Презентация "Нарушения секреции гормона роста" – проект, доклад

Нарушения секреции гормона роста

Мосикян Анна 601 группа 22.02.2017

Акромегалия

British medical Journal. 1895;1(1797):1259-61.

Пьер Мари ввел термин «акромегалия», объединив результаты клинических наблюдений коллег, в 1886 году.

Кушинг, Давыдов и Бэйли - классическая клиническая картина акромегалии, клиническая ремиссия заболевания после резекции аденомы.

Акромегалия — нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (соматотропина, СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, обмена веществ. Гигантизм — нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией СТГ у лиц с незаконченным физиологическим ростом (детей и подростков), характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению линейного роста субъекта. Если такие больные не подвергаются своевременному лечению, то после завершения пубертатного периода у них развиваются все типичные симптомы акромегалии.

Распространенность 50-70 случаев на 1 млн населения Время установления диагноза 5-15 лет Пик заболеваемости – 20-40 лет, реже старше 50 лет. Более половины – на фоне полного здоровья; 20 % - в анамнезе хронические синуситы и отиты; 18 % - предшествующая ЧМТ; 5 % женщин – повторные аборты и роды

Эпидемиология

Смертность

Смертность больных с акромегалией ≈ в 10 раз ↑ по сравнению с популяционной; Своевременная диагностика и адекватное лечение данного заболевания позволяют сократить частоту смертности в 2–5 раз.

Этиопатогенез

Аденома гипофиза (95 %)

СТГ-секретирующая внегипофизарная опухоль (2 %) **

↑ секреции соматолиберина (3 %) *

↑ гормона роста

Соматический рост, метаболическая дисфункция

↑ ИФР-1

* опухоли гипоталамуса (гамартома, ганглионеврома), эктопические соматолиберин-продуцирующие опухоли (карциноид в бронхах, ЖКТ, поджелудочной железе; опухоль островков Лангерганса; мелкоклеточнй рак легкого.

** в глотке, поджелудочной железе, легких, яичниках, средостении

Гипофизарная акромегалия

Молодые – быстро растущие опухоли с яркой клинической картиной; Лица среднего возраста и пожилые – медленно растущие опухоли со стертой симптоматикой.

Мономорфные сомато-маммотрофные клетки

Плюригормональные опухоли

Гормон роста Пролактин

Гормон роста Пролактин ТТГ АКТГ

Патогенез Соматотропином Гипофиза

Гиперсекреция гормона роста

Соматолиберин

Гипертрофия и гипер- плазия соматотрофов

Гиперплазия клеток в окружении аденомы при этом не определяется; Рецепторы к соматолиберину гипоталамуса на клетках аденомы гипофиза. Экспрессия рецепторов ~ размеру опухоли, гормональной активность опухоли.

↑ секреции пролактина

Гиперпролак-тинемия (40 %)

Базальная концентрация гормона роста повышена, но ритм секреции интактен. Ночной всплеск секреции гормона роста сохраняется.

Внегипофизарная акромегалия

Характерные изменения: Высокая концентрация соматолиберина или гормона роста в крови при отсутствии первичного поражения гипофиза Значительный артериовенозный градиент гормона роста в сосудах, кровоснабжающий источник секреции Лабораторное и клиническое излечение от акромегалии после резекции опухоли Подтвержденная экспрессия соматолиберина или гормона роста в удаленной опухоли.

Лечение эктопической акромегалии отличается от лечения соматотропиномы! Результаты лучевых и биохимических исследований не являются достаточными для подтверждения диагноза.

Гиперсекреция соматолиберина

Эктопические аденомы гипофиза

Периферические опухоли, секретирующие ГР

Акромегалоидизм

Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта

МЭН

Neo островков подж.жел. Мелкоклеточные Са легкого Аденома надпочечников Феохромацитома Медуллярный Са ЩЖ Са эндометрия, МолЖел

Эктопические остатки гипофиза в клиновидной пазухе, каменистой части височной кости, в носоглотке. Меченный In-111 октреотид.

Секретируют ГР, но не вызывают акромегалию: - Аденокарцинома легких - Рак молочной железы - Рак яичников Вызывают акромегалию: - Внутрибрыжеечная опухоль из островковых клеток ПЖ - Неходжкинская лимфома

Клиническая картина

Периферическое действие избытка гормона роста и ИФР-1

Сдавление опухолью окружающих тканей и смещение структур ГМ

Неспецифичны, при любых объемных образованиях гипофиза. Паралич черепных нервов, дефекты полей зрения. Сильная, истощающая головная боль. Наиболее клинически значимые симптомы.

Характерные признаки

Крупные мясистые губы и нос Ластообразные кисти рук Выпуклость лобных бугров и черепных гребней Генерализованная висцеромегалия: увеличение языка, костей, слюнных желез, ЩЖ, сердца, печени, почек, селезенки. Понижение тембра голоса (гипертрофия гортани, увеличение околоносовых пазух)

Увеличение дистальных отделов конечностей

Утолщение мягких тканей кистей и стоп.

Сердечно-сосудистая система

Ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки Кардиомиопатия Застойная сердечная недостаточность Артериальная гипертензия (50 %) Гипертрофия ЛЖ (50 % людей с N АД) Дисфункция ЛЖ (50 %) ЭКГ: депрессия ST, изменения Т, аритмии

Опорно-двигательный аппарат

Акропарестезии Артралгии и артриты (изъязвления суставных поверхностей, отломки), инвалидизирующие остеоартриты (сужение суст.щелей, растяжение связок) Запястный туннельный синдром (50 %) (утолщение стенок каналов нервов) Гипертрофия лобных костей Аномалия прикуса, прогнатизм Проксимальная миопатия

Поражение позвоночника

Рост остеофитов Утолщение межпозвоночных дисков Увеличение передне-заднего размера позвонков Дорсальный кифоз

Эндокринные и метаболические эффекты

Углеводный обмен: Вторичный СД (20 %), НТГ, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия Жировой обмен: Гипертриглицеридемия Водно-электролитный обмен: Повышенная концентрация альдостерона, низкая концентрация ренина.

Минеральный обмен: Гиперкальциурия, повышенная концентрация кальцитриола Репродуктивная система: Снижение либидо, эректильная дисфункция, галакторея, дисменорея Щитовидная железа: Зоб, низкая концентрация глобулина, связывающего тиреоидные гормоны

30 % пациентов с акромегалией – гиперпролактинемия с галактореей или без нее функциональная компрессия ножки гипофиза => отсутствие доступа дофамина к лактотрофам => снижение супрессорного влияния дофамина; секреция пролактина соматотропиномой. Сдавление окружающей ткани гипофиза соматотропиномой Более 50 % - аменорея и эректильная дисфункция; 20 % - гипотиреоз или гипокортицизм. Развитие зоба вследствие прямого действия ИФР-1 на тироциты (фактор роста).

Прочие

Нарколепсия - дневные приступамы непреодолимой сонливости, приступы внезапного засыпания, приступы внезапной утраты мышечного тонуса при ясном сознании, нарушения ночного сна, появление гипнагогических (при засыпании) и гипнапомпических (при пробуждении) галлюцинаций. Синдром ночного апноэ – центральный и обструктивный варианты. Кожные проявления: гипергидроз (70 %), повышенная продукция кожного сала, мягкие бородавки Аденоматозные полипы толстой кишки Синдром Рейно (33 %)

Обратимость изменений

Большинство изменений обратимы при жестком гормональном за исключением: - костных изменений - артериального давления - синдрома центрального ночного апноэ

Пациенты с акромегалией

Постановка диагноза в среднем через 9 лет (6,6-10,2 лет) с момента появления первых признаков! Только 13 % пациентов, диагноз которым был поставлен в течение 20 лет после появления первых симптомов, обращались с первичными жалобами на изменение черт лица и увеличение конечностей. Изменения заметить проще, если посмотреть предыдущие фотографии.

Faces of acromegaly (http://www.tanyaangus.com/faces_of_acromegaly.htm)

Faces of acromegaly

Причины смерти пациентов

60 % - сердечно-сосудистые заболевания 25 % - респираторные осложнения 15 % - онкологические заболевания

Около половины нелеченных больных умирают до 50 лет.

Диагностика

Критерии диагноза активной акромегалии: Базальная однократная концентрация СТГ более 0,4 нг/мл утром натощак путем троекратного взятия порции крови с помощью катетера каждые 20 мин с последующим перемешиванием Минимальная концентрация СТГ на фоне перорального глюкозотолерантного теста более 1 нг/мл (2,7 мЕд/л) Содержание ИФР в крови выше возрастных референсных значений с большой достоверностью отражает факт гиперсекреции СТГ; повышается во время беременности, снижается при плохо контролируемом СД, заболеваниях почек и печени, плохом питании.

Однократное определение базального уровня гормона роста не представляет диагностической ценности, поскольку многие стрессовые, физические и метаболические факторы, а также особенность ритмической секреции СТГ могут приводить к получению ложных результатов.

Инструментальные исследования

Боковая краниография: увеличение размеров турецкого седла, локальный или тотальный остеопороз стенок турецкого седла, двухконтурность, истончение передних и задних клиновидных отростков, утолщение костей свода черепа, гиперостоз внутренней пластинки лобной кости ( эндокраниоз), гиперпневматизацию придаточных пазух носа. МРТ головного мозга с гипофизом с введением парамагнитных контрастирующих веществ (гадопентетовой кислоты, гадодиамида) в трех взаимно перпендикулярных проекциях. Офтальмологическое исследование включает осмотр глазного дна и периметрию, что позволяет выявить хиазмальный синдром и патологию дисков зрительного нерва. ЭхоКГ – выявление кардиомегалии. Колоноскопия – выявление колоректального рака.

МРТ головного мозга в норме и при соматотропиноме

Цели лечения

Ликвидация (или блокирование) источника избыточной продукции СТГ (СТГ – независимый фактор риска развития осложнений и повышения смертности) Снижение секреции СТГ и ИФР-1 до безопасного уровня Максимально возможное устранение клинических симптомов и признаков заболевания Повышение качества жизни пациентов Профилактика рецидивов заболевания

Критерии полной ремиссии акромегалии

Отсутствие клинических признаков активности; Суммарная 24-часовая секреция СТГ не превышет 2,5 мкг/л или концентрация СТГ при разовом определении не превышает 2,5 нг/мл; Минимальный уровень СТГ на фоне ОГТТ менее 1 нг/мл (2,7 мЕД/л); Содержание ИФР-1 соответствует половой и возрастной норме.

Показания к госпитализации

Больные с активной стадией акромегалии для системного обследования и выработки наиболее адекватной лечебной тактики. Пациенты, прошедшие или находящиеся на лечении, в целях оценки адекватности терапии и динамического обследования. Больные с тяжелой формой акромегалии для лечения соматических осложнений.

ЛЕчение

Выбор метода лечения: размер и характер роста аденомы, состояние зрительных функций, уровни СТГ и ИРФ-1, возраст больного, степень тяжести осложнений.

Хирургическое лечение

Основной метод; Эндоскопически; Трансназально-транссфеноидальным доступом; Микроаденома – 90 % ремиссии; макроаденома с инвазивным экстраселлярным ростом – 55 % ремиссии; Гигантские опухоли – двухэтапно: транскраниально, через 2-3 месяца – трансназально.

Медикаментозное лечение

Первичная терапия при бесперспективности или противопоказания к хирургическому лечению. Вторичная терапия при нерадикальной аденомэктомии. Необходимость предоперационной подготовки для улучшения соматического статуса и снижения риска внутри- и послеоперационных осложнений. Обеспечение полного (или частичного) контроля на период после проведенной лучевой терапии и до проявления максимального терапевтического эффекта.

Препараты

Каждые 3 мес необходимо контролировать содержание СТГ и ИФР для оценки эффективности лечения, при необходимости — корректировать дозы ЛС. * У пациентов со смешанными аденомами, также продуцирующими пролактин.

Лучевая терапия

Применяют протонное облучение или стереотаксическую радиохирургию. После облучения нормализация уровней СТГ и ИФР-1 наступает через 5–10 лет и более. Согласно международным рекомендациям, в связи с отсроченным эффектом наступления ремиссии и высоким риском развития осложнений лучевую терапию используют только при неэффективности оперативного и/или медикаментозного лечения.

Недостаточная секреция гормона роста

Классификация

Врожденная и приобретенная У детей, у подростков, у взрослых Частичная и полная Перманентная или преходящая Изолированная или сочетанная

Эпидемиология и этиология

Чаще у детей, чем у взрослых Примерно 1 на 7000 новорожденных Нередко ассоциирована с генетическими заболеваниями (синдром Шерешевского-Тернера, синдром Прадера-Вилли) Часто у детей с «волчьей пастью» или с «заячьей губой» Опухоль гипофиза или объемное образование параселлярной области (50 и 20 %) Черепно-мозговые травмы, инфекция (5 %), радиация Идиопатические (15 %)

Клинические проявления

Позднее половое созревание Снижение минеральной плотности кости Миастения, слабость, плохая переносимость температур Висцеральное ожирение Нарушения липидного спектра и атеросклероз Нарушение фибринолиза Эндотелиальная дисфункция Повышение риска сердечно-сосудистых осложнений Психологические аспекты: депрессия, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, повышение тревожности

Определение плазменного уровня ИФР-1. При его снижении – стимулирующие пробы с инсулином, клофелином, аргинином, соматолиберином.

Лечение

Заместительная терапия генно-инженерным человеческим гормоном роста 0,125 Ед/кг – 0,25 Ед/кг соматропина В ЖНВЛП по показаниям «карликовость» и «синдром Тернера» «Растан» При дефиците гормона роста у взрослых начальная доза составляет 0,15–0,3 мг/сут (что соответствует 0,45–0,9 МЕ/сут) с последующим увеличением в зависимости от эффекта. Поддерживающая доза подбирается индивидуально, но не превышает, как правило, 1 мг/сут, что соответствует 3 МЕ/сут. Пожилым доза меньше. 45 МЕ (3 флакона по 3 мл) – 11 000 руб. (на 15-30 дней)

Что-то ещё?

Гормон роста и онкогенез

ГР и ИФР могут оказывать прямые или опосредованные митогенные эффекты. Очевидной причинно-следственной связи акромегалии и онкологических заболеваний выявлено не было. У больных акромегалией концентрация ГР коррелирует с уровнем смертности от рака толстой кишки, но не с частотой его развития.

Синдром материнской депривации и психосоциальная карликовость

Пренебрежение или жестокое обращение с младенцем могут нарушать рост и обусловливать задержку роста (NB: совместно с фактором недостаточного питания). У детей более старшего возраста в ответ на жестокое обращение или тяжелые эмоциональные переживания можно выявить патологические циркадные ритмы и снижение общей секреции гормона роста. Эти нарушения могут быть обратимы при помещении детей в среду поддержки, где рост и нейроэндокринные механизмы регуляции секреции ГР быстро возвращаются к норме. Патогенез неизвестен; у взрослых физический и эмоциональный стресс вызывает усиление секреции ГР.

Гиперсекреция ГР, связанная с метаболическими нарушениями

Декомпенсация сахарного диабета (купируется холинолитиками – ингибируют гипоталамическую секрецию соматостатина) Печеночная недостаточность Уремия Нервная анорексия Белково-энергетическая недостаточность

Лечение остеопороза гормоном роста

Дефицит гормона роста связан с развитием остеопороза На фоне приема ГР увеличивается индекс образования костной ткани и снижается скорость резорбции (при идиопатическом остеопорозе), однако эстрогены и бисфосфонаты значительно эффективнее.

Применение гормона роста при вич-инфекции

ГР одобрен FDA как препарат для лечения кахексии при ВИЧ Способствует достижению положительного азотистого баланса, увеличению мышечной массы и повышает работоспособность. Недостаточная доказательная база.