Презентация "Острый и хронический панкреатит" – проект, доклад

Доклад на тему: Острый и хронический панкреатит.

Докладчик: Черкашин Владислав, 4 курс.

Что такое панкреатит?

Панкреатит - группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. Происходит самопереваривание железы.

Классификация

По характеру течения различают: острый панкреатит острый рецидивирующий панкреатит хронический панкреатит обострение хронического панкреатита

Острый панкреатит — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции. Летальность достаточно высокая: общая 7—15 %, при деструктивных формах — 40—70 %.

Хронический панкреатит характеризуется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы.

Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов – 2014г.

Острый панкреатит лёгкой степени. Острый панкреатит средней степени Острый панкреатит тяжёлой степени.

По характеру поражения железы (объём поражения железы - размер участка некроза железы), различают:

1. Отечная форма (некроз единичных панкреатоцитов без образования островков некроза). 2. Деструктивная форма - панкреатонекроз, который может быть: - мелкоочаговым панкреонекрозом - среднеочаговым панкреонекрозом - крупноочаговым панкреонекрозом - тотально-субтотальным панкреонекрозом

http://bezpankreatita.ru/simptomy/ostryj-pankreatit-simptomy.html

Отечный панкреатит характеризуется выраженным отеком интерстициального пространства и самих долек железы при отсутствии деструктивных изменений. Летальность менее 1%. 80% больных с острым панкреатитом

Гистологические изменения при остром панкреатите (микрофотограмма): а — перидуктальная воспалительная реакция; б — воспаление ограничено периметром долек, видны небольшие очаги некроза

Деструктивная форма (панкреонекроза) — необратимый локальный процесс, в ряде случаев сопровождающегося полиорганной недостаточностью. Гистологически обнаруживают обширные некрозы паренхимы, зоны микроабсцессов, тромбоз в микрососудистом русле, очаговые кровоизлияния.

Гистологические изменения при остром деструктивном панкреатите (микрофотограмма): а — панлобулярный некроз; б — острый геморрагический панкреатит; экзокринная ткань поджелудочной железы (слева) в значительной степени сохранена, в то время как прилежащая жировая ткань (в центре и справа) распадается, при этом видны только клеточные остатки и кровоизлияние. Некротизированный жир имеет сильное сродство к кальцию, который быстро откладывается в нём; базофилия некротизированной ткани (внизу) — показатель наличия кальция

Согласно классификации (В. И. Филин,1979 г.) различают следующие фазы панкреатита:

1. Ферментативная фаза (3-5 суток). 2. Реактивная фаза (6-14 суток). 3. Фаза секвестрации (с 15х суток). 4. Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания). За основу взяты клинические проявления острого панкреатита.

По летальности различают:

Раннюю летальность. Позднюю летальность.

Марсельско-Римская международная классификация (1988) :

Хронический кальцифицирующий ХП. - 49-95% с твердыми правильными кристаллами мягкими рентгеннегативными камнями Хронический обструктивный ХП Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный хронический панкреатит. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).

Эпидемиология

Заболеваемость варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год. Острый панкреатит более распространён среди мужчин, чем среди женщин. У мужчин основной этиологической причиной служит злоупотребление алкоголем, а у женщин заболевания билиарного тракта. При алкоголь-индуцированном остром панкреатите средний возраст составляет 39 лет, при билиарном - 69 лет.

Этиология

Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%. Острый билиарный панкреатит – 35%. Острый травматический панкреатит - 2 – 4 %. Другие этиологические формы причины– 6 – 8%.

Патогенез

Базируется на трех положениях (В. С. Савельев, 1986): 1. Ведущая роль биохимических нарушений липолиза и протеолиза. 2. Очаги некроза первично асептичны. 3. Панкреатогенная токсемия ведет к глубоким нарушениям центральной и периферической гемодинамики и полиорганной недостаточности.

Генез интоксикации. Первичные факторы агрессии - поступление в кровь активированных панкреатических ферментов. Вторичные факторы агрессии - активация с участием трипсина калликреин-кининовой системы крови и тканей, выброс свободных кининов. Третичные факторы агрессии - ишемические токсины (фактор депрессии миокарда). Первые органы-мишени: печень, легкие, затем сердце, ЦНС, почки. Формируется синдром множественной органной недостаточности. Путь, по которому передается инфекция к стерильному панкреонекрозу - транслокация бактерий кишечника.

Клиника и осложнения

Основные симптомы Боль Тошнота и рвота. Диарея и метеоризм.

А-Б-В — зона Шоффара-Риве, область проекции головки поджелудочной железы А-Б-Г — зона М.М. Губергрица, Н.А. Скульско- го, область проекции тела поджелудочной железы. Пункт Е — точка Дежардена, расположена на 5-7 см выше пупка по линии, соединяюшей пупок и глубину подмышечной впадины Точка используется для выявления болезненности в области головки при патологии железы.

Осложнения

Панкреонекроз. Гиповолемический шок Паралитическая кишечная непроходимость Псевдокиста Абсцесс кровотечения и геморрагии в забрюшинное пространство Панкреатический асцит и плевральный выпот Респираторный дистресс-синдром взрослых Острая почечная недостаточность Сахарный диабет

volynka.ru

Макроскопические признаки панкреонекроза: а - очаги стеатонекроза на корне брыжейки ободочной кишки; б - изменения поджелудочной железы.

http://garbuzenko62.ru/pankreatit.htm

Основные клинические проявления хронического панкреатита Боль Потеря веса Боли возникают через 1,5-2 часа после обильной, жирной или острой еды. Нередко боль появляется через 6-12 часов после диетической погрешности. После употребления больших доз алкоголя – инкубационный период может достигать 48 и даже 72 часов. Реже боли возникают в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков.

Отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит. Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит. Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит. Кистозный хронический панкреатит. Гиперпластический (псевдотуморозный) хронический панкреатит.

5 основных клинических вариантов течения хронического панкреатита:

Осложнения хронического панкреатита

Инфекционные осложнения Эрозивные и язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта Подпечёночная портальная гипертензия Хроническая дуоденальная непроходимость Абдоминальный ишемический синдром Панкреатический асцит Рак поджелудочной железы

Диагностика

Сбор анамнеза. Осмотр: кожные покровы бледные с землистым оттенком желтушное окрашивание склер и кожи влажная и холодная кожа язык обложен налетом, сухой. живот при осмотре вздут. синдром Мондора. симптом Калена. симптом Грея-Тернера. симптом Грюнвальда

Симптом Каллена

Симптом Грея-Тернера.

Симптом Грюнвальда – экхимозы околопупочной области и на ягодицах из-за местного токсического повреждения сосудов.

Пальпация: живот мягкий, у некоторых больных при пальпации можно отметить легкое напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Характерным является симптом исчезновения пульсации брюшной аорты в эпигастральной области (симптом Воскресенского) и Болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при деструктивных формах.

Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):

- перитонеальный синдром; - олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); - кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз); - систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст; - энцефалопатия; - уровень гемоглобина более 160 г/л; - количество лейкоцитов более 14 х109/л; - уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л; - уровень мочевины более 12 ммоль/л; - метаболические нарушения по данным ЭКГ; - вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата; - выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита; - наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; - отсутствие эффекта от базисной терапии.

Оценка шкалы: • Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП. • Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени. • Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.

Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать тяжёлый или среднетяжёлый ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.

«Золотой стандарт» в диагностикике острого панркреатита является определение уровня эластазы-1 в кале. < 100 мкг/г кала – тяжёлая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы; 100 - 200 мкг/г кала – умеренно – лёгкая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы; > 200 мкг/г кала – норма. Определение уровней амилазы и липазы крови (3-х (по данным некоторых авторов 5-ти) кратное повышение активности ферментов от референтных значений.) Определение С-реактивного белка (Повышение до значений более 10 мг/дл указывает на тяжёлое течение панкреатита.) Общий анализ крови (лейкоцитоз может достигать 12-20 х 10 9 /л, гематокрит повышается до 50-55%). Определение уровней трипсина и его предшественника Определение диастазы мочи (Активность диастазы в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 ч после начала болезни.).

Лабораторные методы диагностики:

Визуализирующие методы обследования:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие псевдокист. Рентгенография органов брюшной полости: Конкременты в протоках поджелудочной железы, кальцифицированные желчные конкременты, признаки локального пареза кишки в верхнем левом квадранте или в центре брюшной полости. При перфорации кишки обнаруживают свободный газ в брюшной полости.

гипоэхогенность поджелудочной железы (pancreas), что говорит об остром панкреатите.

УЗ-картина отёчной формы острого панкреатита. Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и поджелудочной железы.

УЗ-картина панкреонекроза. Острое жидкостное образование сальниковой сумки с секвестром. 1-секвестр, 2-острое жидкостное образование в сальниковой сумке, 3-поджелудочная железа, 4-печень.

На рентгенограмме видна обструкция ободочной кишки в результате сдавления при панкреатите.

На обзорном рентгенографическом снимке органов брюшной полости стрелками обозначены контуры поджелудочной железы с кальцификатами, что часто обнаруживается при алкогольном панкреатите

Компьютерная томография (КТ):

Показания к КТ при остром панкреатите: при панкреонекрозе ухудшение тяжести состояния больного, признаки развития осложненных форм планирование транскутанных пункций и/или дренирования жидкостных образований, для определения оперативного доступа и объема хирургического вмешательства.

КТ с контрастированием. Стрелкой указан аваскулярный участок панкреонекроза.

КТ снимок. Стрелками указан участок поджелудочной железы, содержащий газовые пузырьки (абсцесс, вызванный газ-продуцирующими микроорганизмами или асептический некроз с наличием микрокоммуникаций с кишкой).

КТ снимок. Стрелками указано острое скопление жидкости при остром панкреатите.

Спиральная компьютерная томография. 3D-реконструкция с помощью рабочей станции томографа.

Классификация изменений в поджелудочной железе при остром панкреатите по данным компьютерной томографии (Бальтазар Е., 1994)

Объем некроза: 2 балла - 30% 4 балла — 30—50% 6 балла- иногда более 50%.

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ): помогает выявить косвенные признаки повреждения поджелудочной железы по изменению потоково-выводной системы железы.

ЭРХПГ. Определяется сообщение между протоком поджелудочной железы и псевдокистой.

Визуализируются все отделы неизменённого главного панкреатического протока. Стрелками отмечен выход контраста в долевые протоки (ацинаризация)

Методы лечения Консервативные методы лечения Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение. Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса: - голод; - зондирование и аспирация желудочного содержимого; - местная гипотермия (холод на живот); - анальгетики; - спазмолитики; - инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции.

Лечение

Специализированное лечениe среднего панкреатита Ингибирование секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания). Активная реологическая терапия. Инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции Антиоксидантная и антигипоксантная терапия. Эвакуация токсических экссудатов по показаниям. При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Применение антибиотиков с профилактической целью не является обязательным.

Специализированное лечениe тяжелого панкреатита Экстакорпоральные методы детоксикации – по показаниям: а) плазмаферез; б) гемофильтрация Назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки. Коррекция гиповолемических нарушений. Целесообразно выполнение эпидуральной блокады. Применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания не является обязательным. Целесообразно назначение дезагрегантной антитромботической терапии.

Симптоматическая терапия при рвоте - метоклопрамид ( Церукал ) в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки при падении гемоглобина - переливание крови при гипокальциемии - в/в глюконат кальция в сочетании с альбумином (на 1 г/л сывороточного альбумина 0,02 ммоль/л кальция, если концентрация альбумина ниже 40 г/л) при гипокалиемии - в/в препараты калия при гипергликемии - дробное введение инсулина ( НовоРапид Пенфилл ) в малых дозах при шоке под контролем ЦВД дополнительное введение жидкости и альбумина при поражении органов-мишеней (респираторный дистресс-синдром, острая почечная, печеночная или сердечно-сосудистая недостаточность) показана посиндромная терапия.

Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания. При инфицированном панкреонекрозе выполняются следующие виды операций: панкреатонекрсеквестрэктомия с закрытым дренированием панкреатонекрсеквестрэктомия с дренированием и пролонгированной ирригацией панкреатонекрсеквестрэктомия с лапаростомией программированная релапаротомия с секвестрэктомией программированная прямая панкреатоскопия с панкреатонекрсеквестрэктомией различные виды резекции железы и другие операции.

Хирургическое лечение

При панкреатогенном абсцессе выполняются следующие основные виды оперативных вмешательств: различные виды эндоскопических и малоинвазивных дренирующих операций вскрытие абсцесса традиционным (открытым) методом с закрытым дренированием вскрытие и дренирование абсцесса с ирригационной системой программированная прямая панкреатоскопия с некрсеквестрэктомией и другие виды оперативных вмешательств. Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. Лечебные задачи лапароскопической операции: удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения)

Спасибо за внимание