Презентация "Воспалительные заболевания кишечника: лечение" – проект, доклад

Воспалительные заболевания кишечника: лечение Профессор, д.м.н. О.В.Головенко ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России Кафедра колопроктологии РМАПО Москва

Классы препаратов для лечения ВЗК

Инфликсимаб (Ремикейд) Адалимумаб (Хумира) Цертолизумаб пегол (Симзия)

Азатиоприн 6-меркаптопурин Метотрексат

Системные: (метил)преднизолон Топические: Будесонид (Буденофальк)

Месалазин: Салофальк, Пентаса Сульфасалазин

*Антибиотики

Метронидазол Ципрофлоксацин Рифаксимин

Частота назначения препаратов различных фармакотерапевтических групп (в % от общего числа назначений)*

*S. Odes et al., 2010: Aliment. Pharmacol. Ther. 31, 735–744

Сульфасалазин – предшественник препаратов «чистой» 5-аминосалициловой кислоты

Сульфасалазин (Салицилазосульфапиридин )

5-Аминосалициловая кислота (5-АСК, месалазин)

Сульфапиридин - «молекула-носитель»

Нана Шварц Создан в 1939 г.

Активный терапевтический компонент сульфасалазина

Механизм действия месалазина

Торможение синтеза и освобождения медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов) за счет ингибирования липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты Ингибирование провоспалительных цитокинов Антиоксидантное действие Восстановление барьерной функции кишечника2 за счет активации γ-рецепторов, активированных пролифератором пероксисомы (PPAR-γ), играющих ключевую роль в поддержании целостности слизистой оболочки кишечника1

1Rousseaux et al. (2005), 2Swidsinski et al. (2007)

Сульфапиридин

Головная боль Слабость Тошнота Сыпь Лихорадка Лимфаденит Лейкопения Агранулоцитоз Гепатит Пневмонит Гемолитическая анемия Угнетение костномозгового кроветворения, У 80% мужчин при приеме сульфасалазина развивается бесплодие, связанное со снижением количества и подвижности сперматозоидов Сульфасалазин нарушает всасывание фолиевой кислоты, что иногда приводит к развитию мегалобластной анемии.

Побочные эффекты у 60% больных

Препарат Покрытие Факторы, определяющие высвобождение Асакол ®, Эудрагит ®S pH > 7 Месакол Клаверсал® Эудрагит ®L/S pH > 6,2 Салофальк ® Таб. Эудрагит ®L pH > 6 Пентаса ® Таб. Этилцеллюлоза Транзит Пентаса ® саше Этилцеллюлоза Транзит

Препараты месалазина («1-ое поколение»)

Салофальк® Таблетки обеспечивают пик концентрации 5-АСК в терминальном отделе тонкой кишки, в слепой и восходящей ободочных кишках

Эудрагит L (Расстворение при рН > 6)

Эфир целлюлозы

Покрытие - этилцеллюзное полупроницаемое. Диаметр каждой микрогранулы ~ 1 мм Осмотически регулируемый механизм высвобождения месалазина Внешняя оболочка дезинтегрируется в желудке и препарат действуют на всем протяжении кишечника

Свойства микрогранул Пентасы

Высвобождение разных форм месалазина в кишечнике

Пентаса©: Месалазин выделяется уже при рН > 1 Т.е. начиная с желудка и 12-перстной кишки 20% месалазина инактивируется в тонкой кишке

Салофальк©: Месалазин выделяется только при рН > 6 Т.е. начиная с терминальных отделов тонкой кишки Весь месалазин действует в зоне поражения

Layer et al., 1999; Lauersen et al. 1995

Особенности лекарственной формы Салофальк® гранулы

Болезнь Крона Язвенный колит

Салофальк® таблетки

Салофальк® гранулы

Гранулы и таблетки Салофалька обеспечивают разное высвобождение месалазина и разный профиль применения при ВЗК

Лекарственные формы месалазина для терапии дистального язвенного колита

Свечи Салофальк (месалазин) 500 мг 250 мг

Клизмы Салофальк (суспензия) 4 г 2 г

Ректальная пена Салофальк 1 г/дозе

Распределение препарата при использовании ректальных лекарственных форм

Клизма

Brown, J., S. Haines, and I.R. Wilding, Colonic spread of three rectally administered mesalazine dosage forms in healthy volunteers as assessed by gamma scintigraphy. Aliment Pharmacol Ther, 1997. 11(4): p. 685-91.

Пена Свеча 90% 10% 50% 100%

Препараты: преднизолон, метилпреднизолон (метипред), гидрокортизон, будесонид (буденофальк). Механизм действия: Подавление активности фосфолипазы А2 и освобождения арахидоновой кислоты из клеточных мембран; подавление синтеза провоспалительных цитокинов. Побочные эффекты: синдром Кушинга, диабет, остеопороз, язвы желудка и др.

Глюкокортикостероиды

Осложнения гормональной терапии

Эмоциональные нарушения Расширение турецкого седла Лунообразное лицо Остеопороз Артериальная гипертензия Гипертрофия миокарда Стероидный горбик Ожирение Гиперплазия надпочечников Истончение кожи Абдоминальные стрии Гиперплазия надпочечников Мышечная слабость Язвы на коже Плохое заживление ран

Сроки развития осложнений

Нейропсихические нарушения - чаще в первые 2 недели, дозозависимы Артериальная гипертензия - чаще с 3-ей недели Лунообразное лицо, угреподобная сыпь, гирсутизм Подавление функции надпочечников - в первый месяц Снижение минеральной плотности костной ткани - риск не повышен при дозах <7,5 мг/день; доза >7,5 мг/день – риск переломов возрастает уже в первые 2 месяца терапии Катаракта - Риск повышен при терапии более 12мес

Капсулы растворяются в желудке и выделяются кислотоустойчивые микрогранулы

Высокая концентрация будесонида создается только в терминальных отделах тонкой кишки и восходящей толстой кишке!

Действующее начало выделяется топически в терминальном отделе тонкой кишки (pH > 6.4)

Буденофальк® капсулы

Системные Топический глюкокортикоиды глюкокортикоид (преднизолон) будесонид Распределение действующего вещества Эффект «первого 20% 90% прохождения»

Системные глюкокортикоиды и будесонид: различия фармакокинетики

Препараты: азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин А. Азатиоприн Механизм действия: образует пуриновый антиметаболит - 6-МП, который обладает цитотоксической активностью. Действует на быстро пролиферирующие иммунокомпетентные клетки - лимфоциты и макрофаги, составляющие основную массу воспалительного инфильтрата слизистой оболочки толстой кишки. Подавляет синтез большинства медиаторов воспаления.

Иммуносупрессоры

Частота побочных эффектов: 6-20%. Контроль безопасности: уровень лейкоцитов и печеночных ферментов ( в начале лечения, каждые 10-14 дней, затем - 1 раз в месяц). Определение активности тиопуринметилтрансферазы до лечения – уменьшение вероятности побочных эффектов

Азатиоприн

Механизм действия: антиметаболит фолиевой кислоты, обладает цитостатическим, иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Действует в S-фазу клеточного цикла. Ингибирует активность 5-липооксигеназы и синтез лейкотриенов, особенно, ЛТ-В4. Подавляет освобождение большинства провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a, образование свобод-ных кислородных радикалов, адгезию лейкоцитов на клетках эндотелия.

Метотрексат

Режим дозирования: 25-30 мг в/в или в/м 1 раз в неделю в течение 12-16 недель с последующим снижением дозы до 15 мг. Терапевтический эффект: не ранее чем через 4 нед., максимальный - через 3 мес. Общая длительность лечения - 10 мес. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, язвенный стоматит, лейкопения, тромбоцитопения, гепатотоксичность. Частота побочных эффектов: 10-20%.

Рекомендации ECCO: тяжелая форма ЯК

Безопасное применение циклоспорина А Начать с дозы 2 мг/кг в/в Продолжительность около 4 дней Проверить концентрацию CsA на 2-ой день (цель >200, <400 нг/мл) Затем перейти к пероральному введению CsA в дозе 5 мг/кг курсом 3 месяца Мониторинг АД, креатинина, печеночных тестов и концентрации CsA через 2 недели, затем ежемесячно Начать курс азатиоприна, когда доза преднизолона будет <20 мг/сут ECCO guidelines on UC JCC 2008;2:1-92

Побочные эффекты циклоспорина при ЯК

Arts J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2004;10:73-78.

* От оппортунистических инфекций

Ингибиторы ФНО: Моноклональные антитела, химерный белок и Fab’-фрагмент

Химерные моноклональные антитела

Моноклональные антитела, полностью идентичные человеческим

Инфликсимаб (Ремикейд)

Адалимумаб (Хумира)

Fc IgG1

Гуманизированные Fab' -фрагменты

Цертолизумаба пегол (Симзия)

Инфликсимаб (Ремикейд®)

Химерное соединение на основе гибридных мышиных и человеческих IgG1 моноклональных антител Связывается с фактором некроза опухоли альфа (ФНО), нейтрализуя растворимый и трансмембранный ФНО

Мышиный IgG1 (25%)

Человеческий IgG1 (75%)

Схема терапии инфликсимабом

Первоначальная доза составляет 5 мг/кг У некоторых пациентов может потребоваться увеличение дозы до 10 мг/кг для достижения эффекта от лечения

Нежелательные эффекты терапии инфликсимабом

Тяжелые инфекционные осложнения (5% больных): Туберкулез Инвазивные грибковые поражения Реактивация гепатита В Оппортунистические инфекции (легионеллез, листериоз) Лимфома и другие злокачественные опухоли Гепатотоксичность Гематологические осложнения Лейко-, тромбоцито-, нейропении Реакции гиперчувствительности

Адалимумаб (Хумира®)

Моноклональные антитела (IgG1), полностью идентичные человеческим, специфично нейтрализующие ФНО-α Время полувыведения 12–14 дней Подкожные инъекции БК: начальная доза 160/80 мг в 0-ю и 2-ю неделю Поддерживающая доза 40 мг р/2 нед с 4-й недели Зарегистрирован для лечения РА, АС, ПсА, псориаза, ЮРА, БК.

Схемы консервативной терапии язвенного колита

Подготовлено по материалам Клинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых пациентов с язвенным колитом Колопроктология, 2013, №3 (45)

Цели лечения ВЗК

Индукция ремиссии Сохранение эндоскопической ремиссии без глюкокортикостероидов Профилактика осложнений (в том числе побочных эффектов медикаментозного лечения) Улучшение качества жизни

оценка терапевтического ответа через 2 нед

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ПРОКТИТ Легкая и среднетяжелая атака

МЕСАЛАЗИН СВЕЧИ или РЕКТАЛЬНАЯ ПЕНА 1-2 г/сут

лечение6-8 нед

Добавить ректальные ГКС свечи преднизолон 10 мг х 1-2

при достижении ремиссии противорецидивная терапия

≥ 2 лет

МЕСАЛАЗИН СВЕЧИ или РЕКТАЛЬНАЯ ПЕНА 1-2 г/ 3 раза в нед

Добавить к терапии: Месалазин per os 3-4 г/сут

Преднизолон 0,75 мг/кг per os + АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг

АЗА азатиоприн 6-МП 6-меркаптопурин

АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг

Циклоспорин Инфликсимаб Хиругия

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ПРОКТИТ Тяжелая атака (редко)

МЕСАЛАЗИН СВЕЧИ / РЕКТАЛЬНАЯ ПЕНА 1-2 г/ 3 раза в неделю + можно добавить МЕСАЛАЗИН per os 1,5-2 г/сут

Преднизолон 1 мг/кг per os + АЗА 2мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг

Преднизолон 1 мг/кг per os + Месалазин или Преднизолон per rectum

рецидив, требующий повторного назначения ГКС

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА Левосторонний и тотальный колит Легкая атака

МЕСАЛАЗИН per os 3 г/сут + клизмы 2-4 г/сут

МЕСАЛАЗИН per os 1,5 г/сут + дополнительно клизмы 2 г/ 2 раза в нед

Ректальные формы ГКС клизмы с суспензией гидрокортизона 125 мг х 1-2

НАЗНАЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ГКС

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА Левосторонний и тотальный колит Среднетяжелая атака

МЕСАЛАЗИН таблетки 4-5 г/сут + клизмы 2-4 г/сут

МЕСАЛАЗИН per os 1,5-2 г/сут + клизмы 2 г/ 2 раза в нед

Инфликсимаб + АЗА или 6-МП

4 нед Хирургия

Среднее время прекращения ректального кровотечения при использовании различных препаратов месалазина

* 3 раза в день, ** 2 раза в день

≤ 3 стула /сут нет крови в стуле

Салофальк гранулы 3г/сут

Асакол 4,8 г/сут*

Пентаса 4 г/сут** per os + 1 г/сут ректально

Пентаса 4 г/сут** per os

Мезавант 4,8 г/сут

оценка терапевтического ответа через 7 дней

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА Левосторонний и тотальный колит Тяжелая атака

при достижении ремиссии

МЕСАЛАЗИН per os 1,5-2 г/сут

Преднизолон 2 мг/кг в/в + Клизмы месалазин 2-4 г/сут или гидрокортизон 125 мг/сут Инфузионная терапия Коррекция анемии Энтеральное питание Антибиотикотерапия

Инфликсимаб 5 мг/кг на 0, 2 и 6 нед

Преднизолон 1 мг/кг per os с постепенным ↓ дозы (- 5-10 мг/нед) При дозе 30-40 мг – добавить Месалазин 3г/сут per os

Циклоспорин А 2-4 мг/кг в/в 7 дней

или

Циклоспорин А внутрь + АЗА 2мг/кг на фоне стероидов с постепенной отменой 12 недель

АЗА 2мг/кг

Индексы прогнозирования исхода тяжелой атаки ЯК Оксфордский индекс Если на 3-й день интенсивной терапии частота стула >8 раз в сутки или уровень СРБ>45 мг/л при частоте стула 3-8 раз в сутки колэктомия проводится во время этой госпитализации в 85% Travis et al, 1998 Turner et al , 2008 Шведский индекс Частота стула в сутки+0,14хСРБ (мг/л). Если балл≥8 на 3 день – колэктомия у 72% больных Lindgren et al, 1998

Язвенный колит - эндоскопическая картина фульминантной формы: А – обширные язвенные дефекты, окруженные инфильтрированной слизистой оболочкой Б - сплошная язвенная поверхность с островками инфильтрированной слизистой оболочки

Спондилит 3%–6% Эписклерит 5%

Первичный склерозирующий холангит £4%

Узловая эритема £9%

Гангренозная пиодермия £5%

Внекишечные проявления ЯК

Эффективность инфликсимаба при ЯК

Иинфликсимаб (5 мг/кг) на 4-й – 8-й день против плацебо Тяжелая форма активного ЯК (шведский индекс ≥8) несмотря на введение бетаметазона в дозе 8 мг/сут в/в курсом 4-8 дней. Разовая инфузия инфликсимаба (75% б-ных принимали азатиоприн) Колэктомия через 90 дней Jarnerot et al, Gastroenterology 2005; 128:1805

Колэктомия при ЯК

Своевременная операция (и кортикостероиды) Смертность снизилась с 24% (1955) до <1% (2001) Излечивает ЯК Устраняет непредсказуемость течения ЯК и риск развития рака Позволяет отказаться от приема лекарств Но: В 38% случаев возникают кратковременные осложнения Удаление резервуара примерно в 1% случаев в год

Трансплантация стула здоровых доноров

1958 – первое применение для лечения псевдомембранозного колита (открытие возбудителя – Cl.difficile – в 1978) Опубликовано более 100 случаев трансплантации стула при псевдомембранозном колите и ЯК 2003 – Сообщение о 6 случаях успешного преодоления гормональной зависимости (годовая клинико-эндоскопическая ремиссия) при ЯК при помощи фекальной клизмы* Методы введения: клизма, назогастральный зонд, через колоноскоп

*J. Clin. Gastroenterol. 37(1), 42–47 (2003)

2012, Пилотное исследование трансплантации стула здоровых доноров при помощи эндоскопа 6 пациентов язвенным колитом, резистентным к иммуносупрессорам/инфликсимабу Введение 400 мл разведенного свежего стула в подвздошную и толстую кишку через эндоскоп У всех пациентов отмечено временное улучшение клинической картины Сокращение частоты стула Улучшение консистенции стула Изменение характера микрофлоры сохраняется в течение 30 дней

Kump PK et al. Materials of EAGEN 2012 post-graduate course July 2012

Как поддержать ремиссию?

Частота рецидивов без терапии

Частота рецидивов при приеме месалазина внутрь 2 г и более

Все пациенты с ЯК 29% -43% 38% -76% 6 мес. 1 год 23-40%

Схемы консервативной терапии болезни Крона

Подготовлено по материалам Клинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона Колопроктология, 2013, №3 (45)

Естественное течение болезни Крона

Послеоперационный рецидив

Стриктурирующий / пенетрирующий фенотип

30% При дебюте БК 20 лет 10 лет +10 лет 35-60%

Cosnes, J. Inflamm Bowel Dis 2002;8 (Service d'Hépatogastroentérologie et Nutrition, Hôpital Rothschild, Paris, France)

240 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 100 90 80 70 40 30 20 10

Стриктурирующий фенотип

Накопленная вероятность (%)

Воспалительный фенотип

Месяцы наблюдения

n (исх.) =2002

Пенетрирующий фенотип

оценка терапевтического ответа через 2-4 нед

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА Илеоцекальная локализация Легкая атака

Лечение до 8 нед

МЕСАЛАЗИН per os 4 г/сут

Будесонид 9 мг/сут или Месалазин ≥ 4г/сут

ЛЕЧЕНИЕ КАК ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ АТАКЕ БК

Рекомендации ECCO по месалазину

Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, Danese S, D’Hoore A, Gassull M, Gomollón F, Hommes DW, Michetti P, O’Morain C, Oresland T, Windsor A, Stange EF, Travis SP. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. J Crohns Colitis 2010; 4: 28-62

«Легкая атака болезни Крона толстой кишки может лечиться сульфасалазином . Месалазин более эффективен по сравнению с плацебо в лечении активной болезни Крона с поражением подвздошной кишки или толстой кишки.»

оценка терапевтического ответа через 1-3 нед

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА Илеоцекальная локализация Среднетяжелая атака

Будесонид 9 мг/сут

Преднизолон 1 мг/кг (при наличии внекишечных проявлений)

в сочетании

АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг или Метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м

Снижение дозы ГКС

Будесонид: 9мг – 8 нед, затем ↓ на 3 мг/нед Преднизолон ↓ на 5-10 мг/нед

≥ 4 лет

стероидрезистентность

стероидзависимость

ранний рецидив 3-6 мес после отмены ГКС

Инфликсимаб Адалимумаб Хиругия

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА Толстокишечная локализация Легкая атака

МЕСАЛАЗИН или СУЛЬФАСАЛАЗИН per os 4 г/сут

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА Толстокишечная локализация Среднетяжелая атака

Метилреднизолон 0,8 мг/кг

Преднизолон ↓ на 5-10 мг/нед Метилпреднизолон ↓ на 4-8 мг/нед

Преднизолон 1 мг/кг

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА Тонкокишечная локализация Легкая атака

МЕСАЛАЗИН (с оболочкой из этилцеллюлозы) 4г/сут

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА Тонкокишечнная локализация Среднетяжелая атака

АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг или Метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м

При наличии инфильтарата: антибиотикотерапия (метронидазол + фторхинолоны) Энтеральное питание

оценка терапевтического ответа через 7-10 дней

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА Любая локализация Тяжелая атака

Преднизолон 2 мг/кг/сут в/в с переходом в течение 7-10 дней на прием per os 1 мг/кг

Антибиотикотерапия (метронидазол + фторхинолоны или цефалоспорины) Инфузионная терапия Коррекция анемии Энтеральное питание

Гормональная терапия при болезни Крона

Стартовая доза пероральных стероидов: 1 мг/кг преднизолона (внутрь) или 0,8 мг/кг метилпреднизолона Профилактика осложнений: Кальций и витамин D Ингибиторы протонной помпы Контроль уровня сахара крови «Нет убедительных данных, что продолжение терапии стероидами в полной дозе (40-60 мг в пересчете на преднизолон) более 1-3 недель влияет на частоту ремиссии» «При отсутствии ответа на 2-4 неделе пациента следует дообследовать и рассмотреть другие варианты лечения»

IBD Ahead 2010 Ежегодный обмен достижениями в области воспалительных заболеваний кишечника

«Снижение дозы стероидов обычно начинается после недели терапии и не позднее 3-4 недель. Наиболее обоснованной является схема снижения по 5 мг/неделю». «Продолжать лечение больше 12 недель следует только в исключительных случаях. Следует рассматривать вопрос о раннем назначении иммуносупрессоров или биологической терапии». «Системные кортикостероиды и будесонид неэффективны в качестве противорецидивной терапии. Уменьшение дозы любых стероидов до нуля является строго обязательным. При наличии показаний необходимо назначить иммуносупрессоры или анти-ФНО-препараты.»

Перианальные поражения при болезни Крона

Болезнь Крона с перианальными поражениями

Азатиоприн 2 мг/кг внутрь/ метотрексат 25 мг в/м

Метронидазол 0,75 г/сут Ципрофлоксацин 1 г/сут Назначаются до появления побочных эффектов (длительно)

Хирургическое дренирование гнойных очагов *Илеостомия?

Биологическая терапия

«Вторая линия»

Осложнения болезни Крона: стриктура

«Болезнь Крона илеоцекальной локализации с обструктивными симптомами, но без значимых признаков активного воспаления следует лечить хирургическими методами»

(Европейский консенсус по лечению болезни Крона, 2010)

Частота клинически манифестирующих рецидивов БК после резекции илеоцекального отдела В течение 5 лет - 28-45%*,§,† В течение 10 лет – до 75%* В течение 15 лет – до 90%* Эндоскопические изменения: В течение года – у 75% пациентов†,* В течение 3 лет – у 85-100%* В течение 20 лет ~50% больных после резекции илеоцекального отдела оперируются повторно‡,#

§Terdiman, Clin Gastroenterol Hepatol, 2008. 6(6) *Peyrin-Biroulet, Am J Gastroenterol, 2010. 105(2) †Henriksen, Scand J Gastroenterol, 2007. 42(5) ‡Hellers, Acta Chir Scand Suppl, 1979. 490 #Nygaard, Scand J Gastroenterol, 1977. 12(5)

Риск послеоперационных рецидивов болезни Крона

Препараты, применяемые для профилактики послеоперационных рецидивов болезни Крона

Инфликсимаб Адалимумаб

Азатиоприн Метотрексат

Нет надежных данных о клинической эффективности Хороший профиль безопасности

Доказанная эффективность Высокая частота побочных эффектов Невозможность длительного применения

Доказанная эффективность Высокая частота побочных эффектов

Высокая эффективность Риск серьезных нежелательных явлений Высокая стоимость

Лекарственная профилактика послеоперационного рецидива - Рекомендации

Положение ECCO: После резекции тонкой кишки рекомендуется профилактическое лечение Тиопурины обладают большей эффективностью, чем монотерапия месалазином или имидазолом для профилактики как клинического, так и эндоскопического рецидива Лучше всего начинать профилактическое лечение в течение 2 недель после операции Минимальная продолжительность профилактического лечения должна составлять 2 года

Van Assche, et al. et al, Journal of Crohn’s and Colitis (2010) 4, 63-101.

В реальной клинической практике 30% пациентов терапия после операции не назначается

Почти 30% после операции не назначалось никакого профилактического лечения, а последующий эндоскопический контроль проводился только у 1/3 пациентов

Butt S, et al, UEGW 2011, Poster # P0406.

Факторы риска послеоперационных рецидивов

Buisson A. et. al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 625–633

Индекс Rutgeerts и прогноз послеоперационного рецидива БК

Rutgeerts, P. Gastroenterology, 2005. 128(4)

1 2 3 4

Индекс Rutgeerts и прогноз послеоперационного рецидива БК в течение 1 года

Рецидив Ремиссия

Эндоскопическая картина через 6 месяцев после операции

0-1 5-10% 20-40% 90-100% 50-70%

Алгоритм профилактики послеоперационных рецидивов БК

Оценка риска послеоперационного рецидива болезни Крона:

Низкий риск

Курение Пенетрирующий фенотип Перианальные поражения

Две и более резекции кишки в анамнезе Резекция протяженного сегмента тонкой кишки в анамнезе (>50 см)

Средний риск Высокий риск

Месалазин Воздержаться от терапии?

Азатиоприн / Меркаптопурин +/- метронидазол?

Адалимумаб / Инфликсимаб

Контрольное эндоскопическое исследование через 6 месяцев

?

Нет рецидива

Контрольная эндоскопия каждые 1-3 года

Добавить иммуносупрессоры

Добавить адалимумаб / инфликсимаб

Сменить анти-ФНО препарат / увеличить дозу

Продолжение терапии в прежнем объеме

Нерешенные вопросы

Как долго следует проводить противорецидивную терапию после операции? Следует ли усилить / ослабить противорецидивную терапию иммуносупрессорами или биологическими препаратами после операции?

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!