Презентация "Принципы лечения боли у детей" по медицине – проект, доклад

Принципы лечения боли у детей

Ульрих Глеб Эдуардович Кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМУ

Оценка боли по:

Интенсивности Патогенезу Локализации Динамике боли

Оценка интенсивности боли

Как это сделать, если боль субъективна

визуально – аналоговая шкала числовая шкала (0 - 10, 0 – 100) вербальная шкала (боль слабая – умеренная – сильная – непереносимая)

Оценка боли у детей

Наблюдение за поведением Осмотр: гримасы, напряженная поза, малоподвижность, испуг Пробное обезболивание

Шкала оценки боли у детей младше 5 лет Children’s and Infants’ Postoperative Pain Scale (CHIPPS) (Buttner W., Finke W., 2000)

Оценка боли по сумме баллов: 0 –боли нет 3-5 баллов – умеренная боль 6-10 баллов – интенсивная боль

Шкала оценки боли CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool)

0 – боли скорее всего нет 3-5 баллов – умеренная боль 6-8 баллов – интенсивная боль

Локализация боли

Классификация боли по длительности существования

Острая (длительность меньше 6 недель, в онкологии меньше 3 месяцев) Хроническая (длительность больше 6 недель, в онкологии больше 3 месяцев)

Ноцицептивные импульсы могут оставаться на одном и том же уровне, в то время как реакция, связанная с восприятием боли будет зависит от эмоционального статуса пациента и продолжительности боли. При этом восприятие боли может быть неодинаковым у разных пациентов или изменяться с течением времени у одного и того же пациента.

Динамика боли

Патогенетическая классификация боли

Соматогенная (ноцицептивная) Неврогенная Дисфункциональная

Соматогенная боль

Возникает в результате активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, отеке тканей и др. соматическая соматогенная боль висцеральная соматогенная боль

Основные этапы патогенеза соматогенного болевого синдрома (М. Л. КУКУШКИН, В. К. РЕШЕТНЯК )

Раздражение ноцицепторов при повреждении тканей Выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения Усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии Сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС

Принципы терапии боли

Ликвидация причины боли Влияние на восприятие боли

Принципы терапии соматогенной боли (М. Л. КУКУШКИН, В. К. РЕШЕТНЯК )

Подавление синтеза медиаторов воспаления. Ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС. Активация структур антиноцицептивной системы.

Группы анальгетиков

- Ненаркотические аналгетики (Неселективные блокаторы ЦОГ, селективные блокаторы ЦОГ-2, Парацетамол, Метамизол и др.) - Наркотические аналгетики, включающие морфин и близкие к нему алкалоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобными свойствами (опиоиды).

Слабая боль Неопиоидные анальгетики + Адъюванты

Умеренная боль Опиоидные анальгетики малой активности + Адъюванты

Сильная боль Опиоидные анальгетики высокой активности + Адъюванты

Схема фармакотерапии боли (ВОЗ)

Б о л ь

Регионарная аналгезия

Опиоиды Действие на органы пищеварения

Тошнота и рвота Повышение тонуса пищеварительного тракта, но снижение моторики Запор

Опиоиды Действие на сердечно-сосудистую систему

Незначительное снижение пред- и постнагрузки Ослабляется центральное симпатическое влияние

Опиоиды Другие негативные проявления

Задержка мочи или внезапные позывы к мочеиспусканию Кожный зуд Ригидность мышц При длительном применении угнетение иммунитета и половой функции

Опиоиды Толерантность

Прогрессивная потеря активных центров рецепторов Разобщение рецепторов и гуаназинтрифосфатсвязывающей субъединицы

Толерантность к опиодам

Ребенок 9 лет, вес 30 кг Саркома Юинга. Поражение костей таза, крестца, копчика. Базисная терапия боли (соматогенный и нейрогенный тип): Фентанил в/в микроструйно 13 мкг/кг/час Кетамин в/в микроструйно 0,2 мг/кг/час Прегаболин per os 300 мг/сут Частота дыханий 13-20 в 1 мин ЧСС 80-90 в 1 мин Стул 1-2 раза в сут. Нет тошноты, рвоты, хороший аппетит

Индивидуальные особенности при обезболивании опиоидами

однонуклеотидные полиморфизмы генов: катехол-О-метилтрансферазы (COMT) rs4680 μ1-опиоидного рецептора (OPRM1) rs1799971. изменение числа µ1-рецепторов и их аффинитета к эндо- и экзогенным опиатам (Kolesnikov Y. и соавт., 2011; Mura E. и соавт., 2013; Бояркиа А.Н., 2015)

Наличие антагониста

У каких ненаркотических анальгетиков есть антагонист!?

Активация опиоидных рецепторов является клинически подтвержденной стратегией в лечении умеренной и сильной боли. Workin RH, O'Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237-51.

14th World Congress on Pain 2012

Опиоды в лечении боли могут быть очень эффективными, а также безопасными, если они используются с умом, и с глубоким пониманием их фармакологии. Для того, чтобы повысить эффективность опиоидной анальгезии необходима комбинация с другими препаратами.

Анальгетический потенциал

Трамадол

Взрослым по 50-100 мг каждые 4 часа Таблетки ретард по 100-200 мг каждые 8-12 часов Детям в возрасте старше 1 года — раствор для инъекций — однократно из расчета 1–2 мг/кг массы тела. Суточная доза —4–8 мг/кг.

«Слабые» и «сильные» опиоидные анальгетики

«Слабые» анальгетики имеют потолочный эффект – начиная с определенной дозы побочные эффекты развиваются быстрее анальгезии

Фентанил

Внутривенная инфузия 0,5-1,0 мкг/кг в час с последующим увеличением и оценкой степени выраженности побочных эффектов

Важно! Введение препаратов без ощущения боли

Альтернативные пути введения анальгетиков

Трансдермально Интраназально

Физическая наркотическая зависимость

Организм привыкает к препарату и для поддержания его функций требуется повторные введения. При резкой отмене опиоида или назначении антагониста развивается абстинентный синдром. Обычно физическая зависимость развивается через 3-4 недели от начала приема.

Психическая наркотическая зависимость

Психическая зависимость характеризуется чрезмерной тягой, страстью к препарату из-за особого действия на психику. Онкологический больной нуждается в наркотическом анальгетике не из-за действия на психику, а из-за анальгетического эффекта (Twycross, 1982)

Толерантность к препарату и физическая зависимость от него не должны ограничивать врача в эффективном применении опиоидов при лечении болевого синдрома у онкологических больных

Нейрогенная боль

Обусловлена повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. (сдавление нерва, невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия, фантомно-болевой синдром, таламические боли, сиренгомиелия и др.)

Основные этапы патогенеза нейрогенной боли (М. Л. КУКУШКИН, В. К. РЕШЕТНЯК )

• образование невром и участков демиелинизации в повреждённом нерве, являющихся периферическими пейсмекерными очагами патологического электрогенеза • возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах • появление перекрёстного возбуждения в нейронах дорзальных ганглиев • формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС • системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность

Опросник DN4

СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ Часть 1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений? Ощущение жжения Болезненное ощущение холода Ощущение как от ударов током Часть 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации? Пощипыванием, ощущением ползания мурашек Покалыванием Онемением Зудом ОСМОТР ПАЦИЕНТА Часть 3: Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома: Пониженная чувствительность к прикосновению Пониженная чувствительность к покалыванию Часть 4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации, проведя в этой области кисточкой При ответе "Да" на 4 и более вопросов, диагноз "нейропатическая боль"вероятен в 86% случаев. Dldier Bouhassira et о/. Pain 114 (2005) 29-36 Пфайзер©

По данным Датского Центра боли средняя оценка интенсивности болевого синдрома по 10-балльной шкале равнялась 7, было значительно снижено качество жизни пациентов, 58% из них испытывали депрессию или тревогу, у 63% боль была нейропатической. У 73% больных, принимавших опиаты адекватного облегчения боли достигнуто не было. (Becker et al. 1997). 25 - 50% пациентов клиники боли испытывают нейропатическую боль (в ее классическом понимании) (Bowsher 1991).

Принципы терапии нейрогенной боли (М. Л. КУКУШКИН, В. К. РЕШЕТНЯК )

использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов

Лекарственными средствами "первой" линии для терапии нейрогенного болевого синдрома являются: Антидепрессанты (амитриптилин, дизипрамин, нортриптилин, пароксетин) Антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин, прегабалин) Местные анестетики (Rowbotham M. С. et al., 2000)

Габапентин

Предотвращает центральную сеснситизацию, гипералгезию и аллодинию Транквилизатор и модуляция сна Только незначительные эффекты на нормальные ноцицептивные пути Как часть мультимодального обезболивания – выше качество аналгезии Опиоид сберегающий эффект Предотвращение толерантности Предотвращение ХПБС ?

Дисфункциональная боль

Определяется в большей степени психологическими и социальными факторами и возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений

Хроническая боль

В отличии от острой боли не является сигнальной и защитной функций, а становится самостоятельным болезненным состоянием Изменяет образ жизни больного (социальная активность…) Больные часто меняют врачей, госпитализируются, переносят неоднократные оперативные вмешательства и курсы реабилитации

Заблуждения о боли у детей

Младенцы меньше ощущают боль из-за незрелости нервной системы (НЕТ) Острая боль, при отсутствии ее терапии, не вызывает последствий (ВЫЗЫВАЕТ) Дети быстро привыкают к наркотикам, если их применять для лечения боли (НЕТ) Дети не страдают хронической болью (СТРАДАЮТ) McGrath P.A., Brown S.C. 2006

Принципы терапии хронической боли

Лечение в соответствии с типом боли Мультимодальная терапия: основной препарат + адъювант(ы) Постоянный прием препаратов Применение соответствующей дозы (минимально эффективная доза) Своевременное изменение дозы или замена препарата при снижении или отсутствии эффективности Если анальгетик неэффективен, то следует назначать более сильный препарат, а не другой аналог этого класса

Боль, вызванные самой опухолью Поражение тканей и органов, окклюзия сосудов и т.д. Боль, вызванные осложнениями опухолевого процесса Патологические переломы, некроз, инфицирование, тромбозы Боль вследствие паранеопластического синдрома Артропатии, нейропатии, миопатии и проч. Боль как последствие астенизации Пролежни, трофические язвы, запоры Боль обусловленные противоопухолевым лечением Осложнения хирургической, химио-, лучевой терапии

ПРИЧИНЫ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

М.Л.Гершанович, М.Д. Пайкин, 1986

Основные адъювантные средства при лечении ХБС

антидепрессанты, антиконвульсанты, альфа-2-адреномиметики, центральные мышечные релаксанты, кортикостероиды, местные анестетики, блокаторы N-метил-D-аспарагиновой кислоты, ингибиторы остеокластов, радифармпрепараты, ...

Роль неинвазивных методик лечения хронической боли

При правильном подборе противоболевой терапии удается достичь эффекта в 80-90% случаев, не прибегая к инвазивным методикам.

Продленные блокады ропивакаином

Зачем их делать?

↑ Удовлетворения пациентов Borgeat A, Perschak H, Bird P, Hodler J, Gerber C. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine 0.2% versus patient-controlled intravenous analgesia after major shoulder surgery. Anesthesiology, 2000: 92. P. 102-108 ↓ Опиоидов Williams BA, Kentor ML, Williams JP, Figallo CM, Sigl JC, Anders JW, Bear TC, Tullock WC, Bennett CH, Harner CD, Fu FH. Process analysis in outpatient knee surgery. Effects of regional and general anesthesia on anesthesia-controlled time. Anesthesiology, 2000; 93: 529-538 ↑ Качества сна Ilfeld BM, Morey TE, Wright TW, Chidgey LK, Enneking FK. Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative pain control at home: A randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg, 2003; 96. P. 1089-1095. Улучшение исхода операции/облегчение процесса реабилитации Singelyn FJ, Deyaert M, Jorist D, Pendeville E, Gouverneur JM. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg, 1998; 87 P. 88-92

Ropivacain (Наропин) (рекомендуемые максимальные дозы для блокад периферических нервов и эпидуральной блокады у детей)

БОЛЮСНОЕ ВВЕДЕНИЕ 2 мг/кг ПОСТОЯННАЯ ИНФУЗИЯ дети 0,3-0,4 мг/кг/час новорожденные 0,2 мг/кг/час

ОНКОЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Россия 12,2 на 100 000 СПб 17,1 на 100 000

363 на 100 000

ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2014.

ДЕТИ ВЗРОСЛЫЕ

Детская смертность в России – 997 в возрасте 0-17 лет (4,8 на 100 000 детей)

На конец 2012 г. на учете в онкологических учреждениях России состояло 14 858 детей в возрасте 0-14 лет (в 2002 г. - 12 120), 19 065 детей в возрасте 0-17 лет, из них 5 лет и более 36,3% (2002 - 38,2%) и 40,6% соответственно.

Солидные опухоли у детей в возрасте до 15 лет встречались в 53,5% случаев.

Лечение детей с онкологической патологией в Санкт-Петербурге

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Городская клиническая больница № 31 Отделение детской онкологии и гематологии Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

1 июня 2010 года в Санкт-Петербурге открыто первое в России государственное учреждение здравоохранения, оказывающим помощь детям с неизлечимыми заболеваниями

Александр Ткаченко Генеральный директор Медицинского учреждения «Детский хоспис» протоиерей

Количество умерших от неизлечимых заболеваний в Детском хосписе

70 детей с 4 стадией средняя продолжительность нахождения в хосписе 3 мес.

22 (31%) - с соматогенной болью 48 (69%) – с соматогенной и нейрогенной болью Отсутствие боли или ее интенсивность на уровне 2 баллов ВАШ была достигнута у всех пациентов. Продленные регионарные блокады у 5 пациентов (7%)

Социально-психологическое сопровождение ребенка и семьи

Психологическая поддержка ребенка и членов его семьи. Организация и проведение развивающих, творческих занятий в стационаре хосписа и на дому. Организация досуга ребенка и его родных. Консультирование родителей по вопросам развития и воспитания ребенка, обучение и поддержка. Содействие в решении социальных вопросов. Организация деятельности волонтеров (набор, подготовка и сопровождение). Психологическая помощь семье после смерти ребенка

Вопросы?