- Гнойные заболевания костей и суставов.

Презентация "Гнойные заболевания костей и суставов." – проект, доклад

Слайд 1
Слайд 2
Слайд 3
Слайд 4
Слайд 5
Слайд 6
Слайд 7
Слайд 8
Слайд 9
Слайд 10
Слайд 11
Слайд 12
Слайд 13
Слайд 14
Слайд 15
Слайд 16
Слайд 17
Слайд 18
Слайд 19
Слайд 20
Слайд 21
Слайд 22
Слайд 23
Слайд 24
Слайд 25
Слайд 26
Слайд 27
Слайд 28
Слайд 29
Слайд 30
Слайд 31
Слайд 32

Презентацию на тему "Гнойные заболевания костей и суставов." можно скачать абсолютно бесплатно на нашем сайте. Предмет проекта: Разные. Красочные слайды и иллюстрации помогут вам заинтересовать своих одноклассников или аудиторию. Для просмотра содержимого воспользуйтесь плеером, или если вы хотите скачать доклад - нажмите на соответствующий текст под плеером. Презентация содержит 32 слайд(ов).

Слайды презентации

Гнойные заболевания костей и суставов.
Слайд 1

Гнойные заболевания костей и суставов.

Остеомиелит – воспаление костного мозга с вовлечением в гнойный процесс всех зон кости – костного мозга, компактного слоя кости и надкостницы. Остеомиелит (от греческих слов: osteo от osteon - «кость»; myelo - «мозг»; -itis - «воспаление») — гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и кост
Слайд 2

Остеомиелит – воспаление костного мозга с вовлечением в гнойный процесс всех зон кости – костного мозга, компактного слоя кости и надкостницы. Остеомиелит (от греческих слов: osteo от osteon - «кость»; myelo - «мозг»; -itis - «воспаление») — гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными бактериями или микобактериями.

Определение

Возбудители – чаще всего золотистый стафилококк, стрептококк, энтеробактерии, смешанная микрофлора. Этиология
Слайд 3

Возбудители – чаще всего золотистый стафилококк, стрептококк, энтеробактерии, смешанная микрофлора.

Этиология

Метафиз на границе с эпифизом имеет обширную капиллярной сеть с замедленным кровотоком. Сосудистая сеть метафиза не сообщается с сосудистой сетью эпифиза. Воспаление чаще развивается в длинных трубчатых костях, возникает в основном в ростковых зонах – метафизе. Особенности строения длинной трубчатой
Слайд 4

Метафиз на границе с эпифизом имеет обширную капиллярной сеть с замедленным кровотоком. Сосудистая сеть метафиза не сообщается с сосудистой сетью эпифиза. Воспаление чаще развивается в длинных трубчатых костях, возникает в основном в ростковых зонах – метафизе.

Особенности строения длинной трубчатой кости

В губчатой кости имеются нежные костные балки, легко расплавляемые гноем, хорошо кровоснабжаемая надкостница рыхло связанная с костью. Особенности строения плоской кости
Слайд 5

В губчатой кости имеются нежные костные балки, легко расплавляемые гноем, хорошо кровоснабжаемая надкостница рыхло связанная с костью.

Особенности строения плоской кости

При открытых повреждениях микробы попадают в костный мозг экзогенным путем. Эндогенный путь – из соседних или отдаленных гнойных очагов. Пути проникновения инфекции.
Слайд 6

При открытых повреждениях микробы попадают в костный мозг экзогенным путем. Эндогенный путь – из соседних или отдаленных гнойных очагов.

Пути проникновения инфекции.

Попадание микробов в кость серозное воспаление тканевой некроз развитие гнойного восспаления гнойная инфекция по гаверсовым каналам проникает в компактный слой кости гнойная инфильтрация надкостницы с образованием поднадкостничных абсцессов разрушение кости в области ее кортикального слоя вследствие
Слайд 7

Попадание микробов в кость серозное воспаление тканевой некроз развитие гнойного восспаления гнойная инфекция по гаверсовым каналам проникает в компактный слой кости гнойная инфильтрация надкостницы с образованием поднадкостничных абсцессов разрушение кости в области ее кортикального слоя вследствие нарушений кровообращения образование секвестров. Костный секвестр окружен грануляционной тканью и находится в секвестральной полости.

Патологоанатомическая картина.

1. Острый остеомиелит. -острый гематогенный остеомиелит. -острый травматический остеомиелит. 2. Хронический остеомиелит. -первичный хронический остеомиелит: а) абсцесс Броди. б) альбуминозный остеомиелит Оллье. в) склерозирующий остеомиелит Гарре. -вторичный хронический остеомиелит. Классификация ос
Слайд 8

1. Острый остеомиелит. -острый гематогенный остеомиелит. -острый травматический остеомиелит. 2. Хронический остеомиелит. -первичный хронический остеомиелит: а) абсцесс Броди. б) альбуминозный остеомиелит Оллье. в) склерозирующий остеомиелит Гарре. -вторичный хронический остеомиелит.

Классификация остеомиелитов.

Клиника. Заболевают чаще дети и подростки. Заболевание начинается остро, высокая температура (39-40оС),общие симптомы интоксикации. Местно – боли четко локализуются при присоединении местного тканевого отека, функция конечности ограничена, при флегмоне мягких тканей кожа над очагом гиперемирована, п
Слайд 9

Клиника. Заболевают чаще дети и подростки. Заболевание начинается остро, высокая температура (39-40оС),общие симптомы интоксикации. Местно – боли четко локализуются при присоединении местного тканевого отека, функция конечности ограничена, при флегмоне мягких тканей кожа над очагом гиперемирована, появляется инфильтрация, затем флюктуация. Чаще локализуется в длинных трубчатых костях (бедренной, плечевой и большеберцовой). Среди плоских костей чаще поражаются кости таза.

Острый гематогенный остеомиелит.

В первые две недели при рентгенологическом исследовании изменений в костях обычно не выявляют. Их определяют начиная с 3 недели в виде периостальных утолщений, серповидного отслоения кортикального слоя, зазубренности контуров в очаге воспаления, воспалительного остеопороза.
Слайд 10

В первые две недели при рентгенологическом исследовании изменений в костях обычно не выявляют. Их определяют начиная с 3 недели в виде периостальных утолщений, серповидного отслоения кортикального слоя, зазубренности контуров в очаге воспаления, воспалительного остеопороза.

Местное лечение: Покой, иммобилизация пораженной конечности. Метод микроперфорации кости с введением микроирригаторов. Трепанация кости
Слайд 11

Местное лечение: Покой, иммобилизация пораженной конечности. Метод микроперфорации кости с введением микроирригаторов. Трепанация кости

Орошение раны растворами антибиотиков и антисептиков. В запущенных случаях при наличии флегмоны мягких тканей – вскрытие поднадкостничного абсцесса, трепанируют костномозговой канал и широко дренируют гнойную полость. Радикальное вмешательство проводят в более поздние сроки, когда происходит отграни
Слайд 12

Орошение раны растворами антибиотиков и антисептиков. В запущенных случаях при наличии флегмоны мягких тканей – вскрытие поднадкостничного абсцесса, трепанируют костномозговой канал и широко дренируют гнойную полость. Радикальное вмешательство проводят в более поздние сроки, когда происходит отграничение секвестров.

Общее лечение. Антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, линкомицин, цефалоспорины. Эффективен эндолимфатический путь введения. Дезинтоксикационная терапия – корпоральная, экстракорпоральная. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия.
Слайд 13

Общее лечение. Антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины, линкомицин, цефалоспорины. Эффективен эндолимфатический путь введения. Дезинтоксикационная терапия – корпоральная, экстракорпоральная. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия.

Причина – обширные ранения, комбинирующиеся с поражением костей. Инфекция попадает из внешней среды. Острый травматический остеомиелит.
Слайд 14

Причина – обширные ранения, комбинирующиеся с поражением костей. Инфекция попадает из внешней среды.

Острый травматический остеомиелит.

Вначале скрытое, малозаметное течение. В ране обнаруживаются вялые грануляции, отек, возможны свищи, перемежающийся флебит и лимфангит. Общее состояние постепенно ухудшается, развивается анемия, повышается температура. Образуются костные секвестры. Острый травматический остеомиелит, клиника
Слайд 15

Вначале скрытое, малозаметное течение. В ране обнаруживаются вялые грануляции, отек, возможны свищи, перемежающийся флебит и лимфангит. Общее состояние постепенно ухудшается, развивается анемия, повышается температура. Образуются костные секвестры.

Острый травматический остеомиелит, клиника

Рентгенологически обнаруживаются костные полости, содержащие секвестры, внутрикостный склероз и утолщение надкостницы. Исход – образование ложных суставов, анкилозов и контрактур. Гнойные осложнения в дальнейшем могут приводить к гангрене конечности, сепсису и амилоидной дегенерации внутренних орган
Слайд 16

Рентгенологически обнаруживаются костные полости, содержащие секвестры, внутрикостный склероз и утолщение надкостницы. Исход – образование ложных суставов, анкилозов и контрактур. Гнойные осложнения в дальнейшем могут приводить к гангрене конечности, сепсису и амилоидной дегенерации внутренних органов.

Острый травматический остеомиелит

Огнестрельное ранение плечевой кости,

Секвестр в мягких тканях

Режим покоя. Иммобилизация конечности. Антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны. Переливание плазмы и кровезаменителей Стимулирующая терапия Вскрытие всех затеков Иссечение некротических тканей. Острый травматический остеомиелит, лечение
Слайд 17

Режим покоя. Иммобилизация конечности. Антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны. Переливание плазмы и кровезаменителей Стимулирующая терапия Вскрытие всех затеков Иссечение некротических тканей

Острый травматический остеомиелит, лечение

Удаление костных осколков Санация раны по принципу лечения гнойной раны. Ампутация конечности – при обширном поражении мягких тканей. Профилактика: своевременная и правильная ПХО ран.
Слайд 18

Удаление костных осколков Санация раны по принципу лечения гнойной раны. Ампутация конечности – при обширном поражении мягких тканей. Профилактика: своевременная и правильная ПХО ран.

Абсцесс Броди – образуется в губчатом слое кости и представляет собой разновидность ограниченного гематогенного остеомиелита. Вблизи сустава образуется округлая полость, содержащая гной со слабовирулентными микробами. Снаружи абсцесс заключен в плотную капсулу. Первичный хронический остеомиелит.
Слайд 19

Абсцесс Броди – образуется в губчатом слое кости и представляет собой разновидность ограниченного гематогенного остеомиелита. Вблизи сустава образуется округлая полость, содержащая гной со слабовирулентными микробами. Снаружи абсцесс заключен в плотную капсулу.

Первичный хронический остеомиелит.

Жалобы относительно скудны – тупые боли в конечности, усиливающиеся по ночам. На рентгенограмме – округлая полость в кости. Лечение – оперативное. Производят трепанацию, эвакуируют гной, полость пломбируют (только при больших полостях). Антибиотикотерапия.
Слайд 20

Жалобы относительно скудны – тупые боли в конечности, усиливающиеся по ночам. На рентгенограмме – округлая полость в кости. Лечение – оперативное. Производят трепанацию, эвакуируют гной, полость пломбируют (только при больших полостях). Антибиотикотерапия.

Альбуминозный остеомиелит Оллье – располагается в кортикальном слое кости. Образуется сливкообразный экссудат, который отслаивает надкостницу. Процесс протекает подостро. Характеризуется болями в конечности, субфебрильной температурой и местным отеком. В ходе воспаления образуются небольшие костные
Слайд 21

Альбуминозный остеомиелит Оллье – располагается в кортикальном слое кости. Образуется сливкообразный экссудат, который отслаивает надкостницу. Процесс протекает подостро. Характеризуется болями в конечности, субфебрильной температурой и местным отеком. В ходе воспаления образуются небольшие костные секвестры. Лечение – оперативное, гнойный очаг вскрывают, грануляции выскабливают.

Первичный хронический остеомиелит

Склерозирующий остеомиелит Гарре – сопровождается выраженным склерозом кости и периостальными наслоениями. Обычно поражаются длинные трубчатые кости. Течение процесса благоприятное, секвестрообразования не наблюдается. Флегмон и свещей также почти не бывает. Рентгенологически на фоне склероза опреде
Слайд 22

Склерозирующий остеомиелит Гарре – сопровождается выраженным склерозом кости и периостальными наслоениями. Обычно поражаются длинные трубчатые кости. Течение процесса благоприятное, секвестрообразования не наблюдается. Флегмон и свещей также почти не бывает. Рентгенологически на фоне склероза определяются очаги деструкции кости. Лечение – физиопроцедуры, грязевые аппликации, ванны.

Является в основном следствием острого процесса. Характерно образование костных секвестров, свищей, через которые отделяется гной и костные фрагменты. Болезнь носит рецидивирующий характер. Ремиссии могут длиться годами. Причиной рецидива может явиться травма, охлаждение, ослабление организма. Втори
Слайд 23

Является в основном следствием острого процесса. Характерно образование костных секвестров, свищей, через которые отделяется гной и костные фрагменты. Болезнь носит рецидивирующий характер. Ремиссии могут длиться годами. Причиной рецидива может явиться травма, охлаждение, ослабление организма.

Вторичный хронический остеомиелит.

При обострении возникает острая местная болезненность, повышается температура, развивается флегмона мягких тканей, открываются свищи. После отхождения гноя состояние улучшатся. При повторении обострений развивается атрофия соответствующих мышц и кожи в районе воспаления, кожа спаивается с подлежащей
Слайд 24

При обострении возникает острая местная болезненность, повышается температура, развивается флегмона мягких тканей, открываются свищи. После отхождения гноя состояние улучшатся. При повторении обострений развивается атрофия соответствующих мышц и кожи в районе воспаления, кожа спаивается с подлежащей костью, возникают незаживающие свищи и язвы, тугоподвижность в суставах, развивается амилоидная дегенерация внутренних органов.

рентгенологическое исследование – костные полости с секвестрами различной величины и формы, периостальная реакция, склероз компактного слоя кости. Фистулография
Слайд 25

рентгенологическое исследование – костные полости с секвестрами различной величины и формы, периостальная реакция, склероз компактного слоя кости. Фистулография

В период обострения такая же терапия как и при остром остеомиелите. Антибиотикотерапия. Вскрытие поднадкостничных абсцессов и абсцессов мягких тканей В хронической стадии – при наличии костного секвестра – радикальная операция – секвестрэктомия. Трепанируют кость, вскрывают гнойную полость санируют,
Слайд 26

В период обострения такая же терапия как и при остром остеомиелите. Антибиотикотерапия. Вскрытие поднадкостничных абсцессов и абсцессов мягких тканей В хронической стадии – при наличии костного секвестра – радикальная операция – секвестрэктомия. Трепанируют кость, вскрывают гнойную полость санируют, удаляют секвестр. Иногда применяется тампонада костной полости, физиопроцедуры (УВЧ, парафиновые аппликации), водные и серные ванны, грязелечение.

Вторичный хронический остеомиелит. Лечение

Возбутели – чаще стафилококк, реже – стрепто- и пневмококки, энтеробактерии, иногда специфическая инфекция. Инфекция может проникать прямым путем, из рядом расположенного очага и гематогенным путем. Гнойный артрит
Слайд 27

Возбутели – чаще стафилококк, реже – стрепто- и пневмококки, энтеробактерии, иногда специфическая инфекция. Инфекция может проникать прямым путем, из рядом расположенного очага и гематогенным путем.

Гнойный артрит

Различают серозный, фибринозный и гнойный артрит. В суставной сумке быстро накапливается экссудат, появляется гиперемия, отек, инфильтрация тканей. Обычно процесс не ограничивается воспалением синовиальных оболочек (синовит), а захватывает всю суставную сумку – развивается флегмона суставной капсулы
Слайд 28

Различают серозный, фибринозный и гнойный артрит. В суставной сумке быстро накапливается экссудат, появляется гиперемия, отек, инфильтрация тканей. Обычно процесс не ограничивается воспалением синовиальных оболочек (синовит), а захватывает всю суставную сумку – развивается флегмона суставной капсулы. Процесс распространяется и на окружающие ткани. В запущенных случаях происходит полное нарушение структур сустава, возникают обширные гнойные затеки и нагноительный процесс переходит на костные поверхности сустава.

Патологоанатомическая картина гнойного артрита

Чаще поражается коленный (гонит), тазобедренный (коксит), плечевой (омартрит) и голеностопный суставы. Клиника гнойного артрита
Слайд 29

Чаще поражается коленный (гонит), тазобедренный (коксит), плечевой (омартрит) и голеностопный суставы.

Клиника гнойного артрита

Боли в суставе, движения резко ограничены и болезненны. Конечность полусогнута, область сустава увеличена в объемевыражен отек, повышена температура конечности, определяется флюктуация, баллотация надколенника (при гонитах) , суставные контуры сглажены, В случае прорыва гноя из суставной капсулы воз
Слайд 30

Боли в суставе, движения резко ограничены и болезненны. Конечность полусогнута, область сустава увеличена в объемевыражен отек, повышена температура конечности, определяется флюктуация, баллотация надколенника (при гонитах) , суставные контуры сглажены, В случае прорыва гноя из суставной капсулы возникает околосуставная флегмона. При разрушении суставных связок и хрящей появляются патологические движения в суставе и крепитация суставных поверхностей костей. Ограничивается подвижность в суставе и возникает анкилоз. Последствия гнойного артрита – подвывихи или полные вывихи, деформирующие артрозы, анкилозы суставов.

Местное лечение при экссудативном артрите Иммобилизация конечности. Тепловые процедуры, обезболивающие средства. Пункция сустава и введение в его полость антибиотиков. При гнойном артрите: Вскрытие полости сустава и промывание антисептиками (проточное). Антибиотикотерапия, переливание крови и кровез
Слайд 31

Местное лечение при экссудативном артрите Иммобилизация конечности. Тепловые процедуры, обезболивающие средства. Пункция сустава и введение в его полость антибиотиков.

При гнойном артрите: Вскрытие полости сустава и промывание антисептиками (проточное). Антибиотикотерапия, переливание крови и кровезаменителей. Оксигенотерапия, полноценное питание.

Лечение гнойного артрита

Спасибо за внимание
Слайд 32

Спасибо за внимание

Список похожих презентаций

Гнойные заболевания легких и плевры

Гнойные заболевания легких и плевры

Острый абсцесс и гангрена легких. Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный распад некротизированной доли или всего легкого, не отделенный от окружающей ...
Гнойные заболевания пальцев и кисти

Гнойные заболевания пальцев и кисти

Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти ...
Хирургические заболевания мочеполовых органов

Хирургические заболевания мочеполовых органов

Урология составляет часть хирургии, которая занимается лечением больных с заболеванием мочеполовых органов (почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный ...
Урологические                 заболевания

Урологические заболевания

Урологические заболевания - болезни органов мочевой и мужской половой систем, выделение которых в самостоятельную группу обосновано применением специального ...
Синдромы и заболевания сердечно-сосудистой системы требующие неотложной помощи

Синдромы и заболевания сердечно-сосудистой системы требующие неотложной помощи

Структура смертности в РФ в 2012-2013 гг. Схематический рисунок сердца. Схема большого и малого кругов кровообращения. Заболевания сердечно-сосудистой ...
Прионные заболевания

Прионные заболевания

Что такое прионы PrPSc PrPC doi:10.1371/journal.ppat.1005835. Патогенез прионных заболеваний. Патологические прионы выявляются во всех тканях и биологических ...
Переломы костей таза

Переломы костей таза

Повреждения костей таза часто являются тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата. Они нередко сопровождаются повреждением внутренних органов, ...
Переломы костей

Переломы костей

Перелом. Причины. Классификация по происхождению. По характеру повреждения. По локализации. По степени повреждения. Области переломов. заживление. ...
Онкологические заболевания челюстно-лицевой области

Онкологические заболевания челюстно-лицевой области

Опухоли или новообразования – это неконтролируемое патологическое размножение клеток различных тканей организма, которое наблюдается как у представителей ...
Инфекционные заболевания                нервной  системы

Инфекционные заболевания нервной системы

Классификация инфекционных заболеваний нервной системы. Инфекционно- воспалительные заболевания нервной системы, при которых микроорганизм первично ...
Инфекционные заболевания

Инфекционные заболевания

Группа кишечных инфекционных заболеваний. Возбудители болезни проникают в желудочно-кишечный тракт человека В числе кишечных инфекционных заболеваний ...
Гнойно-септические заболевания у новорожденных

Гнойно-септические заболевания у новорожденных

Актуальность проблемы. Частота возникновения ГСЗ у новорожденных -8-10 % Частота повторных случаев- 30 %. Эти дети считаются контингентом «повышенного ...
Гинекологические заболевания в подростковом возрасте

Гинекологические заболевания в подростковом возрасте

Есть проблемы со стороны менструального цикла Менструации очень болезненные и/или обильные Беспокоят боли внизу живота Беспокоят выделения из половых ...
Воспалительные заболевания придатков матки: диагностика и лечение.

Воспалительные заболевания придатков матки: диагностика и лечение.

Диагностика. Анамнез. экстрагенитальных (аппендицит, холецистит, перигепатит, тонзиллит и т.п.) генитальных (вульвовагинит) очагов хронической инфекции. ...
Хирургические заболевания прямой кишки

Хирургические заболевания прямой кишки

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Прямая кишка,(rectum), является конечным отделом толстой кишки. Верхняя граница ее соответствует примерно II—III ...
Инфекционные заболевания новорожденных

Инфекционные заболевания новорожденных

Пиодермия - гнойничковые заболевания кожи у новорожденных чаще всего вызываются стафилококками, носительство которых имеет место среди персонала и ...
Воспалительные заболевания кишечника: лечение

Воспалительные заболевания кишечника: лечение

Классы препаратов для лечения ВЗК. Инфликсимаб (Ремикейд) Адалимумаб (Хумира) Цертолизумаб пегол (Симзия). Азатиоприн 6-меркаптопурин Метотрексат. ...
Инфекционные кожные заболевания у детей: фурункул, импетиго

Инфекционные кожные заболевания у детей: фурункул, импетиго

Фурункулёз. Фурункулез – заболевание, проявляющееся в появлении на коже двух или более очагов гнойного воспаления волосяного фолликула. Эти очаги ...
Первая помощь при вывихах и переломах костей

Первая помощь при вывихах и переломах костей

Цели лекции:. 1. Познакомить с понятиями о травмах, приемами и правилами их определения и оказания первой помощи. 2. Сформировать знания, позволяющие ...
Лучевая диагностика заболеваний суставов

Лучевая диагностика заболеваний суставов

Строение плечевого сустава. Классификация. АРТРОПАТИИ: Реактивные(болезнь Рейтера) Воспалительные(серопозитивный ревматоидный артрит, псориатическая ...

Советы как сделать хороший доклад презентации или проекта

  1. Постарайтесь вовлечь аудиторию в рассказ, настройте взаимодействие с аудиторией с помощью наводящих вопросов, игровой части, не бойтесь пошутить и искренне улыбнуться (где это уместно).
  2. Старайтесь объяснять слайд своими словами, добавлять дополнительные интересные факты, не нужно просто читать информацию со слайдов, ее аудитория может прочитать и сама.
  3. Не нужно перегружать слайды Вашего проекта текстовыми блоками, больше иллюстраций и минимум текста позволят лучше донести информацию и привлечь внимание. На слайде должна быть только ключевая информация, остальное лучше рассказать слушателям устно.
  4. Текст должен быть хорошо читаемым, иначе аудитория не сможет увидеть подаваемую информацию, будет сильно отвлекаться от рассказа, пытаясь хоть что-то разобрать, или вовсе утратит весь интерес. Для этого нужно правильно подобрать шрифт, учитывая, где и как будет происходить трансляция презентации, а также правильно подобрать сочетание фона и текста.
  5. Важно провести репетицию Вашего доклада, продумать, как Вы поздороваетесь с аудиторией, что скажете первым, как закончите презентацию. Все приходит с опытом.
  6. Правильно подберите наряд, т.к. одежда докладчика также играет большую роль в восприятии его выступления.
  7. Старайтесь говорить уверенно, плавно и связно.
  8. Старайтесь получить удовольствие от выступления, тогда Вы сможете быть более непринужденным и будете меньше волноваться.