Презентация "Клиническая эпидемиология и доказательная медицина" – проект, доклад

Клиническая эпидемиология и доказательная медицина (технологические аспекты)

проф., д.мед.н. Ледощук Б.А.

Условия, способствующие развитию медицины в конце 21 века

Новые информационные технологии Интернет, поисковые системы, полнотекстовые базы данных Клиническая эпидемиология Методологическая основа проведения и анализа качества клинических исследований Систематические обзоры Основной аналитический инструмент современной медицины

ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ изучает частоту и распространенность заболеваний среди населения идентифицирует случаи заболеваний устанавливает вероятные связи с различными факторами

Австралия 12 США 89 Канада 13 Англия 14 Европа 26 Афро-Азия 5

ОСНОВНЫЕ ИНСТИТУТЫ И УНИВЕРСИТЕТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Украина 1

Виды эпидемиологии медицинская окружающей среды фармацевтическая ветеринарная страховая

Направления медицинской эпидемиологии Инфекционная эпидемиология Общая эпидемиология Клиническая эпидемиология Эпидемиология профессиональная Военная эпидемиология Эпидемиология страхования

ОСНОВНЫЕ ПРОГРАММЫ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Возникла в 80-е годы в Северной Америке – Канаде и США. Ее практическое воплощение - доказательная медицина (evidence based medicine)

происходит от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии. “клиническая медицина” - наука, которая стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых падежных фактах. "эпидемиология", многие из ее методов разработаны эпидемиологами и здесь рассматривается в контексте популяции, к которой принадлежит больной.

Термин "клиническая эпидемиология"

Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Клиническая эпидемиология

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Диагноз, прогноз и результаты лечения конкретного больного неопределенны и выражаются через вероятности. Эти вероятности оцениваются на основе опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ Исходы заболевания (в англоязычном варианте - пять "D")'

Клинические исследования проводятся людьми (исследователями) и на людях (пациентах), поэтому результаты подвержены систематическим ошибкам. Любые наблюдения подвержены влиянию случайности. Полагаться можно только на достоверные исследования

Что означает термин «достоверное исследование?»

В таком исследовании сведены к минимуму систематические ошибки учтены случайные ошибки

В ЧЕМ СУТЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (ДМ)?

ДМ -технология сбора и анализа данных научных исследований, которая показывает что: существуют достоверные недостоверные исследования их можно отличить друг от друга

Возраст рандомизированных клинических испытаний

1948: первое испытание MRC Streptomicin Trial, BMJ, OCT 1948

2001: около 500 000 рандомизированных испытаний

Доказательная медицина и Рандомизированные клинические испытания

500 метров

Ежегодно появляется Более 5 миллионов медицинских статей 20 тысяч журналов

ЕСТЬ ХОРОШАЯ МЕТОДОЛОГИЯ И ХОРОШИЕ СТАНДАРТЫ ПУБЛИКАЦИЙ НО ХОРОШИ ЛИ НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ?

ДМ и КРИ

«В начале 1980-х годов только около 10-20% медицинских вмешательств (лекарственная терапия, хирургические операции, рентгенодиагностика, анализы крови и т.д.) основывалось на надежных научных сведениях» (Тр. Гринхальх 2001)

"Одна из самых удручающих обязанностей редактора медицинского журнала - необходимость отвергать исследования, основанные на хорошей идее, но безнадежно испорченные плохой методогией". редактор Британского медицинского журнала доктор Стефен Лок (Stephen Lock) 1979 г.

Из ежегодно поступающих примерно 4000 рукописей , в упоминавшемся выше Британском медицинском журнале (BMJ) , публикуются всего лишь 10%. (В.Леонов, 2003)

Из 198 публикаций случайно отобранных из четырех ведущих журналов Украины за последних пять лет (из которых 71 – посвящены клиническим испытаниям): только в трех публикациях отражены результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в т.ч. две из них – публикации зарубежных авторов. (Б.А. Ледощук с соавт., 2004)

В публикациях отсутствуют указания на систематические и случайные ошибки и меры по их предотвращению или сокращению.

недостатки научных исследований в публикациях

Большинство авторов работ, как в аннотации, так и в методах исследования не уделяют внимания описанию процедуры выборки субъектов исследования и контрольной группы, а также мощности выборки.

При наличии четких критериев отбора и исключения пациентов из исследования с формированием стратифицированных групп отсутствует указание на метод рандомизации при формировании выборки или групп пациентов.

Большая часть клинических исследований проводятся на базе специализированных медицинских и научных центров, что свидетельствует о смещенной выборке исследуемых пациентов и ставит под сомнение воспроизводимость и обобщаемость исследования при применении результатов за пределами учреждения.

Учебники безнадежно устаревают уже в момент их выхода

Тромболизис при инфаркте миокарда (ИМ) Эффект был очевиден уже в середине 70-х, в учебниках как стандарт лечения только с середины 80-х Профилактическое введение лидокаина при ИМ Вред этой тактики был выяснен еще в середине 70-х, многие учебники (в т.ч. Braunwald) продолжали рекомендовать его введение до начала 90-х (Медиа-Сфера -2003)

Методически несовершенные исследования искажают результат, преувеличивая эффект вмешательства

В испытаниях, где метод ослепления был неадекватен, эффект лечения был на 41% больше. K.F. Schulz c соавт. JAMA 1995;273:408-12 Испытания низкого качества завышают эффект лечения на 34%. D. Moher с соавт. Lancet 1998;352:751-56 Отсутствие рандомизации или ее неверное проведение приводят к переоценке эффекта до 150% , либо к его недооценке на 90%. R. Kunz, A. Oxman. BMJ 1998;317:1185-90

описание метода выборки субъектов исследования, пациентов, в т.ч. группы контроля, а также обоснования мощности выборки методы рандомизации, стратификации и стандартизации данных как основные пути снижения систематических ошибок при распределении пациентов по группам критерии подбора контрольной группы к основной и какое их численное соотношение информацию о систематических и случайных ошибках и путях их устранения или снижения

Рекомендации по оценке научных публикаций:

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ по клинической эпидемиологии в Украине