Презентация "Инфекционные заболевания в семье" по медицине – проект, доклад

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В СЕМЬЕ

«Семейное сестринское дело»

Структура эпидемического процесса

Эпидемический процесс — это процесс распространения инфекционных болезней в человеческом коллективе. Эпидемический процесс состоит из 3-х звеньев: I звено — источник инфекции: а) больной человек, б)бактерионоситель, в) животные, птицы и т. д.; II звено — механизм и пути передачи инфекции: а) фекально-оральный: пищевой, водной путь. б) контактно-бытовой, в) воздушно-капельный и пылевой, г) кровяной: трансмиссивный, парентеральный путь д) трансплацентарный. Факторы передачи инфекции: вода, воздух, пищевые продукты, почва, кровь. III звено — восприимчивость населения — это биологический процесс организма воспринимать возбудителя (зависит от социальных условий, возраста, полноценного питания, психологического состояния, иммунитета).

Пути прерывания эпидемического процесса

I. Изоляция источника инфекции: изоляция больного и бактерионосителя: — в инфекционную больницу; — на дому (условия: не особо опасная инфекция и тяжесть состояния, отсутствие в очаге декретированных лиц, хорошие бытовые условия). II. Мероприятия по прерыванию путей передачи инфекции: — дезинфекция, — дезинсекция, — дератизация. III. Повышение сопротивляемости организма путем создания активного иммунитета: - проведение вакцинации и ревакцинации согласно прививочному календарю.

Основные принципы профилактики инфекционных заболеваний

Специфическая профилактика 1) вакцинация и ревакцинация согласно прививочному календарю; 2) фагопрофилактика; 3) серопрофилактика; 4) антибиотикопрофилактика (чума). Неспецифическая профилактика 1) выявление, изоляция и лечение инфекционных больных; 2) мероприятия в эпидочаге направленные на прерывание путей передачи инфекции. а) установление его границ, б) карантизация его границ, в) дезинфекция, дезинсекция, дератизация,

Группы риска при инфекционных заболеваниях

Группы риска при инфекционных заболеваниях — это социальные категории людей, которые по роду своей деятельности или по характеру своего поведения подвергаются опасности заражения инфекционным заболеванием. В настоящее время особо остро стоит вопрос о распространении таких инфекционных заболеваний, как СПИД и вирусный гепатит В и С. Выделяют следующие группы риска: I группа медработники, имеющие контакты с кровью: работающие с донорами; лаборантки; стоматологи; персонал инфекционных, туберкулезных, хирургических стационаров II группа больным, которым переливали кровь; больные с гемофилией, которым часто проводят гемотрансфузии. III группа наркоманы; гомо- и бисексуалисты; проститутки; дети, родители которых относятся к группе риска.

Методы лабораторной диагностики при инфекционных заболеваниях

I. Прямые методы диагностики: а) Бактериоскопический —исследование материала, взятого от больного под микроскопом. б) Бактериологический метод —посев материала, взятого от больного на питательные среды. Прямыми методами диагностики необходимо пользоваться с первых дней заболевания, т.к. в этот период выделяется наибольшее количество возбудителя. II. Косвенные методы диагностики: а) Серологический метод или реакция агглютинации — это метод определения титра антител к конкретному возбудителю. б) Кожно-аллергическая проба — с 5-6 дня заболевания в/к вводится диагностикум, через 24-48 часов при наличие гиперемии и папулы говорит о положительной реакции. в) Биологическая проба — это заражение материалом от больного экспериментальных животных (мышь).

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

- это система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок. Проводят вакцинацию, предусмотренную Национальным календарем профпрививок России и по эпидпоказаниям в эндемичных районах. Необходимым условием иммунопрофилактики, в соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, является информированное добровольное согласие пациента или его родителей без принуждения. Человек имеет право отказаться от прививки. В случаях отказа от вакцинации медицинская сестра должна аргументировано разъяснить его последствия для здоровья. В поликлиниках, ДДУ, школах детей, подлежащих профпрививкам, отбирают по карточке ф№ 63-у или по данным из истории развития ребенка (ф№ 112-у), индивидуальной карте ребенка (ф № 26-у). Наблюдение за привитыми детьми следует продолжать на протяжении месяца, после чего в истории развития записывают краткое заключение о том, как он перенес прививку, а также отмечают необычную реакцию на данную прививку и осложнения.

ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ М/С НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ (профилактика ВИЧ-инфекции СП 3.1.5.2826-10 от 2011г.)

в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода; при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом; при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть); при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования; как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями: сотрудники ЛПО должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае вышестоящему руководителю; травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПО и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве; следует заполнить Журнал регистрации несчастных случаев на производстве; необходимо провести эпид.расследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей;

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

К противоэпидемическим мероприятиям относят: раннее выявление инфекционных больных, их изоляцию, срочное оповещение о случае заболевания, проведение мероприятий по предупреждению новых случаев болезни в очаге эпидемии и на участке. При установлении инфекционной болезни больной должен быть госпитализирован специальным транспортом в инфекционный стационар. Необходимо оповестить о случае инфекционной болезни по телефону в СЭС. Необходимо провести предварительное эпидемиологическое обследование, выяснить возможный источник инфекции, пути передачи возбудителя, способы заражения, составить список лиц, находящихся в контакте с больным. Семейная медсестра забирает материал для микробиологического исследования и отсылает его в лабораторию. После госпитализации больного врач организует заключительную дезинфекцию и устанавливает наблюдение за домом на срок, зависящий от инфекции.

ПИТАНИЕ, РЕЖИМ, УХОД ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ

При развитии инфекционных заболеваний у пациентов отмечают нарушения удовлетворения основных потребностей организма: питания, питья, выделения продуктов жизнедеятельности, сна, отдыха, проведения гигиенических мероприятий, поддержания Т тела, движения и др. Больного максимально изолируют; лучше поместить его в отдельную комнату, исключить его посещение друзьями и знакомыми. Врач и сестра систематически посещают больного, проводят лечение, следят за соблюдением противоэпидемических мер, дают рекомендации по питанию, режиму, уходу за больным. Определяют лицо, которое будет осуществлять постоянный уход за больным. Обеспечивают лечебно-охранительный режим. У входа в комнату размещают коврик, смоченный дезинфицирующим раствором. Используют одноразовые маски при проведении ухода за пациентом со сменой их через каждые 2 ч.

Выделяют индивидуальные средства ухода за больным: термометр, посуду, уборочный инвентарь, горшок, судно, ветошь для обработки поверхностей, ёмкость для обеззараживания, дезинфицирующие средства. Обеспечивают оптимальный температурный режим: температура окружающего воздуха 200С, лёгкое хлопчатобумажное бельё. Обеспечивают доступ свежего воздуха (проветривание), избегая сквозняков. Обеспечивают смену нательного и постельного белья по мере его загрязнения. Создают полный покой и условия для хорошего сна. Проводят влажную уборку помещения 2 раза в сутки с использованием дез. средств. Осуществляют ежедневную термометрию 2 раза в сутки. Оказывают помощь при высокой температуре путём реализации независимых сестринских вмешательств.

Обеспечивают пациента обильным питьем в объёме не менее 2 л/сут в соответствии с назначениями врача для восполнения объёма потерянной жидкости. Проводят учёт потерянной жидкости через каждые 2-4 ч. при необходимости и регистрируют в листе водного баланса объёмы выделенной и потерянной жидкости. Обеспечивают дробное питание небольшими порциями; пища должна быть легкоусвояемой, тёплой, не раздражающей. При назначении диеты необходимо учитывать преимущественное поражение органов при разных болезнях: тонкой кишки при брюшном тифе и сальмонеллезе, толстой кишки при дизентерии и амебиазе, печени при вирусных гепатитах, ротоглотки при остром тонзиллите и т. д. Туалет промежности проводят после каждого акта дефекации (подмывание, просушивание, смазывание вазелином, детским кремом). Ежедневно в течение суток оценивают и регистрируют в листке динамического наблюдения частоту и характер стула. Обеззараживают выделения пациента.

Оказывают помощь при рвоте: собирают рвотные массы в специальный тазик или лоток, обеспечивают оптимальное положение пациента во время акта рвоты (сидя или голову на бок), проводят тщательный туалет ротовой полости (ополаскивание водой, 2% соды). При длительном постельном режиме необходимо изменять положение больного, поворачивая его с одного бока на другой для избежания застойной пневмонии, пролежней. Проводят разъяснительную работу с родственниками по правилам выполнения санитарно-эпидемического режима. Обучают пациента необходимым навыкам самоухода. Обеспечивают приём лекарственных средств по назначению врача. Обсуждают с пациентами и членами его семьи особенности течения заболевания, возможные осложнения, необходимость соблюдения рекомендаций для быстрого облегчения состояния больного, его выздоровления, а также предупреждения данных заболеваний у членов семьи.

ГРИПП И ДРУГИЕ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа заболеваний, в которую входят грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная и др. инфекции, характеризующиеся коротким инкубационным периодом, лихорадкой и интоксикацией, поражением различных отделов респираторного тракта. Термин ОРЗ включает как ОРВИ, так и болезни, обусловленные бактериями и микоплазмами. Грипп протекает в виде эпидемий. Источник инфекции — больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем, при аденовирусной инфекции - еще и контактно-бытовой. Инкубационный период — 12-48 часов. В профилактике гриппа большое значение имеет устранение причин, ведущих к переохлаждению и снижающих его защитные силы. В период эпидемии рекомендуется проводить профилактику ремантадином, интерфероном, гриппфероном, оксолиновой мазью в течение всего периода эпидемии и избегать места скопления людей. Лечение больных гриппом чаще всего проводится в домашних условиях. Больные с тяжелыми и осложненными формами подлежат госпитализации. Уход. Больной гриппом должен быть изолирован в отдельную комнату, которую необходимо часто проветривать. Ухаживающим за больным рекомендуется надевать четырехслойные марлевые маски, закрывающие рот и нос, которые должны меняться каждые 4 часа. Больной должен иметь отдельное полотенце, посуду, а во время кашля и чихания закрываться носовым платком, который рекомендуется часто менять. Необходимо ежедневно проводить влажную уборку в комнате, где находится больной. При аденовирусной инфекции - уборка с применением дезинфицирующих растворов. Для специфической профилактики гриппа используется противогриппозная инактивированная вакцина (внутрикожно и подкожно). Для снижения заболеваемости проводить общеукрепляющие мероприятия.

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

К острым кишечным инфекциям (ОКИ) относятся острые инфекционные заболевания кишечника, характеризующиеся диареей, интоксикацией, лихорадкой и обезвоживанием. К острым кишечным инфекциям относят дизентерию, сальмонеллез, эшерихиоз, пищевые токсикоинфекции. Источник инфекции — больной человек, бактерионоситель. Заражение — фекально-оральным механизмом, контактно-бытовым, пищевым и водным путем. Легкие и стертые формы кишечных инфекций можно лечить на дому под наблюдением семейного врача и медсестры. В семье больного должно быть обеспечено соблюдение противоэпидемического режима. В очаге проводят текущую дезинфекцию, а после госпитализации - заключительную 1% р-ом хлорамина. Семейная медсестра обучает родственников методике дезинфекции и контролирует ее проведения. Посуду моют 2% р-ром питьевой соды или мылом, раз в сутки кипятят в 2% р-ре соды 15 минут. Помещение, ручки дверей, предметы ухода за больным обрабатывают мыльно-содовым р-ром. Грязное белье кипятят в 2% р-ре стирального порошка или соды 15 минут, затем стирают обычным способом. Унитаз обрабатывают кипятком и мыльно-содовым раствором. Медсестра должна напомнить пациенту и родственникам соблюдать элементарные санитарно-гигиенические правила: мыть руки перед едой, пить только кипяченую воду, не пользоваться совместно с больным предметами индивидуального гигиенического назначения. Медицинскому наблюдению подлежат члены семьи больного — если они работают на пищевых предприятиях. Длительность наблюдения — 7 дней (ежедневный опрос, осмотр, наблюдения за стулом, термометрия).

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционное отделение стационара. В связи с тем, что субклинические и безжелтушные формы намного превышают число желтушных форм, необходимо проводить обследование на маркеры гепатитов членов семьи, у которых имеются хронические заболевания гепато-билиарной. Заражение вирусным гепатитом А (ВГА) проходит через грязные руки, овощи, фрукты, воду . Чаще болеют дети, подростки и лица до 30-летнего возраста . Сезонность заболеваемости — повышение в конце лета и в осенний период. Меры профилактики : соблюдать элементарные санитарно-гигиенические правила - мыть руки перед едой, пить только кипяченую воду, не пользоваться совместно с больным предметами индивидуального гигиенического назначения. При вирусном гепатите В (ВГВ) заражение происходит в том случае, если инфицированная кровь даже в ничтожном количестве попадает в кровь здорового человека сквозь поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Заражение возможно через загрязненные иглы (обычно у наркоманов), при случайных сексуальных контактах, при использовании общих с больным или вирусоносителем предметов личного обихода (ножниц, бритвенных приборов и др.) и от матери к ребенку, если мать заражена. При ВГВ, помимо выздоровления, могут быть исходы: бессимптомное вирусоносительство, хронический гепатит, цирроз, первичный рак печени. Выздоровление при ВГВ более длительное Семейная медсестра должна проводить санитарно-просветительную работу в семьях по профилактике ВГВ. Чтобы избежать заражения гепатитом В, необходимо избегать случайных половых связей, пользоваться презервативом; нельзя пользоваться чужими маникюрными ножницами, бритвами. Медицинские сестры при выполнении своей работы также не должны забывать о строгом соблюдении санитарно-эпидемиологического режима, правилах асептики и антисептики, личной гигиены, своевременной дезинфекции предметов пользования и помещения, где находился больной вирусным гепатитом, а также тщательной стерилизации инструментов.

ГЕЛИКОБАКТЕРИОЗ

Этим инфекционным заболеванием занимаются терапевты и гастроэнтерологи. Оно не требует подачи экстренного извещения и срочных противоэпидемических мероприятий, но поскольку это широко распространенное заболевание с семейным механизмом передачи. Геликобактериоз - инфекционное заболевание, вызываемое Helicobakter pilory (HP). Геликобактер — это бактерия, которая принимает участие в возникновении хронического гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни и рака желудка. Источником геликобактериоза является человек. Механизмы и пути заражения: фекально-оральный, орально-оральный, ятрогенный (через плохо дезинфицированные эндоскопическую аппаратуру и зонды, с помощью которых проводятся инвазивные исследования органов пищеварения у взрослых и детей). Контактный путь передачи инфекции реализуется при непосредственном общении, через предметы домашнего обихода, загрязненные руки, посуду, поцелуи - «семейный» механизм передачи HP. При заболевании одного члена семьи через определенное время (обычно — через несколько лет) заражению подвергаются все, кто живет в ближайшем окружении. Геликобактерная инфекция характеризуется клинической симптоматикой, связанной с воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка и 12п.кишки, и выраженностью гастрита, гастродуоденита или язвенной болезни. Обычно беспокойство вызывают абдоминальный болевой синдром и различные диспепсические проявления. Лечение : диета и рекомендаций по режиму питания, использование антисекреторных и антибактериальных препаратов.

Меры по профилактике геликобактериоза в условиях семьи:

учитывая семейный характер геликобактерной инфекции, назначение курсов терапии всем родственникам, постоянно проживающим с больным, страдающим геликобактериозом; строгое соблюдение индивидуальных санитарно-гигиенических норм для предупреждения передачи инфекции от одного человека к другому; рекомендуется выделение детям отдельной посуды и столовых приборов — это позволяет снизить риск инфицирования в семье детей; как можно более раннее обучение детей технике чистки зубов с обязательной обработкой внутренних поверхностей десен и последующим полосканием рта (зубной налет является естественным резервуаром инфекции); обеспечение мер, направленных на пресечение орально-орального пути передачи HP-инфекции (исключение взятия в рот кем-либо из взрослых сосок, ложек, посуды, которыми пользуется ребенок 1-го года жизни); своевременное и эффективное лечение заболеваний, ассоциированных с такими возбудителями, как грибы, вирус простого герпеса и хламидии — это способствует созданию условий для защиты от инфицирования HP.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция вызывается вирусом, поражающим иммунную систему. Вирус нестоек во внешней среде. Инактивируется кипячением, губительны дез.средства (3% р-р перекиси водорода, 70% этиловый спирт). Источник инфекции — человек, инфицированный ВИЧ. Пути передачи инфекции — половой, парентеральный, трансплацентарный. Основные проявления ВИЧ-инфекции: генерализованная лимфоаденопатия, гепатомегалия, различные заболевания кожи, признаки поражения сердца, спленомегалия, длительный субфебрититет, острые и хронические инфекционные заболевания верхних дыхательных путей. Очень важна конфиденциальность информации, доступ к которой должен иметь узкий круг медицинских работников, действительно нуждающихся в ней, чтобы соблюдать меры предосторожности в работе с кровью этих больных. Медицинская сестра должна объяснить пациенту, что положительный результат теста на выявление антител к ВИЧ не обязательно означает, что пациент болен СПИД, но показывает, что в организме выработаны антитела против этого вируса. О результатах теста следует сообщить супругам и партнерам. При необходимости семейная сестра может оказать существенную помощь в разрешении этой сложной психологической ситуации.

Необходимо научить пациента правилам поведения, исключающим заражение других людей. При обращении за медицинской или стоматологической помощью серопозитивные лица должны сообщать медицинскому работнику о том, что они инфицированы. Они не могут быть донорами крови, семенной жидкости, тканей, органов. Если диагноз ВИЧ-инфекция установлен, больного следует проинформировать о том, как можно избежать развития болезни. Курение, употребление наркотических веществ, алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, плохое питание — отрицательно сказываются на состоянии организма и могут явиться причиной начала болезни. Поддержанию нормального состояния здоровья способствует достаточное количество времени сна, разнообразное питание и занятие физкультурой. ВИЧ-инфицированные женщины должны знать, что ВИЧ может передаваться внутриутробно, в родах или новорожденному. ВИЧ-инфицированные лица, не имеющие проявлений СПИДа, могут вести социально и экономически продуктивный образ жизни. Необходимо побуждать их заниматься своей профессиональной деятельностью, оставаться со своей семьей и вести нормальный образ жизни. Пациент и его семья должны помочь семейной сестре в определении медицинских и психологических потребностей больного. При сотрудничестве семейной сестры с пациентом и его семьей эффективность сестринской помощи резко возрастает. Нужна организация психологической помощи родным и близким инфицированных ВИЧ, медицинскому персоналу, работающему с этой категорией больных в условиях, которые можно было бы оценить как экстремальные.

Семейная сестра должна сама соблюдать меры предосторожности заражения от больного и обучить им ухаживающих за больным и его родственников. — После инъекции одноразовым шприцем нельзя ломать иглы, надевать на них колпачки, необходимо сразу же после инъекции провести дезинфекцию, а затем собрать шприцы в пластмассовый, стеклянный или металлический контейнер. — Мытье предметов, на которых находится кровь, жидкие среды организма, проводить только в перчатках. — Избегать ненужных манипуляций с использованием острых и колющих предметов. — Для предупреждения контакта с открытыми ранами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей необходимо их закрывать непромокаемыми повязками. — Мыть руки водой с мылом сразу же после контакта с кровью, жидкими средами организма. — Закрывать поврежденные участки кожи и открытые раны ухаживающих непромокаемыми повязками, перчатками и пр. для предупреждения контакта с зараженным материалом. — Образцы крови и жидких сред организма больного должны помещаться в контейнеры с надежными крышками, чтобы предотвратить утечку и заражение внешних поверхностей контейнера во время транспортировки. — Следует надевать защитные очки, если возможен контакт с брызгами крови. — При попадании инфицированного материала на кожу ее протереть тампоном, смоченным в 1 % р-ре хлорамина или в 70% спирте, в течение 5 минут (семейная сестра обучает ухаживающих приготовлению дез.растворов). — По возможности заменить инъекции пероральным приемом лекарств. — Все повторно используемые инструменты, предметы ухода должны проходить этапы обработки (согласно ОСТу «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения»: (1. Дезинфекция. 2. Предстерилизационная очистка. 3. Постановка проб. 4. Стерилизация).

Поскольку количество больных СПИДом увеличивается, больницы могут оказаться неспособными удовлетворить спрос на лечение. Поэтому многим пациентам будет оказываться помощь на дому. Преимущества такого лечения состоит в том, что больной пребывает со своей семьей и в привычной обстановке. Поэтому на семейной медсестре лежит большая ответственность не только за осуществление качественного сестринского ухода на дому, но и за обучение больного и членов его семьи или людей, ухаживающих за больными, элементам правильного ухода и мерам предосторожности, психологическим аспектам общения. Лица, инфицированные ВИЧ, могут принимать посетителей и лечиться, не создавая опасностей для других. Члены семьи должны быть проинформированы о путях передачи ВИЧ и о том, как защитить себя.

Как сообщать пациентам о том, что они заражены ВИЧ

Знакомя пациента с его диагнозом ВИЧ-инфекции, необходимо дать ему возможность участвовать в принятии последующих решений, снабдив его необходимой информацией в доступной для понимания форме. Это доверие и активное привлечение пациента может облегчить принятие многих трудных решений, необходимость в которых часто возникает в ходе ведения ВИЧ-инфицированных пациентов. При обсуждении диагноза нужно начинать с оценки информированности пациента и степени его обеспокоенности. Многие люди, подверженные высокому риску заражения, уже знают о случаях инфицирования ВИЧ и смерти, вызванной этой инфекцией, среди друзей и знакомых. Т. е. эта болезнь может быть им хорошо знакомой. Но им нужна информация, имеющая отношение к их конкретному случаю. Медицинская информация, предоставляемая пациенту с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, должна включать в себя точную медицинскую формулировку диагноза, связанного с ВИЧ (например, пневмоцистная пневмония), а также простое описание данного заболевания. Медицинский работник должен передать требуемую информацию, тщательно подбирая выражения, соответствующие медицинским познаниям пациента, не забывая о том, насколько эмоционально ранимым является пациент в это время.