Презентация "Хирургическое лечение колоректального рака" по медицине – проект, доклад

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ СО РАМН

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА Научный сотрудник торако-абдоминального отделения, к.м.н. Полищук Т.В.

Основным методом лечения колоректального рака до настоящего времени является хирургическое вмешательство ________________________________________

Радикальные операции: - правосторонняя гемиколэктомия - левосторонняя гемиколэктомия - сегментарная резекция - при раке с/3 ободочной кишки и сигмы - передняя резекция прямой кишки - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - комбинированные операции с резекцией смежных органов при их инвазии опухолью

II. Паллиативные операции: - паллиативная резекция толстой и прямой кишки - наложение колостомы - обходной анастомоз

III. Циторедуктивные операции: - удаление отдаленных метастазов (легкое, яичники, печень) одновременно с первичной опухолью

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

Комбинированные операции ___________________________________

Выход опухоли за пределы кишечной стенки свидетельствует о далеко зашедшем неопластическом процессе, однако отсутствие отдаленных метастазов, определяемых как клинически до хирургического вмешательства, так и непосредственно во время операции, обусловливают необходимость и целесообразность выполнения комбинированных операций, которые, улучшая качество жизни больных, избавляют их от тяжелых осложнений опухолевого процесса и создают реальные предпосылки для применения специфических методов противоопухолевого лечения.

Хирургическая анатомия прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки _______________________________________

Сфинктеросохраняющие операции: - передняя резекция прямой кишки - брюшно-анальная резекция прямой кишки - операция Гартмана

Сфинктероуносящие операции: - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - эвисцерация малого таза

Тотальная мезоректумэктомия (TME) удаление совокупности тканей находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки (fascia propria of rectum), включающей в себя параректальную клетчатку, сосуды и лимфатические узлы

Увеличение сфинктеросохранных операций и уменьшение количества постоянных колостом Низкий аппаратный анастомоз между ободочной и прямой кишкой или анальным каналом

Prof. Heald, R.J.

Основные принципы тотальной мезоректумэктомии

Плоскость в которой производится выделение mesorectum

Journal of the American College of Surgeons January, 1997, Vol. 184, 84-92 Odd Søreide, MD, FACS, and Jarle Norstein, MD

Адекватная ТМЕ

Стандартная техника выделения мезоректума

Технические особенности Total mesorectal excision (TME)

Неудовлетворительная ТМЕ

Неполная ТМЕ

Мобилизация прямой кишки тупым способом с оставлением на стенках таза клетчатки и лимфатических узлов

Тотальная мезоректумэктомия

Proper level of division of the mesorectum in restorative rectal cancer resection: (A) For tumors of the upper rectum (>10 cm from the anal verge), the mesorectum and rectum are divided approximately 5 cm distal to the caudal edge of the tumor. (B) For tumors located below 10 cm, a total mesorectal excision and low anterior resection with or without coloanal anastomosis is performed.

На сегодняшний день стандартом в лечении аденокарцином прямой кишки высокой и умеренной степени дифференцировки с локализацией нижнего полюса опухоли в 2 см и более от верхнего края анального канала стали сфинктеросохраняющие операции.

Клинико-морфологические особенности роста низкого ректального рака

При более низком расположении опухоли (1-2 см от зубчатой линии), в мировой практике разрабатываются следующие подходы: Интерсфинктерная резекция прямой кишки с частичным или полным удалением внутреннего сфинктера Резекция прямой кишки, когда дистальная линия резекции проходит непосредственно ниже пальпаторно определяемого края опухоли (

Все сфиктеросохраняющие операции при локализации нижнего полюса опухоли в непосредственной близости от зубчатой линии (0-2см) должны сопровождаться выполнением тотальной мезоректумэктомии до места перехода леватора в длинную мышцу анального канала (m.longitudinalis ani), процедуры позволяющей удалить N-1 регион лимфогенного распространения, во избежание оставления опухолевых клеток на стенках таза и обеспечивая тем самым адекватность циркулярной линии резекции.

Клинико-морфологические особенности роста низкого ректального рака __________________________________________

Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции (брюшно-анальная резекция)

Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции (аппаратный шов)

Сфинктерсохраняющие и реконструктивные операции

Transverse coloplasty. A small anterior pouch is constructed by transversely closing an 8- to 10-cm longitudinal incision with a running suture.

Методика формирования гладкомышечной манжетки

Реконструктивно-пластические операции при раке прямой кишки

Формирование неосфинктера из гладкомыщечной манжетки

Без толстокишечного резервуара

С формированием резервуара

Лимфаденэктомия при раке прямой кишки _____________________________________

Восходящее метастазирование: параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные узлы Латеральное метастазирование: средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы Нисходящее метастазирование: паховые лимфатические узлы

ВАРИАНТЫ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ _______________________________________________

I. ОГРАНИЧЕННАЯ = тотальная мезоректуэктомия (ТМЕ)

II. СТАНДАРТНАЯ = ТМЕ + удаление л\у по ходу аорты и подвздошных артерий

III. РАСШИРЕННАЯ = СТАНДАРТНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ + удаление л\у запирательного отверстия

Расширенная лимфаденэктомия при раке прямой кишки (аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия)

ЦИТОРЕДУКТИВНЫМ вмешательством является максимально возможное удаление опухолевой массы (первичной и метастатической) предпочтительно до остаточной опухоли в виде микрометастазов. Данный термин употребим для метастатических и местнораспространенных опухолей (R.J. Wong, J.J. DeCosse, 1990).

Предпосылки: - возможно удаление первичной или рецидивной опухоли - отсутствуют неудалимые метастазы - риск оперативного вмешательства оправдан - равноценные терапевтические альтернативы отсутствуют Прежде всего, при: - солитарных и единичных метастазах в легкие и печень

ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

При солитарном поражении после резекции печени 5-летняя выживаемость составляет 25-30% Возможность второго и третьего циторедуктивного вмешательства При нерезектабельных метастазах печень возможность проведения локорегионарной внутриартериальной химиотерапии через порт

Эвисцерация малого таза (экзентерация) – радикальное хирургическое вмешательство при котором удаляется мочевой пузырь, уретра, влагалище, маточные трубы, матка, шейка матки, прямая кишка, анус, простата (у мужчин) и в некоторых случаях вульва.

Эвисцерации малого таза: аргументы за и против

Классификация

Передняя эвисцерация

Задняя эвисцерация

Тотальная эвисцерация

28.03.2008 РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

В 10-15% при местно-распространенном раке прямой кишки отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы Частота местных рецидивов при первичном раке прямой кишки составляет от 4% до 35% (в зависимости от качества выполнения TME) После радикальных хирургических вмешательств по поводу первичного рака прямой кишки в 50% случаев, рецидив носит локо-регионарный характер 5- летняя выживаемость после эвисцерации малого таза по поводу первичного рака прямой кишки – 40%-60% 5- летняя выживаемость после эвисцерации малого таза по поводу рецидивов рака прямой кишки - 15%-40%

ЗАКЛЮЧЕНИЕ _______________________________________

Тщательный отбор больных, совершенствование методов хирургического лечения и тактики послеоперационного ведения, являются залогом успешного лечения и уменьшения частоты послеоперационных осложнений при колоректальном раке. Необходимо дальнейшее изучение роли тазовых эвисцераций малого таза в сочетании с циторедуктивной хирургией при метастатическом поражении печени и легких. Радикальные комбинированные операции и эвисцерация малого таза, являются операциями выбора при лечении местнораспространенного колоректального и рецидивного рака, являясь шансом на излечение этой крайне тяжелой группы пациентов.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!