Презентация "Травмы почек" – проект, доклад

Травмы почек

Эпидемиология

В общей структуре травм 1,4 % Среди повреждений мочеполовой системы 65% В структуре абдоминально травмы 10%

Этиология и патогенез

Причиной травмы почки являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивных травмы, колото-резаные и огнестрельные ранения. Спонтанный разрыв почки является большой редкостью.

Медицинские вмешательства

Малоинвазивные и эндоскопические методы диагностики Дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия Катетеризация мочеточника Уретероскопия Нефроскопия Нефробиопсия

Классификация травм

Открытые Огнестрельные Резаные Колотые Колото-резанные раны

Закрытые Ушиб Удар Сдавление Падение с высоты

Открытые травмы

1) Ранение околопочечной клетчатки 2) Касательное ранение 3) Сквозное/слепое ранение без повреждения чашечно-лоханочной с-мы

4) Сквозное/слепое ранение с повреждением чашечно-мисочной с-мы 5) Размозжение почки 6) Ранение больших сосудов почки

Закрытые травмы

Ушиб – резкое сотрясение без разрыва паренхимы капсулы и полостной системы Разрыв Наружный разрыв паренхимы, субкапсулярная гематома Наружный разрыв паренхимы и капсулы, паранефральная гематома Внутренний разрыв паренхимы и форниксов, открывающийся в полостную систему Проникающий разрыв капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образованием паранефральной урогематомы Размозжение почки (множественные разрывы, отрыв полюса) Отрыв сосудистой ножки + размозжение

Клиническое течение

Жалобы: боль, тошнота рвота, геатурия Осмотр: бледность, холодный пот, тахикардия, снижение ад, ссадины, кровоизлияния, отечность тканей, выбухание Пальпация: болезненность и защитное напряжение на стороне поражения, пальпируемые образования

Лабораторная диагностика

1) ОАК: снижение эритроцитов и гемоглобина позднее лейкоцитоз 2) ОАМ мочи: эритроциты покрывают все поле зрения/не покрывают, если есть тампонада 3) БХ крови: оценка мочевины и креатинина

Обзорная рентгенограмма

Оценка контура почки Переломы нижних ребер, костей таза

УЗИ

Узи доступно и неинвазивно Можно обнаружить: 1) Cубкапсуляпные паранефральные гематомы 2) Деформацию контуров 3) Дефекты паренхимы 4) Деформацию чашено-лоханочной системы 5) Эктазию почки 6) Сгустки крови

Паранефральная урогематома

Гематома в паранефральной клетчатке

Подкапсульная гематома почки

Разрыв почечной паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы и обширной паранефральной гематомой.

Экскреторная урография

Затеки контрастного вещества Сдавливание чашечек и лоханки

Ретроградная уретеропиелография

Используется редко

Ретроградная пиелограмма, травма нижнего полюса почки. Тени, исходящие из нижних чашечек, напоминают роговидный синусный рефлюкс. Деформация лоханки

Разрыв паренхимы левой почки, контрастная жидкость проникла через разрыв в почке в околопочечную клетчатку и дала на рентгенограмме бесформенные тени Фотоснимок препарата поврежденной почки, в области верхнего полюса почки остатки околопочечной гематомы.

КТ с контрастированием

Точность до 98 % Визуализация повреждений паренхимы и сосудов Обнаружение затеков

Ангиография почек

Помимо диагностической ценности имеет и терапевтическую ценность – селективная эмболизация кровоточащего сосуда

При разрыве почки обычно имеет место нарушение целости одной или нескольких ветвей почечной артерии, что при ангиографии приводит к затеканию контрастной жидкости в паранефральную клетчатку

Селективные ангиограммы левой почки, выполненные в артериальной и паренхиматозных фазах, субкапсулярная гематома

Лечение

Госпитализация Противошоковая терапия Консервативная терапия примерно у 85-90% пациентов (субкапсулярная и паранефральная гематомы объемом до 300 мл) Строгий постельный режим 10-12 дней Холод Антибактериальная, антитромботическая антигистаминная терапия Динамический контроль уровня гемоглобина и гематокрита Контроль гемодинамики, ОАК, ОАМ, УЗИ

Хирургическое лечение

10-15 % больных Показания: профузная гематурия/ нарастающее внутреннее кровотечение урогематомы/ гематомы объемом больше 300 мл Сочетанное повреждение почки и др. органов, что требует ревизию Образование паранефрального абсцесса

Хирургическая тактика:

При изолированных закрытых травмах почек используют поясничный доступ В случае подозрения на сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости выполняется срединная лапаротомия После вскрывают задний листок пристеночной брюшины и осмотривают почку Объем вмешательства окончательно определяют после ревизии почки

Люмботомия по Федорову

Наиболее употребительна в настоящее время Больного укладывают на здоровый бок на валике Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой сгибают в тазобедренном и коленном Разрез начинают от угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, проводят под XII ребром в косопоперечном направлении к пупку При высоком расположении почки используют межреберный доступ (XI и XII) Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, послойно рассекают мышцы. Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечную жировую клетчатку, обнажают почку

2 - по Бергманну-Израэлю

А) Мышцы тупо расслаивают и растягивают в стороны Б) Тупое отделение брюшины В) Обнажение почки

Хирургическая тактика

Для быстрой остановки кровотечения сосудистую ножку пережимают пальцами или мягким зажимом Рану очищают от сгустков крови и осматривают почку При раздавливании почки и сохранении функции противоположной почки выполняют нефрэктомию В случае разрушения или отрыва конца почки необходимо остановить кровотечение. Для этого большие сосуды, которые кровоточат, прошивают кетгутом

Раневую поверхность паренхимы почки закрывают жировой клетчаткой/мускульным лоскутком В забрюшинное пространство через отдельный разрез вводят дренажную трубку и рану послойно зашивают При небольших поверхностных разрывах почки капиллярное кровотечение останавливается без принятия кровоостанавливающих мер. В случае диффузного капиллярного кровотечения из глубокой раны почки ее тампонируют кусочками травмированных мышц, ушивают узловыми или матрасными швами

Наложение швов: 1 - узловых; 2 - узловых с тампонированием раны поврежденной мышцей; 3 – матрасных Сшивание при расхождении частей паренхимы, нефростомия Стягивание частей паренхимы кетгутовой полоской, нефростомия

При раздавливании верхнего и нижнего концов почки выполняют ее резекцию

Рассекание и отделение фиброзной капсулы почки Высекание верхнего почечного сегмента; Прошивка кровоточивых сосудов и ушивания стенки верхней чаши Ушивание паренхимы и фиброзной капсулы почки.

Малоинвазивные вмешательства

Чрезкожная пункция и дренирование гематомы/абсцесса Лапароскопическое ушивание разрыва почки или нефрэктомия Селективная эмболизация кровоточащего сосуда почки

Лапароскопическая нефрэктомия

Предоперационная подготовка: катетеризация мочеточника на стороне операции катетеризация мочевого пузыря

Положение пациента на операционном столе – на спине с разведенными ногами, с приподнятой головой и при повороте стола на 15-20° на сторону, противоположную пораженной почке. Хирург располагается с противоположной стороны, монитор – у руки больного на стороне повреждения.

Лапароскопический доступ, ревизия органов брюшной полости, установление операбильности Обнажение магистральных сосудов, сосудов почки. Прошивание почечных артерии и вены. Мобилизация и удаление почки с паранефральной клетчаткой и фасциями единым блоком. Дренирование ложа, ушивание раны (через которую удалена почка) и троакарных отверстий.

Слева Справа

Мобилизация левой половины ободочной кишки.

Мобилизация правых отделов ободочной кишки

При мобилизации селезеночного изгиба и пересечении селезеночно-ободочной связки(для левой)

Электролигирование и пересечение почечной артерии

Электролигирование почечной вены аппаратом «LigaSure»

Пересечение почечной вены эндоножницами после электролигирования аппаратом «LigaSure» (Covidien).

Пересечение мочеточника

Заключение