Презентация "Вич-инфекция" по медицине – проект, доклад

Эпидемиологическая характеристика группы инфекций с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ-инфекция)

Профессор кафедры инфекционных болезней, дерматовенерологии и эпидемиологии медицинского факультета СПБГУ д.м.н. Колосовская Е.Н.

«Риск заражения ВИЧ для каждого россиянина не снижается, а наоборот - с каждым днем возрастает» Покровский В.В. 2010 г

В 2010 году в РФ ежедневно регистрировалось в среднем 60 новых случаев ВИЧ – инфекции, число новых заражений составило в 2007 г. - 44 693, в 2008 г.- 54 525, в 2009 г. – 58 448. Среди взрослого населения РФ 0,34% поражено ВИЧ, в Ленинградской, Свердловской областях и в С-Петербурге с диагнозом ВИЧ живут до 1,5% населения

ВИЧ-инфекция

Лица с ВИЧ – 0,4% населения РФ Обследованы на ВИЧ: – планировалось 23 млн, - реально – 26 млн., но не тех кого надо…. Нужно формирование целевых фокусных групп Лечение – 125 000 СПб – очень низкий охват профилактикой в паре «Мать-дитя»

на 01.01.2013 зарегистрировано 720 014 случаев с начала регистрации в РФ с 1987 года из них - 6306 дети 2012 год – прирост 69 846 случаев – 48, 4 на 100 000 (заболеваемость) Пораженность – 437, 6 на 100 000 Кемерово – 217 – заболеваемость (Свердловская, Иркутская, Самарская обл.)

Покровский В.В.

720 014 ВИЧ-инфицированных граждан, За 2012 – 69 849 новых случаев Умерли – 130 000 Зарегистрировано живых – 590 000 Оценочное число – 1 300 000 новых случаев в год

Всего случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрировано на 3.10.2005 331 398 – 0,2% населения

ВИЧ/СПИД в Российской Федерации: Динамика развития эпидемии

Многолетняя динамика числа выявленных ВИЧ-инфицированных граждан России

ФНМЦ, Н.Н.Ладная

Рост кумулятивного числа зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции у граждан России в 1987-2004 годах

Показатель пораженности на 100 тысяч населения Иркутская область – 660 Тюменская область – 478 Самарская область – 619 Калининградская обл. - 472 Ханты-Мансийский АО – 574 Ульяновская область - 444 Оренбургская область – 549 Ленинградская область - 441 Свердловская область – 523 Челябинская область - 378 Санкт-Петербург – 500 Московская область - 362

ВИЧ/СПИД в Российской Федерации (2005 год):

Ежегодная регистрация новых случаев в странах региона ЕРБ ВОЗ

* Предварительные неполные данные за период 1.1.2005 - 22.08.2005

Совокупное случаев, зарегистрированных во всех странах зоны ЕРБ ВОЗ

* Предварительные неполные данные

Многолетняя динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в России и Санкт-Петербурге (дети до 14 лет)

Динамика выявления случаев ВИЧ-инфекции в РФ и Санкт-Петербурге (2000-2005 гг)

Санкт-Петербург 01.01.2006г. – 625,8 на 100000 0,6% жителей, общее число ВИЧ+ 28 563

Динамика смертности ВИЧ – инфекцией в С-Петербурге

Основные причины смерти: генерализованный туберкулез, хронический гепатит В и С в стадии цирроза.

Информационный бюллетень «ВИЧ – инфекция и хронические вирусные гепатиты в С – Петербурге 2009».

Частота выявления ВИЧ-инфицированных жителей Санкт-Петербурга по районам города в 2005 году

Возрастная структуры ВИЧ-инфекции среди жителей Санкт-Петербурга (2000-2005 гг)

Динамика возрастной структуры ВИЧ-инфекции среди жителей Санкт-Петербурга

Распределение числа ВИЧ-инфицированных жителей Санкт-Петербурга по полу (2004 г)

Динамика распределения ВИЧ-инфицированных по полу в Иркутской области

Структура путей передачи ВИЧ-инфекции у жителей Санкт-Петербурга (2004 г)

1,8% 5.9%

доля ПИН от зарегистрированных случаев ВИЧ/СПИД Прим-е: доля случаев СПИД в странах, не сообщающих статистику по ВИЧ Источники: ЕРБ ВОЗ и национальные отчеты;

6% 0% N/A

Динамика структуры путей передачи ВИЧ-инфекции среди жителей Санкт-Петербурга

Динамика заболеваемости наркоманией жителей Санкт-Петербурга

Пути передачи ВИЧ-инфекции в Иркутской области

Распределение путей передачи ВИЧ-инфекции среди ВИЧ-положительных беременных женщин (2004 год)

Динамика числа родившихся детей с перинатальным контактом

Общее число детей R-75 на 01.01.2006 - 1990

Подтверждение диагноза «ВИЧ-инфекция» у детей Санкт-Петербург 1995-2005 гг

Химиотерапия назначена 25 детям 97% детей получили в период новорожденности

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (В.И.Покровский, 1989 г.)

1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений: А. Острая инфекция. Б. Бессимптомная инфекция В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

3. Стадия вторичных заболеваний: А.Потеря веса менее 10% ,грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы; Б. Потеря веса более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи, сопровождающиеся изъязвлениями, повторные или стойкие (продолжительностью не менее 2 месяцев), локализованная саркома Капоши;

3. Стадия вторичных заболеваний: В. Генерализованные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии; 4. Терминальная стадия.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ СПИД-АССОЦИИРОВАННОГО КОМПЛЕКСА (ПРЕ-СПИД)

I. Симптомы: 1. Выраженная общая слабость 2. Снижение работоспособности 3. Сонливость, летаргия 4. Значительное похудание (потеря более 10% массы тела) 5. Хроническая диарея («беспричинная») 6. Лихорадочная реакция 7. Ночные поты

II. Признаки: 1. Кандидоз слизистых оболочек полости рта 2. Лейкоплакии 3. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия 4. Спленомегалия 5. Дерматиты 6. Фолликулит

III. Лабораторные изменения: 1. Лимфопения ( 1.5*109 в 1 л) 2. Тромбоцитопения ( 150*109 в 1 л) 3. Уменьшение числа Т-хелперов ( 0,5*109) 4. Ослабление реакции лимфоцитов на митогены 5. Аллергия на введение антигенов

Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случая СПИДа у взрослых и подростков согласно CDC (Центр контроля за инфекциями, США, Атланта), 1993 год

Категории А3,В3,С1,С2,С3 являются определяющими для случая СПИД и подлежат в США учету как больные СПИДом ГЛАП - генерализованная лимфаденопатия

CD4+ лимфоциты

Характерный признак ВИЧ-инфекции – снижение количества CD4+лимфоцитов (Т-лимфоциты I типа). Норма – 500-1400 клеток/мкл Количество ежегодно может снижаться на 30-60 клеток/мкл в год Иммуносупрессия выражается в снижении количества CD4+ клеток Методика определения: подсчет всех лимфоцитов, затем определяется % клеток, имеющих рецептор CD4

ВИЧ 1 ВИЧ 2 Группа М 5 субтипов 10 субтипов (клайдов) от A до I Группа О 50% - субтип В 45% - субтипы А, С, D, E 5% - субтипы F, G, H + группа О

Генетическое разнообразие ВИЧ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СПИДА

Динамика специфических серологических маркеров ВИЧ-инфекции

Лабораторные исследования на ВИЧ-инфекцию

Выявление антител к вирусу ELISA (иммуноферментный твердофазный анализ), затем – проведение иммуноблоттинга для подтверждения результатов Измерение концентрации РНК вируса в плазме с помощью ПЦР. Чувствительность метода – 90-95% (если количество клеток CD4+ > 250/мл) Определение ДНК вируса в клетках. Чувствительность – 99%, специфичность – 98%. Используется при обследовании новорожденных. При иммуноблоттинге надо выявить 2 полосы, указывающих на наличие антител к двум протеинам: p24, gp41 gp 120/160 Положительный результат: ELISA+, IB+ Сомнительный результат: ELISA+, IB – одна полоса

ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ (ПЦР)

от англ. polymerase chain reaction метод, позволяющий осуществлять выявление и типирование возбудителя на молекулярно-генетическом уровне

ПЦР основана на избирательной амплификации (увеличении числа копий) определенного фрагмента ДНК с помощью фермента – термостабильной ДНК-полимеразы. Этот фермент осуществляет синтез противоположно ориентированных взаимно комплементарных цепей ДНК, начиная с олигонуклеотидных праймеров (затравок).

Праймеры – короткие (как правило, 15-20 нуклеотидов) одноцепочечные фрагменты ДНК, комплементарные цепям молекулы ДНК в участках, ограничивающих выбранную область (200-2000 пар нуклеотидов). Подбор необходимых праймеров осуществляют согласно данным секвенирования – определения нуклеотидной последовательности участка молекулы ДНК.

В среднем через 14 месяцев после начала антиретровирусной терапии у 75% пациентов появляются новые мутации резистентности.

Выявление резистентности среди наивных пациентов

- Анализ резистентности до начала терапии является общепринятым в мире - При эмпирическом подборе терапии высока вероятность неудачи

Клиническое применение анализа резистентности ВИЧ-1

ВИЧ-1 инфицированных лиц при несостоятельности лекарственной терапии (с повышенной вирусной нагрузкой) перед сменой терапии; ВИЧ-1 инфицированных лиц при первичном поступлении перед начальной лекарственной терапией; ВИЧ-1 инфицированных детей, рожденных от матерей на терапии с выявляемой виремией; матерей с выявляемой виремией.

Всегда тестировать на резистентность:

Методы определения устойчивости

Генотипирование в ViroSeq™ HIV-1 - прямое секвенирование

ViroSeqTM - Система генотипирования ВИЧ-1 (Abbott, Celera Diagnostics,USA) предназначена для выявления мутаций ВИЧ-1 и их комбинаций, обеспечивающих устойчивость вируса к лекарственным препаратам. Система ViroSeqТМ HIV-1 зарегистрирована в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации (регистрационное удостоверение ФС № 2005/97 от 24 января 2005г). Система ViroSeqТМ HIV-1 одобрена FDA для клинического применения в США и имеет сертификат с СЕ маркой для использования в Европе.

Интерпретация отчета о лекарственной устойчивости

Красный: высокий уровень устойчивости Оранжевый: возможная устойчивость Синий: мутации, которые вносят очень небольшой вклад в развитие устойчивости Зеленый: компенсаторные мутации, действие которых направлено на восстановление чувствительности к лекарствам

Динамика числа пациентов, нуждающихся в АРТ в России

Лечение

Когда начинать АРВ-терапию? С чего начинать АРВ-терапию? Когда менять схемы АРВ-терапии? На какие препараты менять АРВ-терапию?

Когда начинать? СПИД или СD4

Показания для назначения АРТ при ВИЧ-инфекции в рамках ГЛОБУСа

стадия IV независимо от числа лимфоцитов СD4 стадия III (кахексия, хроническая диаррея, хроническая лихорадка, TБ легких, рецидивирующие бактериальные инфекции, рецидивирующий или персистирующий кандидоз слизистых) с использованием в качестве вспомогательного критерия число лимфоцитов СД4 клеток ниже 350 кл/мкл стадия I или II если число лимфоцитов СD4 равно или меньше 200

Необходимые исследования: Количество CD4

Для чего используется: Определение стадии заболевания или риска возникновения осложнений, ассоциируемых с ВИЧ-инфекцией Нормальный показатель: 500-1400/мл Риск развития оппортунистических инфекций: 200/мл. Степень снижения: Зависит от вирусной нагрузки Снижение 4%/год/log 10 вирусной нагрузки Как часто проводить тест: Первично для определения исходного уровня, затем каждые 3-6 месяцев

Схема действия препаратов АРВ

ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ АРВ-ТЕРАПИИ

Снижение вирусной нагрузки Неделя 1-4: Снижение 1 kig Неделя 8-16:

НЕОБХОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА

Для чего использеутся: Определение реакции на АРВ терапию Разброс показателей: 50-750,000 копий/мл. Точность/Достоверность теста: при определении 10,000 копий/мл. реальное количество может быть в пределах от 3,100 до 32,000 Средний показатель ВН при нелеченной ВИЧ-инфекции: 32,000 Ожидаемые показатели при назначении АРТ терапии: В первый месяц:

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

ТЕСТ НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ: ГЕНОТИПИРОВАНИЕ

Метод: Анализ мутации в генах протеазы или обратной транскриптазы Необходимое условие: Вирусная нагрузка > 1000 Когда?: Вирусологическая неудача - зависит от изначального показателя Issues: 1) Does not measure HIV

НА КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ МЕНЯТЬ СХЕМУ АРТ?

Токсичность: Заменить на равноценный препарат Вирусологическая неудача: Выбрать препарат для замены на основе результатов теста на резистентность

Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией.

1. определение территориального распространения ВИЧ-инфекции; 2. осуществление динамического контроля («мониторинга») за эволюцией эпидемии; 3. сбор информации для составления прогноза развитии эпидемии ВИЧ/СПИД 4. использование полученных материалов для составления национальных программ, мобилизации политических лидеров и обеспечения внешней поддержки.

Профессиональная безопасность

Риск заражения ВИЧ-инфекцией при контакте с биологическими жидкостями больного

Контакты, сопряженные с риском заражения ВИЧ-инфекцией на рабочем месте

Степень вероятности заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С

Однократный половой контакт – 0,1-3% Укол инфицированной иглой – 0,1-3% Однократный половой контакт при незащищенном вагинальном сношении для женщин – 0,1-0,2% Риск заражения ВГВ при контакте раны с HBеAg-положительной кровью – 30% Риск заражения ВГС при контакте раны кровью инфицированного больного – 1,8-10% У медработников, принимавших после контакта зидовудин, риск заражения ВИЧ-инфекцией на 81% ниже, чем у тех, кто не принимал препарат

Методы профилактики после контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ-инфекцией на рабочем месте

Индивидуальные средства защиты

Перчатки Халат Лицевой экран Защитные очки Маски Набор первой помощи Рану после укола промывают водой с мылом, слизистые – только водой

Защита

Эпидемиологическая диагностика и доказательная медицина Защита медицинского персонала: химиопрофилактика в первые 48 часов СПБ, 2010 год – обратилось 87 человек, 7 отказано в связи с поздним обращением

ВИЧ –инфекция перинатальные проблемы

ВИЧ-позитивные беременные 2010 г.

Западная Европа: 1 случай на 1 522 беременных Центральная и Юго-Восточная Европа: 1 случай на 30 750 беременных Восточная Европа (без Украины и РФ): 1 случай на 3 617 беременных Российская Федерация: 1 случай на 264 беременных В среднем по региону ЕРБ ВОЗ: 1 случай на 608 беременных

Случаи вертикальной передачи ВИЧ в регионе ЕРБ ВОЗ в 2004 г.

Западная Европа: 1 случай на 84 375 беременных Центральная и Юго-Восточная Европа: 1 случай на 43 929 беременных Восточная Европа (без Украины и РФ): 1 случай на 30 513 беременных Российская Федерация: 1 случай на 26 636 беременных*

* Russian Federation has very limited testing of children born to HIV positive mothers to confirm HIV diagnosis

Распространенность ВИЧ-инфекции среди рожениц в Санкт-Петербурге (1998-2004)

Сравнительная динамика рождения детей от ВИЧ-позитивных матерей в Санкт-Петербурге (первое полугодие 2001 и 2002 года)

Три периода, во время которых инфицированная мать может передать ВИЧ ребенку:

– перинатальный (период вынашивания плода); – родовой (в процессе родов); – послеродовой (после рождения). ВИЧ может быть передан плоду даже на сроке 8 недель

Факторы, повышающие или изменяющие риск дородовой передачи вируса во время вынашивания плода

высокий материнский вирусный титр (количество вируса в крови матери) материнские нейтрализующие антитела (материнские антитела могут инактивировать ВИЧ у плода); воспаление плацентарной мембраны (в этом случае она не так эффективна против проникновения вируса); условия во время родов, приводящие к усилению воздействия на плод материнской крови: • раннее отделение плаценты от матки, • повреждение кожи младенца (акушерские щипцы); при наркотической зависимости: использование общих игл для введения наркотиков во время беременности; другие инфекционные заболевания (инфекции ослабляют иммунную систему матери, что увеличивает риск инфицирования ребенка ВИЧ-инфекцией).

Материнские факторы, которые могут усилить передачу ВИЧ новорожденному

Пренатальные: высокая виремия; начальная ВИЧ-инфекция; ухудшение здоровья матери, иммуносупрессия, прогрессирующие болезни; Р24антигенемия; уровень CD4 клеток ниже 200.

Родовой период

Во время прохождения по родовому каналу, младенец подвергается воздействию крови и вагинального секрета инфицированной матери Раннее отделение плаценты из материнской матки, все то, что приводит к повреждению кожных покровов ребенка, (например, применение акушерских щипцов)

В период родов: роды продолжительные, с разрывами; инвазивные вмешательства, повреждающие плод; эпизиостомия; степень контактов жидкостей материнских и новорожденного. После родов: Вскармливание - на 16% увеличивает шансы прогрессирования уже произошедшей ВИЧ-инфекции, на 26% увеличивает первичное инфицирование после родов.

Послеродовой период

После родов мать может передать вирус своему ребенку при кормлении грудью. грудное молоко – основное питание новорожденного, которое достаточно богато лейкоцитами, в том числе CD4 клетками; желудочно-кишечный тракт новорожденного не совершенен и активно поглащает альбумины; во время кормления грудью ребенок может подвергаться воздействию крови, если у матери повреждена кожа вокруг соска.

Для снижения риска инфицирования ребенка

Прием азидотимидина снижает риск инфицирования ребенка с 20–30% до 8–10% Кесарево сечение Отказ от грудного вскармливания

Условия для принятия решения о начале терапии

ранние сроки инфицирования; азидотимидин ранее не применялся (нет риска, что вирус резистентен к азидотимидину); женщина должна принять решение после того, как она все обсудит с лечащим врачом.

ВИЧ-инфекция в неонатальном периоде

Течение ВИЧ-инфекции у детей

инкубационный период короче на несколько лет; период от заражения до появления симптомов короче в случае передачи вируса от матери, чем при переливании крови ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у взрослых; у 50% детей серьезные СПИД-индикаторные заболевания развиваются к 3–6 годам;

Серологические данные

Все дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, имеют при рождении положительный тест на антитела к ВИЧ, Материнские антитела исчезают из крови ребенка чаще к 9 месяцам, иногда к 18 месяцам. Если антитела выявляются у ребенка старше полутора лет, это говорит о том, что ребенок ВИЧ-инфицирован. при постановке полимеразной цепной реакции ВИЧ-статус большинства детей может быть определен в 4–6 месяцев после рождения.

Специфические рекомендации для диагностики ВИЧ-инфекции у детей

все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, подлежат наблюдению; если нет возможности поставить ПЦР, то иммуноблот используется с периодичностью в 1, 3, 6 месяцев; ИФА – с периодичностью в 6, 15 и 18 месяцев; если после 18 месяцев ИФА отрицательная – ребенок здоров

Меры предосторожности при уходе за ВИЧ-инфицированными детьми:

при соприкосновении с кровью инфицированного ребенка применяются латексные или виниловые перчатки; перчатки рекомендуются, если у ухаживающего лица экзема или другие повреждения кожных покровов; перчатки рекомендуются также при смене пеленок и при соприкосновении с мочой или калом ребенка.

Плановое кесарево сечение

снижает риск передачи ВИЧ-инфекции. Особенно важно, если у матери высокие показатели вирусных нагрузки в плазме (РНК ВИЧ)

Основные направления ведения новорожденных, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, в родильном доме

Первичная диагностика ВИЧ у ребенка через 48 часов после рождения (ПЦР на ДНК ВИЧ) Иммунизация против туберкулеза (противопоказание – дети с симптомами ВИЧ или СПИД) Не кормить грудью Сироп зидовудина внутрь по 2мг/кг веса каждые 6 часов до выписки (всего 5 недель) Сироп зидовудина 4мг/кг + сироп ламивудина внутрь 2мг/кг веса каждые 12 часов в течение недели (если у матери диагноз ВИЧ подтвержден) Недоношенным детям зидовудин вводят внутривенно

Риск заражения

Заражение ребенка чаще происходит в родах или перед родами. Грудное вскармливание увеличивает риск передачи на 14%. ДНК вируса обнаруживается более чем в 50% проб грудного молока.

Направления из родильного дома

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ДЕТЕЙ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ

1. ВИЧ-инфекция у матери 2. Принадлежность матери к группам повышенного риска инфицирования ВИЧ. 3. Принадлежность ребенка к группам повышенного риска инфицирования ВИЧ. 1. Госпитализация ребенка в реанимационные, торакальные, гематологические или онкологические отделения.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ИММУНИЗАЦИИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ

1. Рекомендуется максимально возможное сохранение принятого в наше стране прививочного календаря; 2. Исключение из прививочного календаря вакцины БЦЖ; 3. Дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2 Б-В, при отсутствии других противопоказаний, не связанных с ВИЧ- инфекцией, прививаются в соответствии с обычным прививочным календарем; Дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2 А прививаются не ранее, чем через месяц после исчезновения клинических симптомов острой инфекции;

1. Дети, наблюдаемые в период сероконверсии, при отсутствии клинических симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции прививаются после стабилизации показателей иммунного блота; 2. Дети с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 3 А-Б прививаются в период ремисии вторичного заболевания длительностью более 1 месяца;

Детям на стадии 3В и 4 проводится пассивная иммунизация по эпидемическим и клиническим показаниям; Дети с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 150*10/л) вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, прививаются не ранее, чем через 1 месяц после стойкой нормализации количества тромбоцитов; После вакцинации через 3-4 недели целесообразно введение поливалентного иммуноглобулина, По эпидпоказаниям при сохранении тромбоцитопении проводится пассивная иммунизация