Презентация "Тромбоэмболия легочной артерии" по медицине – проект, доклад

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Зотова И.В. Кафедра кардиологии и общей терапии УНМЦ УД Президента РФ

Проксимальный ТГВ – более 50% ТЭЛА (чаще бессимптомная) ТЭЛА – более 70% случаев выявляется ТГВ

Тромбоэмболия легочной артерии Современное состояние проблемы*

Не диагностируется - 70% случаев Летальность - 15,1% в течение 1 месяца

* Goldhaber SZ, Visani L, et al. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386-9.

Тромбоэмболия легочных артерий

Классификация Массивная ТЭЛА: поражение крупных легочных артерий, выраженные гемодинамические расстройства (систолическое давление в ЛА ≥ 50 мм рт.ст.), дыхательная недостаточность. Субмассивная ТЭЛА: поражение крупных и долевых легочных артерий без выраженных гемодинамических расстройств. «мелкая» ТЭЛА: поражение сегментарных и субсегментарных легочных артерий обычно бессимптомная, может вызывать инфарктную пневмонию.

Факторы риска ТЭЛА (тромбофилии) Акценты по диагностическим методикам Стратификация риска – умеренный риск на 2 группы Лечение – ТЛТ у больных умеренного риска!? Лечение – НОАК Продленная профилактика – кому и чем

Источники ТЭЛА

1. Система НПВ - 90% всех ТЭЛА Проксимальные отделы глубоких вен (подколенно-бедренный сегмент), илиокавальные сегменты – в 50% случаев развивается ТЭЛА Дистальные отделы глубоких вен (голень) – ТЭЛА развивается в 1-5% Большая покдожная вена бедра, вены таза… 2. Правое предсердие – тромбоз ушка ПП при МА 2. Система ВПВ (наиболее часто ТЭЛА, ассоциирована с установкой катетеров

Факторы риска ТЭЛА

Сильные факторы риска (OP>10) Перелом (бедро или голень) Протезирование крупный суставов Большая операция Большая травма Повреждения спинного мозга Промежуточные факторы риска (OP2-9) Артроскопическая операция на бедре Центральный венозный катетер Химиотерапия Хроническая сердечная недостаточность Заместительная гормонотерапия Онкологические заболевания Противозачаточные оральные препараты Инсульт с параличами Беременность/послеродовый период ТЭЛА в прошлом Тромбофилия

Слабые факторы риска (OP 3 дней Иммобилизация Возраст Лапароскопическая хирургия Ожирение Беременность Варикозные вены

Тромбофилия АФЛС Гомозиготы по мутации Лейдена Гомозиготы по G20120А гена протромбина Дефицит протеинов С и S

ТЭЛА

Идиопатическая (неспровоцированная) ТЭЛА – более 20% [регистр ICOPER] Спровоцированная ТЭЛА – взаимодействие 2 типов факторов риска: особенности больного + клиническая ситуация

Определение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

Патофизиология

Окклюзия ветвей легочной артерии (механическое препятствие)

Легочная вазоконстрикция (рефлекторный компонент)

Снижение притока в МКК

Наиболее важно Менее важно

Симпатическая активация

Повреждение ПЖ, истощение компенсаторных возможностей ПЖ

Дальнейшее повышение давления в ЛА

Перегрузка ПЖ Инфаркт легкого

Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению ТЭЛА (2008)

Гипоксия

Снижение выброса ЛЖ, синкопальное состояние, гипотония, шок, смерть из-за электромеханической диссоциации

Повышение маркеров некроза и BNP Вторичная гипотония (12-48 ч.)

Жалобы Внезапная одышка (ортопноэ не характерно) Страх Острая боль в груди Резкая слабость, головокружение При развитии инфаркта легкого Кашель Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания) Кровохарканье

Физикальный осмотр

Цианоз различной степени выраженности, тахипноэ. При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза

Симптомы и признаки ТЭЛА

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда Перикардит Сердечная недостаточность Пневмония Бронхиальная астма ХОБЛ Рак легких Пневмоторакс Перелом ребер Миалгия Сепсис Психогенная гипервентиляция Лихорадка неясного происхождения

Nonspecific!! S1 Q3 T3

S1 Q3 T3 может регистрироваться при ТЭЛА, но не является специфичным признаком!!

ЭКГ при ТЭЛА

ЭКГ

Поворот электрической оси сердца вправо (SI/QIII, «-»TIII – синдром МакДжинна-Уайта) Смещение переходной зоны влево (S до V6). Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale. Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса. Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения). Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях. В 20% случаев ТЭЛА протекает без изменений на ЭКГ

Выявление тромбоэмболий

ТЭЛА высоковероятна… специфическое лечение улучшает прогноз ТЭЛА маловероятна… хороший прогноз без специфического лечения

Основные задачи при обследовании больного с подозрением на ТЭЛА

Оценка риска (риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней) Оценка клинической вероятности наличия у больного ТЭЛА

D-димер – ключевой Биомаркер при тэла

Причины повышенного уровня D-димера

1. ТГВ и ТЭЛА. 2. К повышению уровня D-димера могут привести: - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; - тромболитическая терапия; - онкологическое заболевание; - инфекция; - воспаление; - болезни печени; - полицитемия; - обширные гематомы; - возраст старше 80 лет; - беременность.

Уровень D-димера в зависимости от характера патологии

Причины отрицательных результатов теста на D-димер при тромбозе

малый размер тромба; запоздалое исследование; при ложно положительных результатах инструментального исследования; за счет ошибки на преданалитическом этапе (хранение образцов плазмы более 6 часов); при снижении фибринолитической активности за счет или дефицита тканевого активатора плазминогена (t-PA) или высокого уровня ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)

Д-димер (ESC, 2014)

Норма

Методики визуализации при тэла

Рентгенография органов грудной клетки

Расширение корней легкого Обеднение сосудистого рисунка Дисковидные ателектазы Ифарктная пневмония Выпот в синусе

Инфарктная пневмония в нижней доле правого легкого

ТОЛЬКО ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ!

Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения Дисковидные ателектазы С-м Вестермака (локальное просветление легочного поля) Расширение ВПВ Расширение корня легкого, обрубленность, деформация

ТЭЛА Достоверная диагностика

Массивная ТЭ в левой основной легочной артерии, выявленная при легочной артериографии

«Золотой стандарт» диагностики

Инвазивный тест – проводить при противоречивости результатов не инвазивных тестов или при невозможности выполнения других методов исследования

Диагностика ТЭЛА Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)

Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Диагностика заболеваний легких – перфизионная сцинтиграфия

Норма

Тромбоэмболия сегментарной ветви легочной артерии

Множественная тромбоэмболия ветвей легочной артерии

Норма – ТЭЛА исключена при низкой клинической вероятности Выявление признаков ТЭЛА при низкой клинической вероятности ТЭЛА – дополнительные исследования

Однолетекторная КТ и МСКТ

Однозначный диагноз ТЭЛА (до сегментарных ветвей)

Если не МСКТ – добавить УЗДГ или КТ венографию н/к

Изолированный субсегментарный тромб без признаков ТГВ???

ТЭЛА. Поиск источника эмболизации

УЗ - дуплексное сканирование и флебография

Компрессионная УЗДГ вен

У 90% больных источником ТЭЛА является ТГВ нижних конечностей Чувствительность УЗ метода в диагностике проксимального ТГВ >90%, специфичность 95% Единственным подтвержденным критерием диагностики ТГВ является неполная компрессия вены, в то время как показатели кровотока ненадежны Наличие ТГВ у пациента с предполагаемым диагнозом ТЭЛА является достаточным основанием для назначения антикоагулянтной терапии

Диагостика ТЭЛА (не высокого риска) Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)

* при субсегментарных тромбах можно рассмотреть дальнейшее обследование]

** при дистальных тромбах необходимо дальнейшее обследование

ЭхоКГ при ТЭЛА

Дилятация и перегрузка правых отделов Гипо- и акинез свободной стенки ПЖ (Симптом McConnel) Увеличение скорости трикуспидальной регургитации > 2,5 м/с Дилятация нижней полой вены и отсутствие ее коллабирования на вдохе Уплощение межжелудочковой перегородки Увеличение соотношения ПЖ/ЛЖ «Зазубренный" характер потока в выносящем тракте ПЖ Ускорение времени выброса из ПЖ≤60 мс при градиенте давления на трехстворчатом клапане ≤ 60 мм Hg (критерий «60/60»)

ЭХО-КГ

Выявление признаков перегрузки правых отделов сердца Дилятация ПЖ Гипокинез стенки ПЖ Увеличение отношения ПЖ/ЛЖ Трикуспидальная решургитация Отсутствие признаков перегрузки ПЖ на фоне клинической картины шока/гипотонии – исключение ТЭЛА В остальных случаях для уточнения риска (низкий/промежуточный)

Для диагностики (выбора метода!) принципиальным является определить риск смерти от тэла

Старая классификация: массивная ТЭЛА/ТЭЛА мелких ветвей новая классификация: риск смерти высокий/средний/низкий

Острая, подострая, рецидивирующая

Оценка риска у больного с ТЭЛА

Высокий риск: шок или гипотензия (АД 40 mmHg за 15 мин) Средний риск: нормальная гемодинамика + маркеры повреждения миокарда или маркеры перегрузки правого желудочка Низкий риск: остальные больные

ТЭЛА высокий риск смерти: диагностический алгоритм

Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок

Возможна ли немедленная МСКТ?

Эхокардиография (перегрузка ПЖ)

МСКТ

Рассмотреть тромболизис или эмболэктомию

искать другие причины

нет да есть

Спиральная КТ доступна и больной стабилизирован

Другие исследования не доступны или больной не стабилен

Eur Heart J 2014; 29: 2276-315 нет ТЭЛА

Выбор правильной тактики обследования больного с подозрением на ТЭЛА:

Оценить риск смерти связанной с ТЭЛА во время госпитализации или первые 30 дней При отсутствии признаков высокого риска оценить клиническую вероятность наличия у больного ТЭЛА

Подозрение на ТЭЛА + шок или стойкая гипотония, САД менее 90 мм рт.ст. более 15 мин или падение > 40 мм рт.ст за 15 мин

Женевский индекс или индекс Wells

ТЭЛА низкий и промежуточный риск смерти: диагностический алгоритм

Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Высокая

Многодетекторная спиральная КТ

лечить

не лечить или продолжить диагностический поиск

Eur Heart J 2014 29: 2276-315

Низкая/средняя или ТЭЛА маловероятна

негативный не лечить позитивный Спиральная КТ многодетекторная однодетекторная

проксимальная компрессионная ультрасонография

негативна

D-димер (лучше высокочувствительный)

Лечение тромбоэмболий

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Подход к лечению клинически выраженной и бессимптомной тромбоэмболии легочной артерии одинаков Выбор способов лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от риска летального исхода

Раннее лечение ТГВ/ТЭЛА

Клиническое подозрение на ТГВ и/или ТЭЛА

Начать лечение антикоагулянтом (если нет противопоказаний)

Диагностический поиск

ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить антикоагулянт

лечить в соответствии с новым диагнозом

Клиническое подозрение на ВТЭ: когда начать антикоагулянты? Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2012)

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S

Современные подходы к лечению ТГВ/ТЭЛА

Лечение острого эпизода

3 месяца

Продолжительность индивидуализирована с учетом: риска рецидива риска кровотечений

Вторичная профилактика

Антикоагулянты

Первоначальное лечение (≥5 суток)

Длительное лечение

Продленное (extended) лечение

Антитромботическая полипрагмазия*

Антикоагулянты Декстраны Дезагреганты

«Комплексная» терапия

* Данные факультетской хирургической клиники им. С.И.Спасокукоцкого, 2001 г.

Больные высокого риска

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток)

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Ожидаемая смертность более 15%

Гемодинамическая и респираторная поддержка

Введение большого объема жидкости может усугубить правожелудочковую недостаточность (500 мл декстрана медленно?) Для повышения АД использовать вазопрессорные препараты (преимущества левосимендана?) Кислород или ИВЛ – больным с гипоксемией Купирование болевого синдрома: морфин 10 мг развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Высокий риск

Нефракционированный гепарин - другие антикоагулянты не тестировались у этой группы

Нефракционированный гепарин - начать как можно раньше, не дожидаясь результатов обследования!!!

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении Рекомендации Европейского кардиологического общества

Возможна ли немедленная спиральная КТ?

PD Stein. Chest 1995;108:978-981

Выжившие больные (%)

Часы после поступления

404 вскрытия: 65% смерть в пределах 1 часа 80% смерть в пределах 2.5 ч.

Тяжелая ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой «Естественное» течение (без тромболизиса)

Очень ранние смерти

Тромболитическая терапия при ТЭЛА у больных шоком или зависимых от ИВЛ по данным Национального регистра госпитализированных больных в США за 1999-2008 (n= 72 230)

Am J Med 2012; 125: 465-70

* эффект не зависит от возраста

Режимы тромболитической терапии при ТЭЛА: 1. Стрептокиназа: а) обычная схема – нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (на протяжении 30 мин), далее 100 тыс. МЕ в час на протяжении 12-24 ч; б) ускоренная схема – 1,5 млн МЕ на протяжении 2 ч. 2. Урокиназа: а) обычная схема – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12-24 ч; б) ускоренная схема – 3 млн МЕ на протяжении 2 ч; 3. rtPA (альтеплаза): а) 100 мг на протяжении 2 ч; б) ускоренная схема – 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг).

Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА

не откладывать начало введения, т.к. возможно развитие необратимого шока эффект максимален в первые 48 ч, но возможна вплоть до 14 суток при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания могут стать относительными предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового) введение в легочную артерию не имеет преимущества

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Braunwald’s Heart disease, 8th edition, 2008. Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

НФГ при проведении ТЛТ: рекомендовано ТОЛЬКО в\в капельное введение!

Дозы НФГ для лечения ТГВ и ТЭЛА

* JAMA 2006; 296: 935-42

Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Острый период (I)

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, НФГ – нефракционированные гепарины Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Антикоагулянты для лечения ВТЭ: ни один НОАК не изучен после ТЛТ

Раннее лечение

НФГ (лечебная доза)

НМГ (лечебная доза)

Подбор дозы Варфарина с первого дня лечения (со 2 дня после ТЛТ, хирургической тромбэктомии)

Поддержание МНО от 2 до 3

Отмена парентерального антикоагулянта как минимум через 5 суток и не ранее, чем в 2-х последовательных анализах с интервалом примерно 24 ч (два последовательных дня) МНО будет составлять как минимум 2

Фондапаринукс Варфарин

Ривароксабан 15 мг 2 р/д – 3 недели, затем 20 мг 1 р/д 2. Дабигатран 150 мг 2 р/д после окончания НМГ 3. Апиксабан 10 мг 2 р/д – 1 неделя, затем 5 мг 2 р/д

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283. Флебология 2010; №1, выпуск 2

Больные промежуточного и низкого риска

Подходы к лечению ТЭЛА\ТГВ

Стойкая гипотония или шок Более 70% русла или ТЭ в области бифуркации

Тромболизис, эмболэктомия

+

Нет стойкой гипотонии/шока Признаки перегрузки правого желудочка 70% русла или 2 долевых или 4 сегментарных ЛА

Целесообразность тромболизиса не ясна

Нет стойкой гипотонии/шока Нет признаков перегрузки правого желудочка

Индекс PESI

Оригинальный индекс: Низкий риск (0-1,6%) ≤65 – класс I, низкий риск (1,7-3,5%) 66-85 – класс II Промежуточный риск (3,2-7,1%) 86-105 – класс III Высокий риск (4-11,4%) 106-125 – класс IV, очень высокий риск (10-24,5%) более 125 – класс V Упрощенный индекс: Низкий риск (1%) – 0 баллов Высокий риск (10,9%) – 1 балл и более

Оценка риска в зависимости от частоты смертности

ТЛТ у больных промежуточного риска

PEITO (n=1006) Дисфункция ПЖ+Тропонин Нет стойких нарушений гемодинамики Тенектеплаза + НФГ (через 48 ч НМГ/фондапаринукс) Результаты на 7 сутки: общая смертность – нет различий развитие шока - 1,6% (ТЛТ) против 5%, р=0,002 рецидив ТЭЛА, потребность в ИВЛ – нет различий инсульты - 2,4% (ТЛТ) против 0,2, р=0,03 (геморрагические 10 против 1, ишемические 2 против 0) – чаще у лиц старше 75 лет не ВЧ-кровотечения - 6,3% (ТЛТ) против 1,5%, р

УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Реперфузионная терапия

Подходы к лечению ТЭЛА

Стойкая гипотония или шок

Нет стойкой гипотонии/шока Признаки перегрузки правого желудочка

Антикоагулянты в лечении ТГВ/ТЭЛА Мета-анализ 45 клинических исследований (n=44 989)

JAMA 2014; 312: 1122-35 НФГ  ант. вит. К

рецидив ТГВ/ТЭЛА крупное кровотечение

Фондапаринукс  ант. вит. К

В пользу НФГ В пользу НМГ НМГ  ант. вит. К

Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ/ТЭЛА Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)

НМГ или фондапаринукс п/к предпочтительны у большинства больных - IА

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА

Chest 2012; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S

НМГ или фондапаринукс п/к предпочтительны у большинства больных – IА НФГ предпочтителен: при высоком риске кровотечений (ТЛТ) – IC при клиренсе креатинина

ТЭЛА/ТГВ

Длительное лечение Варфарин

Подбор дозы Варфарина с первого дня лечения

Непрямые антикоагулянты: узкое терапевтическое окно

Основной принцип лечения варфарином:

индивидуальный подбор дозы с учетом чувствительности пациента к варфарину (целевое МНО 2,0-3,0)

Подбор дозы варфарина (стандартная схема)

Подбор дозы варфарина (с расчётом дозы)

Усиливают действие варфарина

Алкоголь(при сопутствующих заболеваниях печени) Амиодарон, пропранолол, пропафенон, хинидин Ловастатин, аторвастатин, розувастатин Циметидин, омепразол Клофибрат Котримазол, флуканозол, изониазид, миконазол, эритромицин, ципрофлоксацин, тетрациклин, метронидазол

Влияние пищевых продуктов

ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНА К - авокадо, шпинат, зеленый чай, женьшень, зверобой, говяжья печень, некоторые пищевые добавки, зондовое питание и др. – ОСЛАБЛЯЮТ ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА Чеснок, шалфей, папайя, гинко – УСИЛИВАЮТ ЭФФЕКТ ВАРФАРИНА

ПОСТОЯНСТВО ДИЕТЫ!!!

Варфарин: основные рекомендации

Доза считается подобранной если дважды МНО в диапазоне 2,0-3,0 Контроль МНО в начале лечения – 2-3 раза в неделю → в течение первого месяца лечения 1 раз в неделю При длительной терапии варфарином и подобранной дозе контроль МНО – 1 раз в месяц (возможно 1 р в 3 мес) Обязателен дополнительный контроль МНО при изменениях в сопутствующей терапии и диете

Adapated from Gallagher et al. Thromb Haemost 2011;106:968-77.

Время (месяцы после установления диагноза)

% времени нахождения в терапевтическом интервале

♦ Пациент с продолжительностью периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне

Плохой контроль МНО повышает риск развития инсульта в реальной клинической практике

Сравнение фармакологических характеристик НОАК

*

Eriksson BI et al, 2011; Frost et al, 2007; Kubitza D et al, 2005; Kubitza D et al, 2005; Ogata K et al, 2010; Stangier et al, 2005; Raghavan N et al, 2009; Xarelto SmPC 2011; Xarelto PI 2011; Pradaxa SmPC 2011; Eliquis SmPC 2011; Дабигатран PI; ROCKET AF Investigators 2010; Lopes et al, 2010; Ruff et al, 2010.

Сопоставление фармакологических характеристик НОАК

Eriksson BI et al, 2011; Xarelto Summary of Product Characteristics 2011. Xarelto® PM, July 18, 2012; 2. Pradaxa ® PRESCRIBING INFORMATION FDA Декабрь, 2012

КК 30-49 мл/мин – ВСЕ НОАК - контроль КК 1 р в 6 мес

НОАК при хронической болезни почек

НОАК (ВСЕ) не рекомендованы пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (ривароксабан разрешен до CrCl

Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

Основные ограничения для новых пероральных антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА

Тромбэктомия, тромболитическая терапия (для лечения с ранних сроков) Кава-фильтр Клиренс креатинина 2 (апиксабан, дабигатран) , выше 3 норм (ривароксабан) Клинически значимое заболевание печени с плохим прогнозом Беременность, кормление грудью Одновременный прием двух антиагрегатнов Некоторые лекарственные взаимодействия Малая изученность при раке и тромбофилиях

ТГВ/ТЭЛА: выбор антикоагулянта Рекомендации Европейского кардиологического общества (2014)

НОАК: Не менее эффективны и возможно безопаснее, чем стандартный режим Изучены на относительно молодых больных Малоизучены при злокачественных новообразованиях Не использовать при тяжелой почечной недостаточности (СКФ

Антикоагулянты для лечения ВТЭ: новые алгоритмы

Copyright Science Press Internet Services

Кава-фильтры

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, УД – уровень доказанности Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Венозные фильтры

ТГВ/ТЭЛА: Kearon C et al. Chest 2012

Atch Intern Med 2010; 170: 1710-16

Как долго после ВТЭ лечить антикоагулянтами? Частота рецидивов после первого эпизода ВТЭО в ближайшие 2 года после окончания 3-месячного лечения антикоагулянтами Мета-анализ 15 исследований

Длительность профилактики рецидива ТГВ/ТЭЛА

* аргументы в пользу продления вторичной профилактики: антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С или S, гомозиготы по фактору V Лейден или протромбину G20210A, остаточный тромб в проксимальных венах, сохранение дисфункции правого желудочка при выписке, повышение Д-димера через 1 месяц после прекращения профилактики

УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, ВТЭ – венозные тромбоэмболии, НМГ – низкомолекулярные гепарины Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Пациенты со злокачественными новообразованиями

УД – уровень доказанности, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, ВТЭ – венозные тромбоэмболии, АВК- антагонисты витамина К Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Продленная вторичная профилактика: Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014

УД – уровень доказанности, ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии Konstantinides S et al European heart journal; 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Длительность антикоагулянтной терапии (I)

Европейское общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА 2014. Длительность антикоагулянтной терапии (II)

Пациентка А., 52 лет

Обратилась в приемное отделение с жалобами на резкую одышку, возникшую внезапно около 3 часов назад дискомфорт в области сердца слабость «невозможность глубокого вдоха»

В анамнезе: Около 3 часов после психо-эмоционального стресса появились вышеуказанные жалобы В течение последней недели отмечала незначительную отечность левой голени Хронические заболевания отрицает Курит по 1-й пачке сигарет в день в течение 25 лет

Состояние при поступлении средней тяжести Температура тела 36,7С Умеренный диффузный цианоз В нижних отделах лёгких слева небольшое ослабление дыхания, хрипов нет АД 105/70 мм рт.ст., ЧСС- 105 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца достаточной звучности, акцент II тона на легочной артерии ВРВ н/к, умеренная отёчность левой голени, безболезненна при пальпации Остальное – без патологии

Какой диагноз наиболее вероятен?

ОИМ у больной с ВРВ н/к Внебольничная пневмония у больной с ВРВ н/к Остеохондроз грудного отдела позвоночника у больной с ВРВ н/к Истероидная реакция у больной с ВРВ н/к ТГВ осложненный ТЭЛА

ЭКГ при поступлении

Заключение: ритм синусовый правильный, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаков инфаркта миокарда нет

В 20% случаев ТЭЛА протекает без изменений на ЭКГ

SI/QIII, «-»T III S до V6 p-pulmonale БПНПГ  ST в II, III, aVF и/или ST в V1-V4 (нет реципроктных изменений). Инверсия Т V1-3

Достаточно ли данных для постановки окончательного диагноза?

Да, однозначно хватит Нет, диагноз не подтвержден Может хватить, но только при условии, что больше ничего действительно нельзя выполнить

Оценка клинической вероятности ТЭЛА

European Heart Journal, 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu283

Состояние при поступлении средней тяжести Температура тела 36,7С Умеренный диффузный цианоз АД 105/70 мм рт.ст., ЧСС 105 уд/мин ВРВ н/к, умеренная отёчность левой голени, безболезненна при пальпации Женевский индекс – 9/3

Выбор стратегии лечения (ESC 2014)

Подозрение на ТЭЛА

ШОК/Гипотензия?

Алгоритм диагностики как при подозрении на ТЭЛА высокого риска

Алгоритм диагностики как при ТЭЛА невысокого риска

Оценка прогноза заболевания (PESI или sPESI)

Умеренный риск

Функция ПЖ (ЭхоКГ или КТ) Лабораторные тесты

Низкий риск

Антикоагулянты Рассмотреть раннюю выписку или лечение на дому, если возможно

Тактика реперфузии

Умеренно высокий риск

Умеренно низкий риск

Антикоагулянты; мониторинг; рассмотреть реперфузию

Госпитализация; антикоагулянты

Да Нет

ТЭЛА подтверждена

PESI III-IV или sPESI≥1 PESI II-III или sPESI=0 ++ +-/--

Дальнейшая оценка риска

Konstantinidis et al., EHJ (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu283.

Индекс PESI (больная 52 лет, АД 105/70, ЧСС 105)

Уточненная оценка при «промежуточном» риске смерти

Рекомендованные схемы лечения ТГВ/ТЭЛА

Ривароксабан

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Флебология 2010; №1, выпуск 2

Апискабан 10 мг 2 р/д 7 дней 5 мг 2 р/д

Задача врача – применить антитромботические препараты, добиваясь максимальной эффективности при минимальном риске осложнений

Медицина заставляет нас умирать продолжительно и мучительнее Плутарх

Рациональный выбор антитромботичекого препарата!