей, не только возмещающих объём циркулирующей крови (ОЦК), но и уменьшающих ишемию миокарда даже в условиях постгеморрагической гипоксии, представляется чрезвычайно актуальным.

Евгений Алексеевич Селиванов - в 1985 – 2012 гг. директор Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, главный гематолог-трансфузиолог Министерства здравоохранения и социального развития РФ, главный трансфузиолог Санкт-Петербурга, президент региональной ассоциации специалистов трансфузионной медицины, заведующий кафедрой трансфузиологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, руководитель лаборатории кровезаменителей и препаратов крови РосНИИГиТ.

В течение ряда лет в лаборатории препаратов крови и кровезаменителей Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, непосредственно руководимой директором РосНИИГТ Евгением Алексеевичем Селивановым проводились экспериментальные исследования с целью разработки новых инфузионных кровезаменителей с включением антигипоксантов биоэнергетического действия. На основе полученных данных был предложен первый отечественный кристаллоидный кровезаменитель антигипоксического действия «Мафусол», содержащий 14 г/л натрия фумаровокислого. Более 20 лет (с 1993 года) мафусол весьма успешно используется в клинической практике при различных гиповолемических и гипоксических состояниях, прежде всего – при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, ожогах, разлитом перитоните, остром коронарном синдроме, острых нарушениях мозгового кровообращения и т.д.

Мафусол в настоящее время успешно используются в клинической практике при кровопотере и других гиповолемических состояниях. ОДНАКО применение его при критических состояниях, развивающихся на фоне острого коронарного синдрома, инсульта, черепно-мозговой травмы и др., в оптимальных дозах затруднено из-за больших объемов инфузируемой жидкости. Создание препарата, содержащего концентрированный раствор фумарата натрия, позволило бы вводить антигипоксант в лечебных дозах, но в малом объеме.

В РосНИИ гематологии и трансфузиологии был разработан новый фумаратсодержащий препарат III поколения - «КОНФУМИН», представляющий собой 15% раствор фумарата натрия. В 2011 году конфумин был разрешен для медицинского применения как антигипоксический компонент в схемах инфузионно-трансфузионной терапии гиповолемических состояний у взрослых. При введении 100 мл конфумина пациент получает такую же дозу фумарата натрия, что и при инфузии 1000 мл мафусола. Таким образом, введение конфумина позволяет вводить больному терапевтическую дозу антигипоксанта, сокращая в 10 раз объем инфузии.

Конфумин – гипертонический раствор фумарата натрия (осмолярность 2400 мосм/л) - наряду с антигипоксическим действием он обладает свойствами низкообъёмного волюмокорректора. Волемический эффект конфумина сравним с действием гипертонического (7,5%) раствора хлорида натрия – около 300 %. Конфумин, как и все гипертонические растворы, активирует естественную защитно-приспособительную реакцию организма при гиповолемии – аутогемодилюцию. Однако, в отличие от гипертонических растворов хлорида натрия, традиционно используемых для низкообъёмной волюмокоррекции, он не усугубляет метаболический ацидоз и благоприятно влияет на сократительную способность миокарда. Конфумин совместим с различными коллоидными и кристаллоидными инфузионными растворами, за счет антигипоксического эффекта повышая их лечебную эффективность.

В современной кардиологии мафусол достаточно давно и успешно используется в терапии ОКС. Мафусол положительно влияет на состояние миокарда при ОКС в условиях его ишемии, что ведет к улучшению гемодинамики после введения раствора (Зайцев Ю.Е., Селиванов Е.А., Смолянинов А.Б., 2004, 2005). Мафусол и конфумин также широко применяются в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери для восполнения ОЦК при гастродуоденальных кровотечениях (Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. , 2004; Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Демко А.Е. и др. , 2006; Мусинов И.М. , 2007; Вербицкий В.Г., Сухомлин А.К., Ястребов И.П. и др., 2014). Применение конфумина у больных с ишемической болезнью сердца также показало его лечебную эффективность (Горбачева И.А., Сычева Ю.А., Слепнева Л.В. и др. , 2010)

Эти данные послужили основанием для изучения влияния конфумина на восполнение кровопотери и сердечную деятельность у больных ОКС с желудочно-кишечными кровотечениями в клинике. Поскольку конфумин обладает и свойствами низкообъёмного волюмокорректора, это позволяет применять его для восполнения кровопотери у больных ОКС, когда большой объём инфузии нежелателен.

Применение конфумина для восполнения кровопотери у больных острым коронарным синдромом с желудочно-кишечными кровотечениями

Основную группу составили 19 больных, поступивших в стационар с ОКС, у которых развилось гастродуоденальное кровотечение. Источниками геморрагии были (выявлены при ФГДС): хроническая язва желудка – у 5 пациентов, двенадцатиперстной кишки – у 8 пациентов, острые гастродуоденальные язвы – у 6. Кровопотеря тяжелой степени выявлена у 5 пациентов, средней степени – у 14. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST диагностирован у 9 пациентов, без подъёма сегмента ST – у 10. Оперированных пациентов в обеих группах не было. При продолжающемся кровотечении или высоком риске его рецидива применяли лечебную эндоскопию (эндоклипирование, аргоно-плазменная коагуляция).

Действие конфумина оценивали в сравнении с результатами лечения сопоставимой по полу, возрасту, варианту ОКС, характеру источника кровотечения и тяжести кровопотери контрольной группы из 28 больных. Продолжительность внутривенных инфузий конфумина на фоне инфузионно-трансфузионной терапии составляла от 40 до 60 минут, разовый объем - 100 мл, суточный - 300 мл. Эффективность терапевтического действия конфумина оценивали до, через 1-1,5, 3 и 24 часа после инфузии препарата. Контрольная группа больных получала базовую инфузионно-трансфузионную терапию в аналогичном объеме, инфузии конфумина заменяли на инфузии солевых растворов (раствор Рингера, ди-, трисоль, ацесоль). Скорость и продолжительность введения сравниваемых инфузионных сред в контрольной и основной группах были сопоставимы.

О характере изменений центральной гемодинамики судили по частоте сердечных сокращений (ЧСС), величинам артериального (систолического и диастолического) давления (АД). Применялась импедансная тетраполярная грудная реография по способу KUBICEK в модификации Ю.Т. Пушкаря. Методика выполнена на базе реоплетизмографа РПГ-203 с помощью двухканального перьевого регистратора Н338-2П. Определяли ударный объем сердца (УО), минутный объем кровообращения (МОК). Данные исследования выполнялись эхокардиографически на аппарате LOGIQ P5. Минутный объем кровообращения рассчитывали по формуле: МОК=ЧСС х УО. Кислородный режим и кислотно-основное состояние (КОС) анализировали на селективном электродном анализаторе «MEDICA Easy Blood Gas».

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

У всех пациентов фиксировались гемодинамические расстройства различной степени выраженности. Систолическое артериальное давление снижалось до 86,2±9,2 мм.рт.ст., а диастолическое до 48,4±6,6 мм.рт.ст. Число сердечных сокращений составляло 122,3±10,6 уд/мин. На фоне гастродуоденального кровотечения у больных ОКС значительно уменьшался ударный объем - до 43,2±3,6 мл. Выраженная тахикардия несколько компенсировала снижение минутного объема кровообращения, который находился в пределах 3,6±0,4 л/мин.

Анализ результатов лечения гастродуоденальных кровотечений у пациентов с острым коронарным синдромом показал высокую клиническую эффективность конфумина для возмещения ОЦК. Улучшение гемодинамических показателей наблюдалось уже через 15-20 минут от начала инфузионной терапии с включением конфумина. При этом у всех больных, получавших конфумин, отмечено достоверное повышение как систолического, так и диастолического артериального давления по сравнению с контрольной группой. Систолическое артериальное давление через 1 час составляло 95,2±7,8 мм.рт.ст., а диастолическое давление 56,4±7,5 мм.рт.ст. Значительно уменьшилась тахикардия - до 91,9±10,3 уд/мин через 3 часа после окончания введения раствора.

У больных, получавших конфумин, УО через 1 час составлял 47,4±4,0 мл, а через 3 часа 52,3±4,1, что достоверно больше исходного уровня 43,2±3,6 мл. МОК у больных ОКС увеличивался до 3,9±0,3 л/мин к окончанию инфузии конфумина, и через 3 часа после окончания инфузии составлял 4,1±0,5 л/мин. Через 24 часа МОК увеличивался в 1,7 раза по сравнению с исходным уровнем, у больных контрольной группы - лишь с 3,6 до 3,9 л/мин. УО у пациентов, леченных конфумином, через 24 часа составлял 71,2±3,5 мл против 53,1±1,9 мл в контроле.

Благоприятное действие препарата на гемодинамику, по-видимому, связано не только с увеличением ОЦК, которое обусловлено привлечением в сосудистое русло жидкости из интерстиция за счет гиперосмолярости конфумина, но и с положительным влиянием антигипоксанта - фумарата натрия - непосредственно на сократительную способность миокарда, благодаря восстановлению энергообразования в миокардиоцитах.

СОСТОЯНИЕ КИСЛОРОДНОГО РЕЖИМА И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОНФУМИНА - ** - р ≤0.01, * - р ≤0.05 (между показателями в основной группе); - °- р ≤0.05 ( между показателями в основной и контрольной группах)

Об антигипоксическом действии Конфумина можно судить по значительному снижению концентрации лактата в сыворотке крови с 3,9±0,45 до 1,65±0,46 ммоль/л. РаО2 имело тенденцию к повышению с 67,8±16 до 83,2±16 мм рт. ст. В контрольной группе больных уровень лактата оставался высоким – с 3,95 ммоль/л до лечения до 3,91 ммоль/л через сутки после инфузионной терапии. Способность Конфумина корригировать ацидоз: через 1,5 часа после внутривенного введения конфумина рН крови повышался с 7,26±0,13 до 7,38±0,03. Наступала стабилизация буферных свойств крови, о чем свидетельствовало повышение стандартного бикарбоната (SВ) с 18,2±3,4 до 27,5±1,6 ммоль/л, снижение дефицита оснований (ВЕ) с -8,2±1,3 до 3,15±1,5 ммоль/л.

Таким образом, включение конфумина в комплекс инфузионно-трансфузионной терапии у больных с ОКС и гиповолемией, вызванной кровопотерей, позволяет восполнить дефицит ОЦК и нормализовать кислородный режим и кислотно-основное состояние крови. Фармакологический механизм действия конфумина: способность препарата восполнять волемический объём за счёт активации аутогемодилюции способность препарата поддерживать процессы энергообмена в миокарде, поддерживая его сократительную способность в условиях гипоксии коррегирующее влияние на окислительный метаболизм (устраняет явления метаболического ацидоза).

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!