Презентация "КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ." – проект, доклад

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ.

ИНСУЛЬТ?

Достоверные симптомы ишемии в каротидной системе Утрата зрения на один глаз Нарушение речи (доминантное полушарие) Достоверные симптомы ишемии в вертебрально-базилярной системе - комбинация Тетрапарез Диплопия Головокружение Корковая слепота Мозжечковая атаксия Симптомы, характерны для каротидной и ВБС Гемипарез Гемианестезия Дизартрия Кортико-спинальный тракт, восходящие пути чувствительности, зрительная лучистость и др. кровоснабжаются на разных уровня из двух систем.

Классификация полушарных инфарктов мозга по величине

Обширный (ВСА)

Малый (артерии малого калибра)

Большой (СМА)

Средний (ветвь СМА)

Реперфузия при эмболическом инсульте

Пациент А., 67 лет Первые 60 мин

Реперфузия при атеротромботическом инсульте

Пациент Б., 53 года Первые 90 мин

Церебральная гемодинамика

Особенностью церебральной гемодинамики является ее относительная независимость от общей гемоциркуляции и ее стабильность. Для нормального функционирования головному мозгу необходимо интенсивное кровоснабжение, на которое расходуется 15% сердечного выброса. Понижение системного давления ниже 70 мм.рт.ст. и возрастание его выше 180 мм.рт.ст. обуславливает срыв ауторегуляции мозгового кровотока. Скорость гибели клеток ГМ напрямую зависит от степени снижения кровотока в окружающих тканях.

Объемная скорость мозгового кровотока в норме составляет 50-60 мл/ мин на 100 г мозговой ткани и это жестко контролируется механизмами ауторегуляции ГМ. При снижении ОСМК менее 10 мл/100 г/мин – большая часть клеток гибнет в течение нескольких минут с момента окклюзии. В зависимости от величины коллатеральной перфузии инфаркт может оставаться незавершенным в течение нескольких часов или даже дней.

Коллатеральный кровоток способен поддерживать питание тканей головного мозга в течение нескольких часов после окклюзии крупных церебральных артерий, следовательно, увеличение и сохранение коллатерального кровотока – возможная мишень для врачебного вмешательства. У пациентов с хорошо развитым коллатеральным кровообращением может быть более эффективна реперфузионная терапия.

Анастамозы между экстра- и интракраниальными артериями

Наружная сонная артерия кровоснабжает мягкие ткани шеи и лица. Она образует множество анастомозов: с внутричерепной частью внутренней сонной артерии с наружной сонной артерией противоположной стороны с позвоночными артериями Эти коллатерали могут расширяться и принимать на себя кровоснабжение головного мозга, отсрочивая начало клинических симптомов при медленно прогрессирующем стенозе или окклюзии внутренней сонной артерии.

СМА образует корковые анастомозы с передней и задней мозговыми артериями

Визуализация коллатералей при помощи МРТ и МР-ангиографии

А. У 48-летней женщины с афазией после острого ИИ определяется гиперинтенсивность сосудов (МРТ в режиме FLAIR) в дистальной части бассейна левой СМА В. У 73-летнего мужчины с правосторонним гемипарезом и афазией определяется асимметричное удлинение ЗМА на стороне окклюзии

Виллизиев круг

Аномалии Виллизиева круга

Скорость гибели клеток ГМ напрямую зависит от:

Степени снижения кровотока в окружающих тканях (общая гемодинамика). Развития коллатералей Времени развития окклюзии (при выраженном стенозе ВЧА коллатерали развиты лучше). Окклюзия проксимального отдела СМА являлась предиктором благоприятного исхода.

Общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола (справа) или непосредственно от аорты (слева). На уровне щитовидного хряща (С4) она разделяется на внутреннюю и наружную сонные артерии.

Экстракраниальные отделы магистральных артерий головного мозга (сонная и позвоночная артерии)

Внутренняя сонная артерия

По выходе из сонного канала на уровне дна турецкого седла образует сифон и вступает в кавернозный синус. При повреждении или разрыве внутренней сонной артерии в пещеристом синусе образуется «короткий обходной путь» , по которому артериальная кровь внутренней сонной артерии сбрасывается непосредственно в венозную кровь синуса (каротидно-кавернозная фистула, соустье). Клинически - со­че­та­ние полной офтальмоплегии с экзофтальмом, болями в об­ла­сти лба и глазницы, отеком век и лица, снижением зрения, шумом над глазницей и сонной артерией.

Глазничная артерия (сетчатка и зрительный нерв): Амавроз или выпадение верхнего/нижнего поля зрения Задняя соединительная артерия Передняя ворсинчатая артерия (бледный шар, внутренняя капсула, хориоидное сплетение): Контрлатеральный гемипарез, гемианестезия, гомонимная гемианопсия,

Синдромы поражения экстракраниального отдела внутренней сонной артерии

Перекрестный оптико-пирамидный синдром : слепота или снижение зрения на стороне поражения артерии и гемипарез на противоположной стороне (развиваются одновременно , чаще в разное время) Преходящие или стойкие гемипарезы , чаще кортикального типа, т.е. рука страдает в значительно большей степени ,чем нога Афазия, чаще моторная (при левополушарном очаге) Эпилептиформные припадки кортикального типа Синдром Горнера или его отдельные компоненты на стороне поражения Полный набор симптомов наблюдается редко

Окклюзия основного ствола СМА (тотальный инфаркт) (базальные ядра, внутренняя капсула, сенсорная и моторная кора, речевые зоны Брока и Вернике) Контрлатеральная гемиплегия , равномерно выраженная в руке и ноге Контрлатеральные центральный парез мимической мускулатуры, гемипарез Афазия,чаще тотальная (при левополушарной локализации) Анозогнозия (при правополушарной локализации) Паралич взора в сторону парализованных конечностей Парез VII, XII нервов по центральному типу

Инфаркт в бассейне средней мозговой артерии

CT study of Brain shows an infarct involving involving right peri sylvian cerebral cortex and adjacent insular cortex. Right basal ganglion is spared. Area of involvement corresponds to right MCA distal main stem (superior as well as inferior division) territory.

Лентикулостриарные артерии (внутренняя капсула, подкорковые ганглии, лучистый венец) При хорошо функционирующих лептоменингеальных анастомозах - инфаркт в области базальных ганглиев и внутренней капсулы с формированием изолированного контрлатерального гемипареза (лакунарный инфаркт). При недостаточном развитии коллатералей формируется обширный территориальный инфаркт, распространяющийся от базальных ганглиев до коры больших полушарий Спастическая гемиплегия Непостоянная гемигипестезия Парез VII,XII нервов по центральному типу Кратковременная моторная афазия Очаг в области колена внутренней капсулы Только центральный парез VII,XII нервов

Лакунарный инфаркт

Лакунарный инфаркт в области внутренней капсулы

MRI Axial Flair images of brain show multiple lacunar infarcts in bilateral peri ventricular white matter. Multi lacunar state also known as Binswanger's disease often results in a subcortical dementia characterized by memory loss, altered mood and cognition dysfunction along with focal motor and sensory changes. Usually have chronic hypertension and / or diabetes. Other prominent features of the disease include urinary incontinence, a slow unstable gait, tremors, clumsiness, behavioral and personality changes, lack of facial expression and speech difficulties.

Лакунарные синдромы

Эти синдромы часто не удается связать с нарушением кровообращения в том или ином сосудистом бассейне, основываясь лишь на данных неврологического осмотра . Характерны чисто моторный, чисто сенсорный или атактический гемисиндромы, а также неловкость руки в сочетании с дизартрией (синдром «дизатрия—неловкая кисть»). При лакунарных инфарктах могут наблюдаться также гемихорея, гемибаллизм и целый ряд симптомов и синдромов поражения ствола мозга.

Ветви средней мозговой артерии

I - глазнично-лобная II – артерия прецентральной борозды III – артерия центральной борозды IV – передняя теменная V – задняя теменная VI – артерия угловой извилины VII – височно-затылочная, задняя височная VIII – передняя височная артерия

СМА образует корковые анастомозы с передней и задней мозговыми артериями.

Верхняя передняя ветвь СМА (лобная доля и передние отделы теменной доли). Инфаркт в передних ветвях СМА: гемипарез фациобрахиального типа (слабость преимущественно выражена в мышцах лица и руки), парез взора, тотальная или моторная афазия (доминантное полушарие), дизартрия, билатеральная идеомоторная апраксия.

MRI axial FLAIR images of Brain show an infarct involving left frontal lobe anterior to sylvian fissure. Area of involvement corresponds to left MCA Superior Division territory.

CT images of brain shows an infarct involving right frontal pre central cortex - a right MCA cortical branch occlusion infarct.

Нижняя задняя ветвь СМА (теменно-височно-угловой с-м) (нижние отделы теменной и латеральные отделы височной долей). Инфаркт в задних ветвях СМА: Гемианопсия (половинная или нижнеквадрантная) Гемигипестезия с астереогнозом Афферентный парез Афазия, аграфия, апраксия, акалькулия (при левополушарных очагах)

MRI axial Flair image of brain shows an infarct involving the left temporal lobe below the Sylvian fissure. Area of involvement corresponds to left MCA Inferior Division territory.

CT study of brain shows an infarct involving the left temporal lobe below the Sylvian fissure. Area of involvement corresponds to left MCA Inferior Division territory.

Корково-подкорковые ветви СМА Гемипарез с преимущественным поражением руки, возможен монопарез руки Гемигипестезия Афазия , апраксия , алексия , анозогнозия , аутотопогнозия

Left frontoparietal infarc Global aphasia without hemiparesis

MRI Axial FLAIR images of brain shows an infarct involving left pre central cortex - a left MCA cortical branch occlusion infarct. A single MCA branch infarction is nearly always secondary to an embolus.

RI Axial FLAIR images of Brain shows multiple cortical branch occlusion infarcts. Unlike multiple cardiac emboli that typically affect multiple vascular distributions, here multiple infarcts are in the same vascular territory i.e. ICA - MCA.

Передняя мозговая артерия

Медиальная поверхность полушария, от лобного полюса до sulcusparietooccipitalis Мозолистое тело Парацентральная долька

- передняя мозговая артерия

- задняя мозговая артерия

Синдромы поражения при инфарктах в бассейне передней мозговой артерии

Обширные инфаркты Двигательные расстройства - гемипарез с сохранностью движений в дистальных отделах руки. Резко выраженная и рано развивающаяся спастичность, повышение сухожильных рефлексов. Хватательные рефлексы, симптомы орального автоматизма. Нарушение психики при двухсторонних очагах, аспонтанность, элементы акинетического мутизма. Апраксия левой руки (поражение мозолистого тела). Расстройство статики преимущественно туловища проксимальных отделов. Небольшие инфаркты (чаще) Монопарез стопы, напоминающий периферический Левосторонняя апраксия Резкое повышение мышечного тонуса, значительно превосходящее степень пареза!

CT study of brain shows infarct involving right para sagittal frontal lobe. Area of involvement corresponds to right ACA territory.

CT study of brain shows infarct involving left para sagittal frontal lobe. Area of involvement corresponds to left ACA territory.

CT and MRI Axial FLAIR Brain shows a focal infarct involving left medial frontal lobe. The infarct is caused by a branch occlusion of the left anterior cerebral artery. As the anterior cerebral artery supplies the medial frontal lobe, an infarct in this distribution predominantly results in weakness of the contralateral leg.

Инфаркт в бассейне передней мозговой артерии (МРТ )

Axial CT study of Brain shows a sub acute ischemic infarct in the distribution of the left middle cerebral artery (MCA) and anterior cerebral artery (ACA). Occlusions of the distal ICA affect both the superior and inferior divisions of the MCA, as well as the lenticulostriates, resulting in a contralateral hemiplegia (face, arm and leg); contralateral hemisensory loss; a contralateral visual field deficit, and often a gaze preference to the ipsilateral side. With an infarct in the dominant hemisphere, there is often an associated global aphasia (expressive and receptive); with a non-dominant infarct, there is often a neglect syndrome and impairment of visuospatial skills (e.g., drawing, copying, dressing).

Инфаркт в бассейнах передней и средней мозговых артерий

Клинические синдромы инсульта и ТИА

Синдром полного нарушения кровоснабжения передних отделов головного мозга – полный каротидный синдром – 20 % случаев Синдром частичного нарушения кровоснабжения передних отделов головного мозга – парциальный каротидный синдром – 30 % случаев Лакунарный синдром – около 25 % случаев Синдром нарушения кровоснабжения задних отделов головного мозга – вертебрально-базилярный синдром – около 25 % случаев Примерно 1 % случаев не вписывается ни в один из этих синдромов

Позвоночная артерия

Две позвоночные артерии берут начало от правой и левой подключичных артерий. Позвоночная артерия поднимается вверх по костному каналу, образованному из отверстий поперечных отростков шейных позвонков с уровня С VI. Через большое затылочное отверстие попадает в полость черепа, где соединяется с позвоночной артерией другой стороны и на одноименной борозде Варолиева моста образует базилярную артерию (a. basilaris).

Aortic arch The vertebral basilar system- from subclavian artery (posterior circulation) The internal carotid system (anterior circulation) Anastomose in the arterial circle of Willis.

Ветви позвоночной артерии

Передняя спинномозговая артерия – верхнешейный отдел спинного мозга Задняя нижняя мозжечковая артерия: Базальная часть полушарий мозжечка Нижняя часть червя Часть мозжечковых ядер Сосудистое сплетение IV желудочка Заднебоковая часть продолговатого мозга

Ветви базилярной артерии

Передняя нижняя мозжечковая артерия – клочок передняя часть полушария мозжечка артерия лабиринта – внутреннее ухо

Верхняя мозжечковая артерия – ростральная часть полушария мозжечка, верхняя часть червя покрышка среднего мозга

Синдромы экстракраниальной окклюзии позвоночной артерии

Поражения ствола характеризуется пятнистостью , симптомы полиморфны , нет четкой альтернации. Глазодвигательные расстройства Поражение лицевого нерва, бульбарные расстройства Системные, несистемные, конвергентные головокружения Нарушения статики, координации Мостовой парез взора Двигательные и чувствительные расстройства различной степени выраженности Вегетативно-сосудистый синдром( повышения АД, дисфункция внутренних органов , сердечно-сосудистые расстройства, нарушения сна) Пароксизмальные расстройства - дроп- атаки , височная эпилепсия Психоэмоциональные расстройства , нарушения памяти

Синдромы поражения позвоночной и основной артерии (ствол мозга и мозжечок)

Диплопия, офтальмоплегия или парезы взора Головокружение, тошнота, рвота, нистагм Бульбарный синдром Ипсилатеральные гипестезия и слабость на лице Кашель и дыхательная недостаточность Контралатеральный гемипарез или тетрапарез, контра- или билатеральная гипестезия Кома

Тромбоз задней нижней мозжечковой артерии – синдром Валленберга-Захарченко) Ипсилатеральные синдром Горнера, гипестезия на лице, парез мягкого неба, гортани (дисфагия, дисфония) Головокружение, тошнота, рвота, нистагм Ипсилатеральная атаксия конечностей Контрлатеральная гемигипестезия ниже уровня шеи MRI Axial FLAIR Brain shows an infarct involving caudal portion of right cerebellar hemisphere.

Парамедианные ветви моста

Любой из лакунарных синдромов Межъядерная офтальмоплегия Синдром запертого человека (синдром изоляции, «locked-in») при двусторонней локализации - тетраплегия и двустороннее поражение черепных нервов (вертикальные движения глаз сохранены)

Инфаркт варолиева моста (подострая стадия). В области варолиева моста слева визуализируется зона повышенного сигнала на Т2-ВИ и пониженного на Т1-ВИ 2,1х1,2х1,2 см.

Тромбоз базилярной артерии (ростральные отделы среднего мозга, часть таламуса, нижние отделы височных и затылочных долей)

Различные нарушения иннервации зрачков Птоз или лагофтальм Парез вертикального взора Сонливость Гемибаллизм Амнезия Корковая слепота

Задние мозговые артерии

Образуются в результате деления базилярной артерии и питают: ножки мозга таламус медиобазальные отделы височных долей большую часть затылочных долей в том числе зрительную кору в области шпорной борозды

Инфаркт в бассейне задней мозговой артерии

Гомонимная гемианопсия, чаще верхне-квадрантная с сохранностью макулярного зрения (корково-подкорковые очаги). Зрительная агнозия, гемианопсия на цвета , метаморфопсии - корковые очаги Расстройства памяти по типу Корсаковского синдрома, дезориентация, эмоционально-аффективные нарушения в виде тревожно-депрессивного синдрома, психомоторного возбуждения с приступами страха, гнева, ярости – медио-базальные очаги Алексия, легко выраженная сенсорная афазия при левополушарном процессе Височная эпилепсия с полиморфными приступами

Двухстороннее поражение ЗМА (тромб в бифуркации основной артерии) – синдром Антона: Корковая слепота при сохраненных зрачковых реакциях Нарушение цветового восприятия Анозогнозия Амнезия

CT study of brain shows an infarct involving left occipital lobe. Area of involvement corresponds to left PCA territory.

Инфаркты в области таламуса

Таламический синдром Дежерина–Русси (поражения заднелатерального отдела таламуса) –– гемигипестезия больше в руке с резким нарушением глубокой чувствительности, гиперпатия и дизестезия после острого периода, таламические боли, преходящий гемипарез, гемиатаксия, гемианопсия, гиперкинезы по типу хореоатетоза «таламическая рука». Возможны обеднение спонтанных мимических реакций, тогда как произвольные мимические движения остаются сохранными (симптом Нотнагеля), а также неустойчивость внимания, изменения речи (снижение звучности, внятности, монотонность, литеральные парафазии). Тромбоз таламоперфорирующих артерий: угнетение сознания, парез взора вверх, нарушение высших психических функций, амнезия, контралатеральная гемигипестезия. Двустороннее поражение таламуса или медиобазальных отделов височных долей - возникает выраженное расстройство памяти, выраженная сонливость после начальной потери сознания.

Гемодинамический инфаркт ( МРТ )