Презентация "Лечение ожогов" по медицине – проект, доклад

ДКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, г.Москва Кафедра детской хирургии РГМУ

Эволюция взглядов на хирургическое лечение детей с химическими ожогами пищевода

18 век - первые сообщения о химических ожогах пищевода у детей и взрослых. Лечение- выжидательный метод. Конец 19 века - Gersuni предложил дренирование пищевода резиновым зондом. 20 век- Загарских М.Г. предложил дренирование пищевода трубками из гетерогенной брюшины.

В 1920 году Salzer предложил метод раннего профилактического бужирования. Профилактическое бужирование получило признание как за рубежом, так и в нашей стране. Значительный вклад в разработку этого метода у детей в нашей стране внесли Рассудов П.М. и Терновский С.Д.

Последствия химических ожогов пищевода

Экзотоксический шок Болевой синдром Отек гортани Кровотечения Некроз стенки пищевода и желудка Медиастенит Рубцовый стеноз пищевода Рефлюкс-эзофагит, ГПОД Нарушение моторики пищевода Малигнизация и др.

Глубина и протяженность ожога пищевода зависят от:

Природы химического вещества Концентрации химического вещества Времени контакта со слизистой В формировании рубцового стеноза решающую роль играет циркулярность поражения стенки пищевода

Рубцовый стеноз пищевода возникает только при ожоге III степени Стриктуры пищевода формируются через 4-6 недель после ожога Результаты лечения определяются характером прижигающего вещества

В клинике детской хирургии РГМУ за 60-летний период накоплен большой опыт лечения детей с химическими ожогами пищевода

1950 годы

Внедрение жесткой эзофагоскопии при химических ожогах у детей (Степанов Э.А.)

Жесткая эзофагоскопия позволила

Дифференцировать в остром периоде большие группы детей, не имеющих ожог пищевода Дифференцировать I степень ожога Избавить эти группы больных от профилактического бужирования

В нашей клинике принята методика раннего профилактического бужирования

Достоинства раннего бужирования пищевода

Простой и надежный метод Профилактика рубцовых стриктур пищевода у 97% детей

Недостатки профилактического бужирования пищевода

Риск перфорации пищевода Обострение эзофагита Снижение репаративных процессов Эмоциональная травма ребенка Проведение «необоснованного» профилактического бужирования большой группе детей с II ст. химического ожога пищевода

Результаты применения раннего бужирования до введения фиброволоконной эндоскопии

Способы профилактики при химических ожогах пищевода

Раннее промывание пищевода и желудка Своевременность оказания первой помощи Стентирование пищевода Лазеротерапия, ГБО Физиотерапевтические методы Снижение воздействия ГЭР и др.

Химические ожоги пищевода и желудка 1985-2006 гг.

Распределение детей, обратившихся в клинику, с подозрением на химический ожог пищевода и желудка за период 1985-2006 гг.

Каждый год в нашу клинику с подозрением на химический ожог пищевода поступает около 180-200 детей. Рубцовый стеноз пищевода формируется у 4% больных от числа поступивших с подозрением на химический ожог пищевода.

Распределение детей по возрасту

Эндоскопические признаки ожога пищевода II степени

Отсутствие циркулярных фибринозных наложений в пищеводе Поражение пищевода в виде полос и пятен Отсутствие ригидности стенок пищевода при инсуффляции воздухом Отсутствие грубых фибринозных налетов на ожоговой поверхности пищевода, при снятии которых подлежащие ткани длительно кровоточат, а само снятие затруднительно

Ожог пищевода II степени

Эндоскопические признаки ожога пищевода III степени

Циркулярные фибринозные наложения Грубые наложения фибрина, при снятии которых подлежащие ткани длительно кровоточат, а само снятие затруднительно Ригидность стенок пищевода при инсуффляции воздухом

Ожог пищевода III степени

Заживление при ожоге пищевода II степени не всегда укладывается в традиционные 3 недели

Заживление может затягиваться до 4-6 недель и более без образования рубцов, суживающих просвет пищевода

1985-1995 гг. 530 детей с ожогами пищевода II-III степени

Проводили традиционное лечение, разработанное в клинике после внедрения фиброволоконной эндоскопии

1985-1995 гг.

У 50,5% детей с ожогом II степени раннее бужирование не проводили. У 49,5% детей проведено раннее бужирование. Гипердиагностика III степени ожога пищевода имела место у 20,5% больных, т.е. им проведено «напрасное» бужирование.

Результаты применения эндоскопических критериев диффдиагностики ожогов пищевода II-III степени

Разработанные эндоскопические критерии улучшили диффдиагностику II-III степени ожогов пищевода в раннем периоде. Эти критерии позволили применить дифференцированный подход к бужированию больных с ожогом пищевода II-III степени в остром периоде.

1996-2006 гг.

Проводили новую схему лечения, когда мы отказались от раннего профилактического бужирования при ожогах II-III степени

Бужирование пищевода начинаем через 4-6 недель после ожога при обнаружении на контрольной эзофагоскопии формирующегося сужения (III ст. ожога пищевода)

Виды дилятации пищевода

Без контроля за проведением дилятатора Бужирование «вслепую»

С контролем за проведением дилятатора Бужирование через эндоскоп Бужирование за нить Бужирование по струне Баллонная дилятация Механическая вибродилятация

Бужирование пищевода «вслепую»

Достоинства метода Прост в применении

Недостатки метода Опасность перфорации пищевода Противопоказан при стенозах пищевода

Бужирование пищевода за нить

Достоинства метода Риск перфорации пищевода минимальный

Недостатки метода Необходимость выполнения операции гастростомии Ношение нити

Бужирование пищевода по струне-проводнику

Достоинства метода Риск перфорации пищевода минимальный Нет необходимости выполнения гастростомии

Недостатки метода Не всегда удается провести струну через сужение

Этиология ожогов II-III степени

1996-2006 гг. Ожог III степени установлен у 88 детей (25%) из 355 детей с II-III степенью

Этиология ожогов III степени

За последние 6 лет число ожогов пищевода III степени, вызванных уксусной эссенцией, увеличилось в 2 раза. Ожоги пищевода III степени, вызванные щелочью увеличились в 3,5 раза. Нет ожогов глотки III степени, вызванных кристаллами марганца.

УКСУСНАЯ ЭССЕНЦИЯ III степень ожога

УКСУСНАЯ ЭССЕНЦИЯ ожог пищевода III ст.

Все дети после бужирования пищевода по струне-проводнику переведены на бужирование «вслепую» по схеме лечения ожогов пищевода III степени. Не потребовалось выполнения гастростомии ни в одном случае. Не было перфорации пищевода ни в одном случае.

За последние 12 лет не потребовалось выполнения гастростомии ни одному больному с ожогом пищевода III степени, вызванным уксусной эссенцией.

ЩЕЛОЧЬ ожог пищевода III ст.

У половины детей выполнена гастростомия и проводилось бужирование пищевода за нить. В 43% случаев (протяженный стеноз) бужирование оказалось неэффективным, им выполнена колоэзофагопластика. Перфорация пищевода возникла у 5 детей.

Рубцовый стеноз пищевода, вызванный щелочью

ЩЕЛОЧЬ III степень ожога

КРИСТАЛЛЫ МАРГАНЦА

Кристаллы марганца поражают преимущественно глотку, верхний отдел пищевода, верхние дыхательные пути. Первая помощь- механическое удаление кристаллов марганца со слизистой. Пролонгированная назотрахеальная интубация (ПНТИ) – альтернатива ранней трахеостомии при тяжелом ожоге гортаноглотки с нарушением дыхания.

До 1996 года при ожогах глотки мы применяли раннее профилактическое бужирование С 1996 года применяем бужирование по струне-проводнику

КРИСТАЛЛЫ МАРГАНЦА ожог глотки III ст.

Бужирование по струне выполнено для возможности адекватного расширения просвета глотки для последующего бужирования за нить. Всем детям выполнена гастростомия и бужировании глотки за нить бужами больших размеров.

Изолированные поражения глотки по данным нашей клиники в 98% случаев возникали после ожога KMnO4. За период 1996-2006 гг. изолированный стеноз глотки отмечен у 1,4% больных от числа ожогов II-III степени. Рубцовые стенозы глотки составляют 0,5% от всех рубцовых стенозов пищевода.

В последние годы мы не встречаемся с тяжелыми ожогами глотки и пищевода, вызванными KMnO4 По-видимому, это связано с запретом продажи кристаллов марганца в аптеках города

Число больных с ожогом II-III степени, подвергнутых бужированию пищевода

Размеры бужей

Критерии хороших результатов бужирования пищевода:

Ребенок может принимать любую пищу и посещать детские учреждения без ограничения в питании. Отсутствует необходимость в поддерживающем бужировании пищевода. У детей до 3 лет просвет пищевода в области ожога должен быть не менее 10-12 мм.

Длительность дилятационной терапии не должна превышать 6-12 месяцев

При неэффективности бужирования пищевода в течении этого срока показано оперативное лечение

Изолированные ожоги желудка III степени

При ожоге пищевода III ст., вызванным щелочью, в подавляющем большинстве наблюдений возникла необходимость в гастростомии и бужировании за нить. У 43% больных показана пластика пищевода. При ожоге III ст., вызванным уксусной эссенцией, применение новой тактики оказалось эффективным у 100% детей. Все дети переведены на бужирование «вслепую» по схеме лечения ожогов III степени. При химическом ожоге гортаноглотки III ст., вызванным кристаллами марганца, показано наложение гастростомы и бужирование глотки за нить бужами больших размеров (№ 40-60 по шкале Шарьера).