Презентация "Алкогольная болезнь печени" по медицине – проект, доклад

Алкогольная болезнь печени

А.О. Буеверов Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Распределение больных по этиологии болезней печени в отделении гепатологии (n=574)

n=259 45.2% n=130 22.6% n=30 5.2%

Аутоиммунные болезни печени

n=124 21.7%

Прочие болезни печени и желчевыводящих путей

Вирусные заболевания печени

Метаболические болезни печени n=7, 1.2%

Криптогенные гепатиты и циррозы n=24, 4.1%

HCV / HBV Алкоголь n=77, 20.1%

HCV Алкоголь n=50, 71.4%

М.В. Маевская и соавт, 2005

Распределение больных циррозом печени (n=183, 31.8%) по этиологии

Алкогольный ЦП, n=74 39.7%

Вирусный ЦП n=37 19.9% Криптогенный ЦП n=13, 4.9% n=4, 2.6% Прочие n=8, 4.3% ЦП в исходе АИГ ПБЦ n=51, 27.% HCV/HBV n=17, 22.9%

М.В. Маевская и соавт., 2005

АБП в МКБ-10

Алкогольная болезнь печени (К70) К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени К70.1 Алкогольный гепатит K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени K70.3 Алкогольный цирроз печени K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная

Гепатотоксическая доза алкоголя

40-80 г абсолютного этанола в сутки: - 100-200 мл водки (40 об.%) - 400-800 мл сухого вина (10 об.%) - 800-1600 мл пива (5 об.%) Сообщаемое количество Для мужчин (женщины >20 г/сут) При отсутствии дополнительных факторов риска Для развития АБП требуется, как правило, не менее 5 лет Понятия «алкоголизм» и «алкогольная болезнь печени» неоднозначны

Циррозогенные дозы алкоголя (без учета других факторов риска)

Penquignot G. Die Role des alcohols bei des aethiologie von leberzir-rosen in frankreich // Med. Wschr. – 1961. – Bd. 103. – S. 1464-1471.

Окисление этанола

CH3-CH2-OH + НАД+ CH3-CHO + HАД·Н + H+

Алкогольдегидрогеназа (АДГ)

Ц и т о з о л ь (желудок, печень)

CH3-CHO + НАД+ + Н2О CH3-CHOОН + НАД·H + H+

Альдегиддегидрогеназа (АлДГ)

М и т о х о н д р и и (печень)

Пути метаболизма этанола

Этанол

Гладкий эндоплазматический ретикулум

М Э О С Ацет альдегид

НAДФ·H + H+ + O2 НAД·Ф+ + 2H2O

Ацетат Ацетил СоА Цикл Кребса

Альдегид дегидрогеназа

НAД+ НAД·H + H+

Алкогольдегидрогеназа

цитозоль Kuntz E., Kuntz H-D, 2008

На долю МЭОС приходится 10-15% общей активности этанолокислительных систем Можно ли ее игнорировать?

Активность цитохрома Р450 2Е1 (основного компонента МЭОС) при регулярном употреблении алкоголя может возрастать в 7 раз Цитохром Р450 2Е1 участвует в метаболизме парацетамола, нитрозаминов и других соединений У лиц, злоупотребляющих алкоголем, происходит повышенное образование токсических метаболитов ксенобиотиков (NAPQI и др.), что повышает риск тяжелого поражения печени

Влияние пола на развитие АБП

У женщин в сравнении с мужчинами АБП развивается при употреблении меньших количеств алкоголя

Низкая активность желудочной АДГ Повышение чувствительности купферовских клеток к эндотоксинам под действием эстрогенов: транспорта эндотоксинов через кишечную стенку; экспрессии рецепторов к эндотоксинам (CD14) секреции TNF клетками Купфера

Эстрогены повышают экспрессию CD14 на клетках Купффера

эстрогены

повышенная проницаемость кишечной стенки у больных АБП

CD 14 (рецептор к ЛПС)

КК TNFα

Роль питания в патогенезе АБП

1. Дисбаланс нутриентов Избыток жиров Недостаток белков Недостаток углеводов Недостаток витаминов 2. Тотальная трофологическая недостаточность 3. Избыточная масса тела/ожирение

Генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме этанола

Низкая активность желудочной АДГ Высокая активность печеночной АДГ Низкая активность АлДГ (аномальный изофермент АлДГ 2*2 у 50% лиц монголоидной расы) Результат – накопление ацетальдегида Полиморфизм адипонутрина – PNPLA3 (patatin-like phospholipase domain containing 3): связь с риском развития АБП и тяжелых ее форм

Метаанализ не подтвердил ассоциацию

Факторы риска развития тяжелых форм АБП

Цирроз (5-15%) Гепатит (10-40%)

Алкоголь (количество + время)

Дисбаланс нутриентов

Трофологическая недостаточность

Вирусы гепатитов В и С

Женский пол

Генетические факторы

Факторы риска развития АБП

У женщин риск АБП в 2 раза выше - низкая активность желудочной АДГ, повышенная экспрессия CD14 на клетках Купффера, большее содержание жировой ткани, зависимость всасывания алкоголя от фазы цикла Употребление пива или крепких напитков по сравнению с вином повышает риск АБП в 2,5 раза Ежедневный прием алкоголя по сравнению с употреблением по выходным опаснее в 2,5 раза При употреблении 15 и более порций алкоголя в нед риск смерти от болезни печени составляет: - 3.16 для лиц с нормальным/пониженным весом - 7.01 для лиц с избыточным весом - 18.9 для лиц с ожирением Becker et al. 2002, Hatton et al. 2009 , Barclay et al. 2010

Патогенез АБП

Клинические формы АБП

Стеатоз Гепатит - тяжелый - средней тяжести 3. Цирроз

Диагностика АБП

Алкогольный анамнез Оценка динамики на фоне абстиненции Клиническое исследование Лабораторные показатели Гистологическое исследование

Алкогольный анамнез

Сбор анамнеза нередко затруднен – сообщаемое количество употребляемого алкоголя может быть меньше реального в десятки раз Во многих случаях требует расспроса родственников пациента Желательно использование специальных анкет

Стигмы алкогольной болезни

Facies alcoholica Тремор рук, век, языка Атрофия мышц плечевого пояса Яркие телеангиэктазии Гинекомастия Полинейропатия Гепатомегалия >> спленомегалия Поражение других органов-мишеней (поджелудочная железа, сердце, почки, центральная и периферическая нервная система) Изменения поведения

Лабораторные показатели

Макроцитоз эритроцитов Лейкоцитоз  -ГТ (со значительным снижением на фоне абстиненции)  АСТ >  АЛТ  IgA  углеводдефицитного трансферрина (УДТ)

Диагностическая точность лабораторных показателей

ГГТ обычно >4 ВЛН; снижается при выраженном фиброзе АСТ/АЛТ >2 у 70% Комбинация АЛТ/АСТ, ГГТ, MCV, IgA, УДТ: чувствительность и специфичность >90%

Mueller 2012

Признаки тяжелого АГ

Желтуха Лихорадка Гепатомегалия Анорексия Коагулопатия Энцефалопатия Лейкоцитоз АСТ/АЛТ >2 Анамнестические данные: - употребление больших количеств алкоголя в последнее время - быстрое ухудшение клинико-лабораторных показателей

Индекс Мэддрей

Дискриминантная функция Maddrey (DF): DF = 4,6 X (ПВпациента – ПBконтрольное) + сывороточный билирубин в мг% У больных со значением DF >32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации составляет 30-50% - показатель тяжелого течения АГ

Клинические варианты течения АГ

Латентный Желтушный Холестатический Фульминантный Часто развивается на фоне цирроза (acute-on-chronic liver failure, острая печеночная недостаточность на фоне хронической) Четкая граница между острым и хроническим алкогольным гепатитом отсутствует, поэтому для клинициста важно: - установить этиологию гепатита - определить степень его тяжести

Фатальные осложнения тяжелого АГ – частые и редкие

Печеночная недостаточность Бактериальная инфекция Гепаторенальный синдром Другие: - кровотечение - жировая эмболия - кетоацидоз

Отдаленный прогноз при тяжелом алкогольном гепатите (у выживших без исходного цирроза)

Если бросил пить: - цирроз у 15-20% - 2-летняя выживаемость 90% Если продолжает пить: - цирроз у 40% - 2-летняя выживаемость 15% Kuntz 2008

Классификация тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью (Child-Pugh)

Гистологическая картина АБП

Жировая дистрофия Воспалительная инфильтрация со значительной примесью ПЯЛ Перивенулярный фиброз Тельца Мэллори

Лечение АБП

Абстиненция Средства для лечения зависимости Коррекция трофологического статуса Преднизолон Антицитокиновые препараты Гепатопротекторы Лечение осложнений Трансплантация печени

Рекомендации международных гепатологических ассоциаций по лечению АБП

Любая стадия

Гепатит тяжелого течения

Декомпенсированный цирроз

Абстиненция

Коррекция трофологического статуса Преднизолон

Лечение осложнений Трансплантация печени

Средства для лечения алкогольной зависимости

Налтрексон - антагонист опиоидных рецепторов Акампрозат - блокатор кальциевых каналов в ЦНС; повышает церебральную концентрацию глутамата, таурина и ГАМК Гамма-гидроксибутировая кислота - алкоголь-миметическое действие Топирамат - активатор ГАМК-рецепторов Флуоксетин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина Баклофен - агонист ГАМК-рецепторов; единственный препарат с доказательствами эффективности и безопасности у больных АГ и циррозом Avanesyan, Runyon 2010; Addolorato 2012

Лечение АБП Коррекция трофологического статуса

Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 ккал в сутки с содержанием белка 1,5 г на 1 кг массы тела - при печеночной энцефалопатии ограничение белка только в случае индивидуальной непереносимости! При анорексии – зондовое или парентеральное питание

Лечение АБП Преднизолон

Только при тяжелом АГ (DF ≥32) 40 мг преднизолона per os (!) 4-6 нед Выживаемость больных тяжелым АГ в текущую госпитализацию повышается ~ в 2 раза Единственное противопоказание – неконтролируемая бактериальная инфекция

Сывороточный билирубин – важнейший прогностический критерий эффективности терапии

Снижение билирубина ≥25% на 6-9й день лечения ГКС - летальность на 28й день 0% - летальность на 56й день 11,1% Отсутствие снижения билирубина ≥25% на 6-9й день лечения ГКС - летальность на 28й день 36,8% - летальность на 56й день 57,9%

Лечение АБП Антицитокиновые препараты

Инфликсимаб (человеческие + мышиные антитела к TNFα) и этанерсепт (анти-TNFα + Fc-фрагмент IgG1) – не продемонстрировали достаточный профиль безопасности Пентоксифиллин (ингибитор синтеза TNFα) – в дозе 1200 мг/сутснижает вероятность развития ГРС - влияние на выживаемость (?)

Лечение АБП Гепатопротекторы (?)

Адеметионин L-орнитин-L-аспартат Глицирризиновая кислота Урсодезоксихолевая кислота…

Адеметионин при алкогольном циррозе

123 пациента с алкогольным циррозом - 75 чел. – класс А по Чайлду-Пью - 40 чел. – класс В по Чайлду-Пью - 8 чел. – класс С по Чайлду-Пью (исключены из окончательного анализа) У 84% цирроз подтвержден гистологически Одинаковое количество пациентов в группах продолжали употребление алкоголя 62 пациента получали адеметионин (400 мг 3 р/д per os), 61 – плацебо в аналогичной дозировке 2 года

Mato 1999

Влияние лечения адеметионином на выживаемость больных алкогольным циррозом

Динамика трансаминаз у больных циррозом печени на фоне перорального применения L-орнитин-L-аспартата

Грюнграйф К., Ламверт-Бауман Дж., 2004

Лечение осложнений

Бактериальные инфекции – цефотаксим, цефтриаксон; амоксициллин/клавуланат, триметоприм/сульфометоксазол (лечение); норфлоксацин (профилактика) Асцит – верошприрон, фуросемид, альбумин; парацентез; TIPS ВРВ пищевода и желудка – анаприлин, карведилол; эндоскопическое и хирургическое лечение Печеночная энцефалопатия – лактулоза, L-орнитин-L-аспартат Гепаторенальный синдром – терлипрессин, альбумин, MARS, трансплантация печени

Медико-социальная экспертиза

Показание для направления на МСЭ – цирроз печени Инвалидность: - 3-я группа – класс А по Чайлду-Пью - 2-я группа – класс В по Чайлду-Пью - 1-я группа – класс С по Чайлду-Пью Реабилитация: - лечение алкогольной зависимости - лечение осложнений

Больная К. Динамика размеров печени на фоне абстиненции и лечения алкогольного гепатита

Сентябрь 2003 г. Октябрь 2003 г.