Презентация "Синдром бронхиальной обструкции" по медицине – проект, доклад

Синдром бронхиальной обструкции. Бронхиальная астма.

Механизмы бронхиальной обструкции.

Обратимый компонент: воспаление и отёк слизистой оболочки гиперплазия бокаловидных клеток гиперкриния дискриния утолщение базальной мембраны воспалительный экссудат Необратимый компонент: деструкция элластичной коллагеновой основы лёгких (экспираторный коллапс бронхиол) ремоделирование бронхиального дерева перибронхиальный фиброз собственно ремоделирование бронхов облитерация бронхов

• Гиперреактивность бронхов - повышенная чувствительность бронхов на неспецифические стимулы.

Триггеры /инсайторы гиперреактивности/ - факторы риска, стимулирующие воспаление и провоцирующие острый бронхоспазм: аллергены профессиональные факторы физическая нагрузка резкий перепад температурного режима резкие запахи пылевые агенты дымы ( в т.ч. табачный дым) эмоциональные нагрузки гипервентиляция анальгетики (НПВС) инфекции

Концепция прямой и непрямой гиперреактивности бронхов.

Прямые агонисты (метахолин, гистамин)

ДП при обструкции медиаторы нервы SO2, брадикинин Тучная клетка

Классификация синдрома бронхиальной обструкции.

Обратимая (прирост ПЭП или ОФВ1 при пробе с β2 - агонистами 15% и >) Частично обратимая (прирост ПЭП или ОФВ1 при пробе с β2 - агонистами > 10%, но

Бронхиальная астма

это хроническое воспалительное заболевание ДП с эозинофильной, тучноклеточной и лейкоцитарной инфильтрацией; с наличием гиперреактивности ДП, проявляющееся симптомами распространённой бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или медикаментозно.

Механизмы бронхообструкции при БА

Ремоделирование стенки бронха

Фиброз

Отёк слизистой оболочки, вторичный по отношению к воспалению

Бронхоспазм

Прямая и непрямая гиперреактивность ДП

Гиперкриния, дискриния, воспалительный экссудат

Воспаление и ремоделирование ДП при БА

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА аллергены, поллютанты, инфекция, продукты питания

эпителий сосуды

гладкая мускулатура

Ремоделирование ДП

Фибробласт/миофибробласт

матрикс Факторы роста

дендрическая клетка

Т-клетки цитокины Воспаление БА

тучные клетки, базофилы

эозинофилы макрофаги

Факторы риска БА

Внутренние Внешние факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных лиц аллергены и/или профессиональные сенсибилизаторы курение активное и пассивное воздушные поллютанты респираторные и паразитарные инфекции социально-экономический статус диета и ожирение, лекарства факторы- провокаторы обострения +/- причина сохранения симптомов БА аллергены • двуокись серы поллютанты, ирританты • пища, пищевые добавки, лекарства респираторные инфекции • эмоциональные нагрузки физическая нагрузка и гипервентиляция • курение активное и пассивное

генетическая предрасположенность атопия гиперреактивность ДП пол расовая/этническая принадлежность

Клиническая диагностика БА

Анамнез и оценка симптомов: наличие удушья, приступообразных кашля, одышки и др. затруднений дыхания; свистящих хрипов, триггеры, наследственность Физикальное обследование: осмотр: возможные признаки ДН, гиперинфляции перкуторно: коробочный тон; аускультативно: сухие хрипы в грудной клетке Оценка функции лёгких: ОФВ1, ФЖЕЛ, т. Тиффно, ПЭП + прирост после β2 АМ, пикфлоумони-торинг, провокационные пробы (для пациентов с N ФВД): мета-холиновый, гистаминовый, с физической нагрузкой, холодовой Неинвазивное измерение маркеров воспаления ДП: исследование мокроты (эозинофилы, метахромотические клетки) уровень выделяемых NO или СО ( при БА) Определение аллергическогго статуса: IgE, ингаляционные тесты, прик- тесты

Классификация БА (МКБ 10).

Аллергическая (есть признаки аллергии, есть экзоаллергены). В т.ч.: с аллергическим бронхитом хроническая обструкция кашлевой вариант атопическая (в т.ч.: БА с сенной лихорадкой, БА с атопическим ринитом, БА с кожной аллергией и т.д.) Неаллергическая: идиосинкразическая (неаллергическая непереносимость различных веществ, например - аспириновая) эндогенная неуточнённая («астматический бронхит») Поздняя (астма пожилых неаллергическая). Смешанная.

нет приступов удушья, но есть обратимые нарушения дыхания

наследственно обусловленная гиперпродукция Ig E

Классификация БА

- Ступень 1: интермиттирующая БА - симптомы 80% от должного - вариабельность ПСВ или ОФВ1 2 р/мес., но 80% от должного - вариабельность ПСВ или ОФВ1 = 20-30%

- Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести - симптомы ежедневные, ночные > 1 р/нед. - обострения могут влиять на физическую активность и сон - ОФВ1 или ПЭП >60%, но 30% - Ступень 4: тяжёлая персистирующая БА: - ежедневные симптомы,частые ночные симптомы - частые обострения, ограничение физической активности и сна - ОФВ1 или ПЭП 30%

Цели ведения больных с БА

достижение и поддержание контроля над симптомами болезни предотвращение обострения БА поддержание функции лёгких максимально приближенной к нормальным величинам (по возможности) поддержание нормального уровня активности, в т.ч. физической минимизация побочных эффектов противоастматических средств предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции предотвращение смертности, связанной с БА

Направления ведения больного БА

обучение больных оценка и мониторирование тяжести БА с помощью записи симптомов и измерения функции лёгких устранение воздействия факторов-триггеров разработка индивидуальных планов купирования обострений обеспечение индивидуального динамического наблюдения

Измерение ПЭП (пикового экспираторного потока)

Проводится до использования бронходилятора. Занять положение стоя. Произвести максимально глубокий вдох, затем - короткий и быстрый максимально полный выдох, плотно обхватив мундштук пикфлоуметра губами. Оценить результат по шкале пикфлоуметра. Повторить трижды. Записать наибольший полученный результат, выразив его в % от нормы. Провести пробу с бронходилятором: измерение ПЭП через 15 минут после ингаляции β2-АМ. Вычислить прирост ПЭП в %..

Методика проведения пикфлоумониторирования.

Измерение ПЭП проводится не менее 2-х раз в сутки (оптимально - 4-кратно, при тяжёлой нестабильной БА - ежечасно) до и после приёма бронходиляторов. Показатель ПЭП заносится в график, имеющий зонность: Ежедневно производится подсчёт пиковой суточной вариабельности (ПСВ) по формуле: ПЭПmax- ПЭПmin (ПЭПmax+ ПЭПmin): 2

• 100% ПСВ=

«Жёлтая зона» - состояние субкомпенсации, терапия требует коррекции

«Красная/опасная зона» - состояние деком- пенсировано, тяжёлое, требует срочного пересмотра терапии и госпитализации.

--- 100% (наилучший показатель за последний год)

--- 80% от наилучшего

--- 60% от наилучшего

«Зелёная зона» - состояние компенсации, терапия подобрана правильно

ПЭП Дата

Ступенчатая терапия БА

Ступень 1: β2- АМ по потребности, (при аллергической БА - антигистаминные за 10 - 20 минут или ингаляционные кромоны за 7- 14 дней ежедневно до контакта с аллергеном). При тяжёлых обострениях лечение проводится по 3 ступени!!! Ступень 2: • β2- АМ по потребности + ИГКС (НД) или кромоны (при аллергической БА у молодых), или АЛТП (при астме физического усилия, аспириновой астме у молодых), или Тео SR (при отсутствии относительных и абсолютных противопоказаний) • Сокращения: ИГКС - ингаляционные глюкокортикоиды; НД, СД, ВД - низкие, средние или высокие дозы; β2- АМП - пролонгированный β2- АМ; Тео SR - пролонгированный теофиллин; АЛТП - антилейкотриеновый препарат.

Ступень 3: • β2- АМ по потребности + ИГКС (СД) + β2- АМП ингал. • или ИГКС (СД) + АЛТП или ИГКС (СД) + Тео SR • или ИГКС (ВД) или ИГКС (СД) + β2- АМП per os Ступень 4: • β2- АМ по потребности + ИГКС (ВД) + β2- АМП ингал.+ один из: Тео SR, АЛТП, β2- АМП per os при неэффективности: + ГКС per os • Контроль через 1 месяц (при неэффективности - переход на ступень тяжелее), при достижении контроля над БА и сохранении его в течение 3 - 6 месяцев - переход на более лёгкую ступень. • Сокращения: ИГКС - ингаляционные глюкокортикоиды; НД, СД, ВД - низкие, средние или высокие дозы; β2- АМП - пролонгированный β2- АМ; Тео SR - пролонгированный теофиллин; АЛТП - антилейкотриеновый препарат.

Дозы ингаляционных ГКС.

Обострение БА - периоды учащения и утяжеления приступов удушья, эпизоды быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или комбинации этих симптомов; сопровождающиеся снижением скоростных и объёмных характеристик ФВД, возникающие в течение от нескольких минут до нескольких суток.

Группа высокого риска смерти от БА

в анамнезе - состояния, требующие интубации или ИВЛ в анамнезе - клиническая смерть потребность в госпитализации и/или получении неотложной медицинской помощи по поводу БА за последний год использующие сейчас или недавно прекратившие приём системных ГКС имеющие анамнестическое указание на плохое соблюдение плана лечения БА не получающие ИГКС в настоящее время употребляющие более 1 упаковки в месяц быстродействующих β2-АМ имеющие психиатрические заболевания, психологические проблемы, злоупотребляющие седатиками.

Тяжесть обострения БА

Симптом Тяжёлая Крайне тяжёлая

Одышка Положение Разговор Бодрствование ЧДД Участие вспомо- гательных мышц Хрипы ЧСС Парадок- сальный пульс ПЭП пост 2-АМ рО2 рСО2 SatO2

В покое Ортопноэ Словами Возбуждён >30/мин Обычно есть Громкие > 120 >25 mm Hg 45 mmHg

Торможение Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок Нет

Терапия обострения

Основа - многократное назначение быстродействующего β2-АМ + раннее назначение системных ГКС + оксигенотерапия. Индивидуализация терапии обострения. Постоянный мониторинг клинического состояния пациента, газового состава крови, ФВД и/или пикфлоумониторирование. Терапия до достижения индивидуально наилучших значений ПЭП или ОФВ1 (т.к. клиника не является точным индикатором обструкции) Тяжёлые обострения БА требуют обязательной госпитализации!!! Купирование обострения может занять несколько дней, а купирование гиперреактивности - несколько недель.

Терапия обострения БА в домашних условиях.

Обязательное посещение врача больными с высоким риском при любой степени тяжести обострения.

Терапия обострения БА в стационаре.

Особенности терапии обострения БА.

оксигенация: О2 30-40% увлажнённый через интрана-зальный катетер или маску до SatO2 > 90. β2 - АМ быстродействующие: через небулайзер (или через спейсер), для повышения чувствительности β2 - адренорецеп-торов возможно введение на изотоническом р-ре MgSО4 непрерывная ингаляционная терапия β2 - АМ эффективнее если нет эффекта от ингаляций β2-АМ - в/в введение ингаляционные М-ХЛ: не первоочерёдные препара-ты (ухудшают реологию мокроты), но в комбинации - усиливают эффект β2 - АМ метилксантины: только как альтернативная терапия (побочные эффекты!) при неэффективности других бронходиляторов

системные ГКС: должны использоваться в терапии всех обострений, кроме самых лёгких эффективность: per os = парентерально дозы 60 - 80 мг (если накануне принимал сис. ГКС и/или тяжёлая ст.т.), 30 - 40 мг (если не принимал накануне сист. ГКС, нетяжёлое обострение) ингаляционные ГКС: через небулайзер или спейсер используются высокие-максимальные дозировки не используются порошковые ингаляторы (триггер) антибиотики: только при признаках бактериального инфекционного воспаления антигистаминные препараты и физиотерапия: не имеют доказанной роли в терапии обострения БА

Не используются в период обострения!

Муколитические препараты (могут усиливать кашель и обструкцию бронхиального дерева) Седатики (угнетают дыхание, препятствуют своевременному предотвращению приступов и купированию в раннюю стадию, усиливают бронхиальную обструкцию) ИАПФ - при кашлевом варианте БА (усиливают кашель) Симпатолитики - не используются при БА совсем β-АМ - не используются при БА совсем ( в периоды обострений и при среднетяжёлой-тяжёлой БА даже высокоселективные) ингаляции порошковых ИГКС, кромонов, β-АМ (триггер) любые ингаляции кроме жизненно необходимых

Критерии для непрерывного наблюдения

Недостаточный или отрицательный ответ на терапию в первые 1 - 2 часа. Персистирующая тяжёлая бронхиальная обструкция (ПЭП

Критерии для выписки / перевода из ОРИТ:

Выписка на амбулаторное долечивание - ПЭП (или ОФВ1) от 40% до 60% от должного + условия для адекватного наблюдения на дому. Перевод в отделение терапии - ПЭП (или ОФВ1) от 40% до 60% от должного при невозможности адекватного наблюдения на дому. Выписка - ПЭП (или ОФВ1) более 60% от должного.

Рекомендации после выписки из ОРИТ:

Проведение 7 -10 -дневного курса системных ГКС. Постепенное снижение дозы бронхолитика до обычно употребляемой ( под контролем положительной динамики!!!) Отмена М - ХЛ. Терапия по рекомендованной ступени лечения БА + составление/уточнение плана лечения. Избегать триггеров.

Критерии выписки из стационара:

Потребность в ингаляционном короткодействую-щем β-АМ не более 6 - 8 раз в сутки. Sat O2 более 90% или оптимально для данного больного. Нет нарушения сна и двигательной активности. Данные клинического обследования нормальны или близки к нормальным для этого пациента. После применения ингаляционного короткодейст-вующего β-АМ ПЭП (ОФВ1) более 70% Пациент умеет правильно пользоваться игнгаляторами.