Презентация "АНОМАЛИИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ" – проект, доклад

АНОМАЛИИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ

Доцент, к.м.н. Яковлева Ю.А.

Челябинская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии

Определение

Аномалии родовых сил – это расстройство сократительной деятельности матки, приводящие к нарушению механизма раскрытия шейки матки и/или продвижения плода по родовому каналу.

Показатели сократительной деятельности:

Тонус Интенсивность Продолжительность Интервал Ритмичность Частота Координированность сокращений

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аномалии сократительной деятельности матки в родах встречаются у 7–20% женщин. Слабость родовой деятельности отмечается в 10%, дискоординированная родовая деятельность в 1–3% случаев от общего количества родов. Первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 8– 10%, а вторичная — у 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у первородящих старшего возраста встречается в два раза чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет. Чрезмерно сильная родовая деятельность, относящаяся к гипердинамической дисфункции сократительной деятельности матки, встречается относительно редко (около 1%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первую классификацию, основанную на клинико-физиологическом принципе, в нашей стране создал И.И. Яковлев (1969г.). В основу его классификации положены изменения тонуса и возбудимости матки. Три разновидности тонического напряжения матки в родах: Нормотонус Гипотонус Гипертонус

В нашей стране принята следующая классификация аномалий сократительной деятельности матки: Патологический прелиминарный период. Первичная слабость родовой деятельности. Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как её вариант). Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов. Дискоординированная родовая деятельность.

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МКБ Х пересмотра (ВОЗ, Женева 1995 г.)

Первичная слабость родовой деятельности – 062.0 Вторичная слабость родовой деятельности – 062.1 Стремительные роды – 062.3 Дискоординированная родовая деятельность – 062.4

ЭТИОЛОГИЯ

Клинические факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, можно разделить на 5 групп: Акушерские Преждевременное излитие околоплодных вод Диспропорция между размерами головки плода и родового канала Дистрофические и структурные изменения в матке Ригидность шейки матки Перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием и крупным плодом Аномалии расположения плаценты Тазовые предлежания плода Гестоз Анемия беременных

Факторы, связанные с патологией репродуктивной системы Инфантилизм Аномалии развития половых органов Возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет Нарушения менструального цикла Нейроэндокринные нарушения Искусственные аборты в анамнезе Невынашивание беременности Операции на матке Миома Воспалительные заболевания женской половой сферы Общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология

Плодные факторы ЗРП Внутриутробные инфекции плода Анэнцефалия и другие пороки развития Перезрелый плод Иммунологический конфликт во время беременности Плацентарная недостаточность Ятрогенные факторы Необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств Неадекватное обезболивание родов Несвоевременное вскрытие плодного пузыря Грубые исследования и манипуляции

ПАТОГЕНЕЗ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Патогенез аномалий родовой деятельности

Снижение эстрогенной насыщенности организма – отсутствие «созревания» шейки матки Нарушение образования и плотности рецепторов –миометрий малочувствительный к утеротоникам Изменение локализации водителя ритма

Нарушение биохимических процессов в клетках - нарушение синтеза - сократительных белков - миоглобина - креатинкиназы Подавление каскадного синтеза простогландинов и ритмического выброса окситоцина

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Преждевременное появление сократительной активности матки при доношенном плоде и отсутствии биологической готовности к родам. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 ч. Нарушается психоэмоциональный статус беременной, расстраивается суточный ритм сна и бодрствования, развивается утомление.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз патологического прелиминарного периода ставят на основании данных: анамнеза; наружного и внутреннего обследования роженицы; аппаратных методов обследования (наружная КТГ, гистерография).

ЛЕЧЕНИЕ

Коррекция сократительной активности матки до достижения оптимальной биологической готовности к родам b-адреномиметиками, антагонистами кальция, М-холинолитиками: инфузии гексопреналина (гинипрала) 10 мкг, тербуталина (бриканила) 0,5 мг. в 0,9% растворе натрия хлорида; инфузии верапамила 5 мг. в 0,9% растворе натрия хлорида; Бускопан 10 мг. в свечах.

Регуляция суточного ритма сна и отдыха (медикаментозный сон в ночное время суток или при утомлении беременной): препараты бензадиазепинового ряда (диазепам 10 мг. 0,5% раствора в/м); наркотические анальгетики (тримеперидин (промедол) 20–40 мг. 2%раствора в/м); ненаркотические анальгетики (буторфанол (морадол) 2 мг. 0,2% или трамадол 50–100 мг. в/м); антигистаминные препараты (хлоропирамин (супрастин) 20–40 мг. или прометазин (пипольфен) 25–50 мг. в/м); cпазмолитики (дротаверин 40 мг или бенциклан (галидор)50 мг. в/м).

Лечение

Профилактика гипоксии плода Инфузии 500 мл 5% раствора декстрозы Димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол) 0,25 г. Аскорбиновой кислоты 5% — 2,0 мл. Терапия, направленная на «созревание» шейки матки: ПГ-Е2 (динопростон 0,5 мг интрацервикально)

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Первичная слабость родовой деятельности — наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных её частях.

Редкие слабые непродолжительные схватки с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не нарастают, либо увеличение этих параметров выражено незначительно.

Характерные признаки: Возбудимость и тонус матки снижены Схватки с самого начала развития родовой деятельности остаются редкими, короткими, слабыми (15–20 сек): Частота за 10 мин не превышает 1–2 схватки; Сила сокращения слабая, амплитуда ниже 30 мм рт.ст.; Схватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий.

Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки (менее 1 см/ч). Предлежащая часть плода долгое время остаётся прижатой ко входу в малый таз. Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный). При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки.

Диагноз основывается на: Оценке основных показателей сократительной деятельности матки; Замедлении темпа раскрытия маточного зева; Отсутствии поступательного движения предлежащей части плода. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедляется (менее 1–1,2 см/ч). Обязательное диагностическое мероприятие в подобной ситуации — оценка состояния плода, которая служит методом для выбора адекватного ведения родов.

Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечения зависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии, продолжительности родового акта. В состав лечебных мероприятий входят: амниотомия; введение препаратов непосредственно увеличивающих интенсивность схваток; профилактика гипоксии плода.

АМНИОТОМИЯ

Из акушерских пособий, применяемых для управления и ускорения родов следует указать вскрытие плодного пузыря. Еще Н. Н. Феноменов писал: «Вскрытие плодного пузыря – могучее, подчас единственное средство родоусиления». Другой виднейший русский акушер К.К. Скробанский указывал, что «Разрыв пузыря не только ускоряет роды, но и значительно повышает эффективность наших обезболивающих методов, так как боли - подчас именно перед отхождением вод - теряют свой нестерпимый характер». Тактика ранней амниотомии (строго по показаниям) приводит к уменьшению средней продолжительности родов приблизительно на 60-120 минут.

Показанием для амниотомии служит неполноценность плодного пузыря (плоский пузырь) или многоводие. Главное условие для данной манипуляции — раскрытие маточного зева на 3–4 см. Амниотомия может способствовать выработке эндогенных ПГ и усилению родовой деятельности.

Родоусиление Введение окситоцина начинают при открытии маточного зева не менее чем на 2-3 см, то есть на «зрелой» шейки матки. Обязательным условием является – отсутствие плодного пузыря. Окситоцин в дозе 5 ЕД (1 мл) в разведении на 500 мл глюкозы или физ. раствора и вводят в\в капельно с начальной скоростью введения 8-10 капель в минуту, затем каждые 5 минут число капель добавляют по 5-6. Максимальная скорость введения окситоцина 40 капель в минуту.

Осложнения от применения окситоцина

Разрыв матки Тетанус матки Упорная слабость родовой деятельности Острая гипоксия плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения Антенатальная гибель плода Отслойка нормально расположенной плаценты Эмболия околоплодными водами (при стимуляции на целом плодном пузыре)

Противопоказания для медикаментозной родостимуляции

Клинический и анатомически узкий таз Наличие рубца на матке Угрожающий разрыв матки Неправильное положение плода Частичная отслойка нормально расположенной плаценты Предлежание плаценты Острая или хроническая гипоксия плода

Разрывы промежности 3-й степени в анамнезе состояние после восстановления мочеполовых или кишечно-половых свищей Утомление роженицы Непереносимость окситоцина Тяжелый гестоз ЗРП II или III степени Недоношенная беременность Переношенная беременность Тазовое предлежание крупного плода

В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагностирована при раскрытии маточного зева 4 см и более, целесообразно использовать ПГ-F2a (динопрост 5 мг). Препарат вводят внутривенно капельно, разведённый в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторный контроль за характером схваток и сердцебиением плода. При недостаточном усилении родовой деятельности скорость введения раствора можно увеличивать вдвое каждые 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, так как передозировка ПГ-F2a может привести к чрезмерной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Дистресс-синдром у плода, проявляющийся брадикардией до 70 уд\мин в первую минуту введения препарата. Гиперстимуляция родовой деятельности (более 5 схваток за 10 мин. длительностью до 2 мин. и более).

Если в течении 2-4 часов родостимуляции не удается получить адекватного эффекта, дальнейшее введение утеротоников не целесообразно. Роды следует закончить операцией кесарева сечения.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительно реже, чем первичная. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностью происходит её ослабление. Обычно это происходит в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Вторичная слабость родовой деятельности осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующие особенности: отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты, невынашивание, осложнённое течение родов в прошлом, заболевания половой системы); осложнённое течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммунологический конфликт во время беременности, плацентарная недостаточность, перенашивание); соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции и интоксикации); осложнённое течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежание плода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности).

Схватки становятся редкими, короткими Их интенсивность снижается в периоде раскрытия и изгнания, несмотря на то, что латентная и, возможно, начало активной фазы могут протекать в обычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу резко замедляется, а в ряде случаев прекращается.

Оценивают схватки в конце I и во II периоде родов, динамику раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части.

ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При раскрытия 5–6 см и более для завершения родов требуется не менее 3–4 ч. рационально применение внутривенного капельного введения ПГ- F2a (динопрост 5 мг). скорость введения препарата обычная: начальная — 2,5 мкг/мин, но не более 20 мкг/мин.

Если в течение 2 ч не удаётся добиться необходимого стимулирующего эффекта, то инфузию ПГ-F2a можно комбинировать с окситоцином 5 ЕД.

На изменение тактики врача оказывают влияние 2 основных фактора: отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной стимуляции родов; гипоксия плода. В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: КС полостные акушерские щипцы при головке, находящейся в узкой части полости малого таза,

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Для неё характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки.

КЛИНИКА

Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерны: Чрезвычайно сильные схватки (более 50 мм рт.ст.); Быстрое чередование схваток (более 5 за 10 мин); Повышение базального тонуса (более 12 мм рт.ст.); Возбуждённое состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъёмом АД. Возможны вегетативные нарушения: тошнота, рвота, потливость, гипертермия.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.

Необходима объективная оценка характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой целью применяют внутривенное капельное введение b-адреномиметиков (гексопреналин 10 мкг, тербуталин 0,5 мг или орципреналин 0,5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида), которое имеет ряд преимуществ: быстрое наступление эффекта (через 5–10 мин); возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата; улучшение маточноплацентарного кровотока. Введение b-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода.

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, СД, b-адреномиметики противопоказаны. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция (верапамил). Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, всеми отделами матки.

ФОРМЫ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция тела матки); отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки); спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

Резко болезненные частые схватки, разные по силе и продолжительности (резкие боли чаще в крестце, реже — внизу живота, появляющиеся во время схватки, тошнота, рвота, чувство страха). Отсутствует динамика раскрытия шейки матки. Предлежащая часть плода длительно остаётся подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Повышен базальный тонус.

Оценивают характер родовой деятельности и её эффективность на основании: жалоб роженицы; общего состояния женщины, которое во многом зависит от выраженности болевого синдрома, а также от вегетативных нарушений; наружного и внутреннего акушерского обследования; результатов аппаратных методов обследования. При влагалищном исследовании можно обнаружить признаки отсутствия динамики родового акта: края маточного зева толстые, часто отёчные.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждают с помощью КТГ, наружной многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. КТГ, проводимая до родоразрешения в динамике, позволяет не только наблюдать за родовой деятельностью, но и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

Для лечения дискоординированной родовой деятельности используются инфузии b-адреномиметиков, антагонистов кальция, спазмолитиков, спазмоаналгетиков. При раскрытии маточного зева более 4 см показана длительная эпидуральная аналгезия.

Осложнения регионарной анестезии

Аллергические реакции; «Нераспознанные» события во время регионарной блокады; Коллапс сердечно-сосудистой системы (при болюсном введении анестетиков); Затруднения при пункции; Мозаичный неполноценный блок; Постпункционный синдром.

Для быстрого снятия гипертонуса матки используют токолиз болюсной формы гексопреналина (25 мкг внутривенно медленно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Режим введения токолитического средства должен быть достаточным для полной блокады сократительной деятельности и снижения маточного тонуса до 10–12 мм рт.ст. Затем токолиз (10 мкг гексопреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) продолжают 40–60 мин. Если в течение часа после прекращения введения b-адреномиметиков не восстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают введение капельное ПГ-F2a. Профилактика внутриутробной гипоксии плода обязательна.

Показания к абдоминальному родоразрешению

Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.); Сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолёгочные и другие заболевания) и акушерская патология (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.); Первородящие старше 30 лет; Отсутствие эффекта от консервативной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Отбор женщин группы высокого риска по данной патологии. К ним относят: первородящих старше 30 лет и моложе 18 лет; беременных с «незрелой» шейкой матки накануне родов; женщин с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание, осложнённое течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты, рубец на матке);

женщин с патологией половой системы (хронические воспалительные заболевания, миома, пороки развития); беременных с соматическими заболеваниями, эндокринной патологией, ожирением, психоневрологическими заболеваниями, нейроциркуляторной дистонией; беременных с осложнённым течением настоящей беременности (гестоз, анемия, хроническая плацентарная недостаточность, многоводие, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание плода); беременных с уменьшенными размерами таза.

Сельский доктор Ernest Ceriani, единственный врач на 1200 квадратных миль региона, после неудачной операции кесарева сечения, в ходе которой из-за осложнений погибли мать и ребенок. Country Doctor. Photo by W. Eugene Smith, 1948

«...Благополучное материнство – это не только предотвращение смерти, это здоровье матери, здоровье нации, а также благополучное рождение ребенка, готового к здоровому и счастливому детству». «Концепция безопасного материнства» Всемирная организация здравоохранения

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ