Презентация "Параметры ИВЛ (базовый курс – Upper Intermediate)" по медицине – проект, доклад

Параметры ИВЛ (базовый курс – Upper intermediate)

Царенко С.В. НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

Основные понятия

Графики поток-время, объем-время, давление - время

A – пиковый инспираторный поток Peak inspiratory flow (inspV) 1 L/sec B – пиковый экспираторный поток Peak expiratory flow (expV) 2 L/min C – дыхательный объем Tidal volume (VT) 1 L D – пиковое давление в дыхательных путях Peak airway pressure (peakPaw) 30 cmH2O E – давление плато в дыхательных путях Plateau airway pressure (platPaw) 20 cm H2O F - конечно-выдыхаемое давление End expiratory airway pressure (EEP) 5 cmH2O

I- время вдоха Inspiratory time (Ti) 1.5 sec J – время выдоха Expiratory time (Te) 1.5 sec K – время инспираторного потока Inspiratory flow time 1 sec L- время паузы вдоха Inspiratory hold time 0.5 sec H – давление в пищеводе в конце вдоха End inspiratory esophageal pressure (insp Pes) 8 cmH2O G - давление в пищеводе в конце выдоха End expiratory esophageal pressure (exp Pes) 2 cmH2O

Механический вдох

Фазы механического вдоха

Начало вдоха (фаза запуска) Собственно вдох (фаза доставки дыхательного потока) Окончание вдоха (фаза переключения с вдоха на выдох) Фаза выдоха

Характеристики механического вдоха

Триггер – что приводит началу вдоха? Контроль – что определяет доставку вдоха? Циклирование – что является сигналом к окончанию вдоха? Алгоритм – как часто повторяются вдохи?

Как описать отдельный механический вдох?

Тип триггирования (запуска вдоха) Тип доставки дыхательного потока (контроля) Тип циклирования (переключения с вдоха на выдох)

Типы триггирования

A - по времени (машиной или врачом вручную) «нулевой» триггер B - по потоку (Flow by) С - по давлению (проксимально и дистально по отношению к больному) В и С – триггируются пациентом!

Типы доставки дыхательного потока (контроль!)

Конечная цель (задача) респиратора: A - Доставка объема (потока) Volume (Flow) control (target) Устанавливают скорость потока и время его подачи (объем) Flow х time = volume Давление (PAW) зависит от механических свойств легких В - Доставка (создание) давления в дыхательных путях Pressure control (target) Устанавливают давление PAW Поток и объем зависят от механических свойств легких

Контроль

Устарелое определение - контролируемая (СMV) и вспомогательная (тригиррованная) вентиляция Устарелое определение - синхронизированная и несинхронизированная вентиляция Современное определение – вентиляция, контролируемая инспираторным потоком (объемом) или давлением

Основные типы циклирования

А - по достижении заданного объема Volume cycled В – по достижении установленного времени Time cycled С – по достижении заданного потока Flow cyclеd

D - по достижении заданного давления Pressure cycled Как основной тип – устарел или используется только в транспортных моделях

Комбинированное циклирование

Основной – Volume cycled Страховочный – pressure cycled Основной – Time cycled Страховочный – pressure cycled Страховочный реализуется при повышении давления в дыхательных путях выше установленного предела (лимита)

Основной – Flow cycled Страховочный – volume cycled Страховочный реализуется при «недостижении» заданного дыхательного объема из-за снижения податливости, повышения сопротивления и снижения активности больного Pressure Augmentation (Volume Assured Pressure Support)

Еще раз - типы триггирования

Типы вдохов в зависимости от триггирования

Обязательные вдохи – запускаются (триггируются) машиной, пациентом, врачом (вручную) Вдохи по требованию (PS и спонтанные) – триггируются только пациентом!

Как описать режим вентиляции?

Характеристики обязательного вдоха (триггер, контроль, циклирование) Характеристики вдоха по требованию (триггер, контроль, циклирование) Алгоритм повторения обязательных вдохов

Алгоритмы повторения обязательных вдохов (ВАЖНО: не путать с режимами!)

Assist Control – обязательные вдохи не реже установленной частоты (только обязательные вдохи) IMV & SIMV - обязательные вдохи не чаще установленной частоты (последовательность обязательных вдохов и вдохов по требованию)

Assist Control (на примере Volume AC)

f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД – не менее f.

P F V 12

Клиническое применение Assist Control

Нужна уверенность в том, что при недостаточности базового минутного объема дыхания (МОД) больной получит по своему требованию столько МДО, сколько в данный момент времени ему нужно - изменилась температура тела, нарастает метаболический ацидоз, психомоторное возбуждение, пациент просыпается Не очень опасна гипервентиляция

IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) – устарелый режим

f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД = f (обязательные) + спонтанные При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

F=12

SIMV (Synchronized IMV) – на примере Volume SIMV

f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД = f (обязательные) + спонтанные Обязательный вдох синхронизирован в период 60 сек/f или наступает по его окончании При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Клиническое применение SIMV

Очень опасна гипервентиляция- нарастание церебральной ишемии Для расправления легких желательны неравномерные вдохи (SIMV+PS) – склонность к ателектазированию

Классические режимы ИВЛ

Обязательные вдохи

Объемные вдохи

Volume control – «нулевой» триггер (по времени) Volume assist – триггер по давлению или по потоку

CMV (Control Mechanical Ventilation) IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation – частный случай Volume AC & SIMV

f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) F - пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O) Тревоги по объему и ограничение по давлению

Flow-controlled Volume-cycled, time-cycled,

Клиническое применение CMV (Control Mechanical Ventilation)

Полное выключение спонтанного дыхания – наркоз, судорожный статус Устарелые представления – всегда при тяжелом ОРДС Современное представление – в ряде случаев тяжелого ОРДС

Volume Assist Control

f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) F - пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O) Пауза вдоха - 0 Тревоги по объему и ограничение по давлению Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД – не менее f.

Flow-controlled Volume-cycled, time-cycled Все вдохи – обязательные

Формы потока в режимах по объему

А - квадратный В - Нисходящий – предпочтительный из-за меньшего PAW и лучшего распределения газовой смеси в легких С - синусообразный

Клиническое применение Volume Control

Нужна уверенность в поступлении достаточного дыхательного объема для обеспечения оксигенации и выведения углекислоты (заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы) Не очень опасна баротравма (нет ОРДС)

Клиническое применение различных параметров Volume Control

VT 8-9 мл/кг - здоровые легкие 5-6 мл/кг - ОПЛ, ОРДС (волюмотравма) гиповолемия F 20-30 л/с - ОПЛ, ОРДС (баротравма) 35-45 л/с - норма 70-100 л/с - ХОБЛ (гиперинфляция) Форма потока нисходящий – норма, ОПЛ, ОРДС (баротравма) квадратный - ХОБЛ (гиперинфляция) Пауза вдоха 0,2-0,4 с – низкая оксигенация 0 с - гиперинфляция ЧД 6-8 в мин - ХОБЛ 9-12 в мин - норма 13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления) 5-6 см вод.ст. – норма 7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС

Volume SIMV

f – число дыханий (12) V t - дыхательный объем (600 мл) F - пиковый поток (40 л/мин) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O) Пауза вдоха - 0 Тревоги по объему и ограничение по давлению Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД = f (обязательные) + спонтанные Обязательный вдох синхронизирован в период 60 сек/f или наступает по его окончании При f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Flow-controlled Volume-cycled, time-cycled Обязательный вдох синхронизирован и наступает в любой момент периода 60 сек/f

Вдохи по давлению

Pressure control - «нулевой» триггер (по времени) Pressure assist - триггер по давлению или по потоку

Pressure Assist Control

f – число дыханий (12) P – давление в дыхательных путях (15 cm H2O) t – время вдоха (0,8 сек) Inspiratory Rise Тревоги по объему Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД- не менее f

Снижение комплайенса

Повышение комплайенса

Pressure-controlled Переключение: time-cycled Все вдохи - обязательные

Изменение скорости поступления дыхательной смеси на вдохе (наклон кривой давления)

Наклон кривой давления соответствует потребностям пациента. Различают медленный, средний и быстрый дыхательные паттерны «Взрывной» спонтанный вдох – быстрый инспираторный поток «Расслабленный» спонтанный вдох – медленный инспираторный поток

cmH20 Pressure L/min Flow 30 20 10 0 80 40 -80 -40

Медленный поток Средний поток Быстрый поток

Клиническое применение Pressure Control

Очень опасна баротравма (ОРДС) Можно допустить минимальную оксигенацию (рО2 – 60 мм рт.ст., SaO2 – 89-90%) и значительную гиперкапнию (рСО2 более 60 мм рт.ст.) - заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемы Нужна уверенность в определенном времени окончания вдоха – утечки воздуха, тенденция к гиперинфляции легких при ХОБЛ

Клиническое применение различных параметров Pressure Control

P insp 12 -15 см вод.ст. - гиповолемия 20 см вод.ст. - здоровые легкие не более 30 см вод.ст. ОПЛ, ОРДС - (баротравма) Наклон кривой Р медленный - ОПЛ, ОРДС (баротравма) средний - норма быстрый - ХОБЛ (гиперинфляция) А также: в зависимости от потребности больного Время вдоха 0,4-0,6 с – гиперинфляция 0,8 с и более - низкая оксигенация ЧД 6-8 в мин - ХОБЛ 9-12 в мин - норма 13 в мин и более – ОПЛ, ОРДС РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления) 5-6 см вод.ст. – норма 7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС

Вдохи по требованию

Pressure support (PS) Spontaneous

Pressure Support (PS)

P – давление в дыхательных путях выше РЕЕР (15 cm H2O) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O) Тревоги по объему Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД - по требованию Часто – SIMV + PS

Усилие пациента

Pressure-controlled Переключение: flow-cycled Выдох наступает после достижения потока 30% от пикового (в современных респираторах – регулируется от 10 до 90%)

Клиническое применение Pressure Support

Нужна уверенность в наличии спонтанного дыхания – отлучение от респиратора, лечение кардиогенного отека легких Не нужно определенное время окончания вдоха – нет утечек воздуха, гиперинфляции легких при ХОБЛ

Клиническое применение различных параметров Pressure Support

P insp 10 -12 см вод.ст. – готовность к переводу на самостоятельное дыхание 15 см вод.ст. – начало использования режима не более 30 см вод.ст. - тахипноэ Наклон кривой Р в зависимости от потребности больного РЕЕР 0 см вод.ст. – 3 стадия ОРДС (восстановления) 5-6 см вод.ст. – норма 7-8 см вод.ст. и более – ОПЛ, ОРДС А также: в зависимости от оксигенации и гиповолемии

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

f – число дыханий (0) PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O) Тревоги по объему и ограничение по давлению Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин ЧД = спонтанные вдохи

Клиническое применение различных параметров СPAP

Наклон кривой Р в зависимости от потребности больного РЕЕР в зависимости от оксигенации и гиповолемии, обычно не менее 5 см вод. ст.

Клиническое применение CPAP

Нужна уверенность в наличии спонтанного дыхания – отлучение от респиратора, профилактика ателектазов в послеоперационном периоде, лечение кардиогенного отека легких Нет опасности гипоксии и гиперкапнии

Лучшее в классической ИВЛ

Сочетание машинных вдохов и вдохов по требованию - в разных дыхательных циклах - SIMV + PS Хотя как правило достаточно Volume Assist Control…

С чего начать?

Алгоритм начальной установки параметров ИВЛ

«Базовые» режимы вентиляции – Volume Assist Control (или SIMV + Pressure Support) «Аппаратные» вдохи: FiO2 = 0,4 V t = 8-10 мл/кг F PEAK = 35-45 л/мин f = 10-12 в 1 мин PEEP = 5 cm H2O Нисходящая форма потока МОД 8-9 л/мин. Если Pressure Support, то Р = 15 cm H2O Sensivity Достаточно высокая для синхронизации больного и респиратора. Достаточно низкая, чтобы не вызывать аутоциклирования. Обычная величина - по давлению (-3)–(-4) cm H2O, по потоку (-2)–(-3) л/мин. Тревоги – Pmax = 30 cm H2O, Vt min = 400 ml, f max = 24

К чему стремиться?

Оптимальные цели (“open lung rest”)

Общая реаниматология: оптимальная доставка кислорода DO2 = CO × (1,34 × Sat O2 × Hb + 0,003 × pаO2 ) Стабильная центральная гемодинамика Sat O2 95-96% pаO2 >70 mmHg , Hb 100-120 г/л, Ht 31-33% pаСO2 = 32-48 mmHg Нейрореаниматология: максимальная доставка кислорода Высокий сердечный выброс и АД Sat O2 99,9% , pаO2 >150 mmHg Hb 100-120 г/л, Ht 31-33% pаСO2 = 36-42 mmHg ВЧД

Минимальные цели (“open lung rest”)

Общая реаниматология: Стабильная центральная гемодинамика Минимально достаточная оксигенация (рО2 = 60 ммHg, SaO2 = 89%) Hb 100-120 г/л, Ht 31-33% Гиперкапния допустима? (pаСO2 > 55 mmHg) Нейрореаниматология: Высокий сердечный выброс и АД Sat O2 99% , pаO2 >100 mmHg Hb 100-120 г/л, Ht 31-33% pаСO2 = 36-42 mmHg ВЧД

А если не удается?

При недостаточной оксигенации

Экстренно – повысить FiO2 до 0,8-1,0 (по-возможности, не дольше 2 ч, длительно FiO2 не более 0,7) Повысить РЕЕР до 8-10 cm H2O Диагностика ауто РЕЕР и его коррекция Повышение комплайенса и снижение резистенса

При недостаточной вентиляции

Увеличение МОД Коррекция ауто РЕЕР и снижение резистенса Снижение температуры тела, купирование психомоторного возбуждения и ограничение поступления углеводов

При избыточной вентиляции

Лечение ишемии мозга Коррекция гипоксемии Купирование психомоторного возбуждения и гипертермии Снижение МОД (осторожно – гипоксия и внутричерепная гипертензия!)

ИВЛ – это искусство, основанное на физиологии…

Механика дыхания Доставка кислорода и выведение СО2 Особенности режимов Особенности больного Особенности респираторов «Ручная» работа!!!