Презентация "Серологические реакции" – проект, доклад

Выполнила студентка 208 группы лечебного факультета Кобылецкая Татьяна. 2011г

Серологические реакции

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Серологические реакции – это реакции взаимодействия между антигеном и соответствующим ему специфическим антителом in vitro, имеющие различные внешние проявления. Широко используются в микробиологических и серологических лабораториях с целью: серодиагностики бактериальных, вирусных, реже других инфекционных заболеваний, сероидентификации выделенных бактериальных, вирусных и других культур различных микроорганизмов

Применение СР

Для серологической диагностики: обнаружение неизвестных антител с помощью известного антигена – диагностикума обнаружение неизвестных антигенов с помощью известных антител. Для серологической идентификации возбудителя – определение серогруппы, серовара возбудителя с помощью специфической иммунной диагностической сыворотки

Фазы СР

Специфическая (невидимая, быстрая, обратимая) – результат взаимодействия антигена и антитела за счет водородных, кулоновских и вандерваальсовых сил. Неспецифическая (видимая, медленная, необратимая) – появление видимых изменений: агглютинации, гемолиза и т.д.

Параметры СР

Чувствительность реакции указывает на концентрацию антител или антигенов, которая определяется с помощью данной реакции. Специфичность - способность антигенов или антител реагировать только с гомологичными антителами, содержащимися в сыворотке крови, либо с гомологичными антигенами соответственно.

Классификация серологических реакций

Реакции агглютинации и преципитации

Наиболее полно механизм соединения антигена и антитела объяснен гипотезой Маррека (теория "решетки") и Полинга (теория "фермы") . Маррек рассматривает соединение антигена и антител в виде решетки, в которой антиген чередуется с антителом, образуя решетчатые конгломераты. Согласно гипотизе Полинга антитела имеют две валентности (две специфические детерминанты), а антиген несколько валентностей - он поливалентен. При соединении антигена и антител образуются агломераты, напоминающие "фермы" построек.

При оптимальном соотношении антигена и антител образуются большие прочные комплексы, видимые простым глазом. При избытке антигена каждый активный центр антител заполнен молекулой антигена, не хватает антител для соединения с другими молекулами антигена и образуются мелкие, невидимые глазом комплексы. При избытке антител, для образования решетки не хватает антигена, детерминанты антител отсутствуют и видимого проявления реакции нет.

Реакция агглютинации

Метод обнаружения корпускулярных антигенов (бактерий, эритроцитов) путем их склеивания антителами с образованием аггломератов – хлопьев, в присутствии электролита NaCl.

РА используют для: Серотипирования выделенной чистой культуры возбудителя Экспресс-обнаружения возбудителя обнаружения антител в сыворотке крови больного животного

Реакция агглютинации (РА)

Компоненты реакции: Антиген – крупный, корпускулярный, целая клетка (бактерия или эритроцит) Антитело – IgM (валентность 5) Физраствор Агглютинация с О-диагностикумом (бактерии, убитые нагреванием, сохранившие O- антиген) происходит в виде мелкозернистой агглютинации. Агглютинация с Н - диагностикумом (бактерии, убитые формалином,сохранившие жгутиковый Н-антиген) - крупнохлопчатая и протекает быстрее. Способы постановки: РА на стекле; развернутая РА

РА на стекле

- используется в основном для серотипирования выделенной чистой культуры возбудителя, реже для ускоренного обнаружения антител Постановка реакции: На предметное стекло помещают каплю сыворотки (Опыт) и каплю физраствора (Контроль) В каждой капле распределяют взвесь бактерий Появление мелкозернистой или хлопьевидной агглютинации – положительный результат Равномерное помутнение – отрицательный результат

Опыт «+» Контроль «-»

Развернутая РА

- используется в основном для обнаружения антител в сыворотке больного Постановка реакции: Развернутую РА проводят в пробирках или лунках пластин. При этом готовят десятикратные разведения исследуемой сыворотки и вносят одинаковые количества антигена. При положительном результате на дне пробирки образуется рыхлый осадок и сам раствор становится прозрачным, отрицательный результат- помутнение раствора сохраняется

«+» «-»

Реакции непрямой агглютинации

- Метод обнаружения антигенов и антител, который основан на способности корпускулярных носителей( эритроцитов, шариков латекса, клеток стафилококков) адсорбировать на своей поверхности растворимые антигены. - В зависимости от типа корпускулярного носителя различают: РНГА Латекс-агглютинация РКоА

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА)

Компоненты реакции: 1. Эритроцитарный диагностикум (эритроциты с адсорбированными на них антигенами) 2. Исследуемая сыворотка 3. Физраствор РНГА ставят в пластиковых планшетках с разведениями сыворотки крови больного, к которым добавляют эритроцитарный диагностикум.

Титр сыворотки= 1:160 (максимальное разведение исследуемого материала, при котором реакция положительна)

Реакция обратной непрямой гемагглютинации (РОНГА)

Компоненты реакции: 1. Эритроцитарный антительный диагностикум (эритроциты с адсорбированными на них антителами 2. Исследуемый материал 3. Физраствор Постановка РОНГА не отличается от РНГА Применение: обнаружение аг (например, бактериального экзотоксина)

Латекс-агглютинация

Вариант РНА, в которой частицы латекса с адсорбированными на них молекулами антигенов или антител агглютинируются соответствующими антигенами или антителами. Применяют качественный и количественный методы. Ставят по типу агглютинации на стекле.

антитело

Латексные частицы, покрытые антигенами

Реакция коагглютинации

Реакция преципитации

Реакция преципитации - РП (от лат praecipilo осаждать) - это формирование и осаждение комплекса растворимого молекулярного антигена с антителами в виде помутнения, называемого преципитатом. Компоненты реакции: Антиген – мелкодисперсный, растворимый Антитело – IgG (валентность 2) Физраствор Преципитат образуется при смешивании антигенов и антител в эквивалентных количествах, избыток одного из них снижает уровень образования иммунного комплекса. Реакцию преципитации ставят в пробирках (реакция кольцепреципитации), в гелях, питательных средах и др. Широкое распространение получили разновидности реакции преципитации в полужидком геле агара или агарозы двойная иммунодиффузия по Оухтерлони, радиапьная иммунодиффузия, иммуноэпектрофорез и др.

Реакция кольцепреципитации

Реакцию проводят в узких преципитационных пробирках: на иммунную сыворотку наслаивают растворимый антиген. При оптимальном соотношении антигена и антител на границе этих двух растворов образуется непрозрачное кольцо преципитата. Если в качестве антигенов в реакции используют прокипяченные и профильтрованные экстракты тканей, то такая реакция называется реакцией-термопреципитации (реакция, при которой выявляют сибиреязвенный гаптен).

Опыт Контроль

Реакция микропреципитации

Двойная диффузия в геле по Оухтерлони

Для постановки реакции растопленный агаровый гель тонким слоем выливают на стеклянную пластинку и после затвердевания в нем вырезают лунки. В лунки геля раздельно помещают антигены и иммунные сыворотки, которые диффундируют навстречу друг другу. В месте встречи в эквивалентных соотношениях они образуют преципитат в виде белой полосы.

Двойная радиальная иммунодиффузия представляет собой прежде всего метод количественного анализа. Ее применяют для определения количества антигена в жидкостях (сыворотка крови, цереброспинальная жидкость, экстракты тканей). Ее также применяют для проверки чистоты препаратов, при получении антисывороток животных и оценке эффективности иммунизации.

У многокомпонентных систем между лунками с антигенами и антителами появляется несколько линий преципитата; у идентичных АГ линии преципитата сливаются; у неидентичных АГ - пересекаются.

Радиальная иммунодиффузия по Манчини

Иммунную сыворотку с расплавленным агаровым гелем равномерно наливают на стекло. После застывания в геле делают лунки, в которые помещают антиген в различных разведениях. Антиген, диффундируя в гель, образует с антителами кольцевые зоны преципитации вокруг лунок. Диаметр кольца преципитации пропорционален концентрации антигена. Реакцию используют для определения в сыворотке крови иммуноглобулинов различных классов, компонентов системы комплемента и др.

Зависимость диаметра кольца преципитации от количества аг

Иммуноэлектрофорез

Иммуноэлектрофоретический анализ представляет собой сочетание электрофореза в агаровом геле с иммунодиффузией. Принцип ИЭФ состоит в следующем: Вначале проводят электрофоретическое разделение белков в забуференном геле агара; после разделения в канавку, которая идет в направлении миграции белков, вносят преципитирующую иммунную сыворотку. АГ и АС диффундируют в геле навстречу друг другу, и в месте их взаимодействия возникают дугообразные линии преципитации, число, положение и форма которых дают представление о составе исходной смеси антигенов.

Реакция нейтрализации токсина

Тип иммунологической реакции, основанный на способности специфических антител – антитоксинов подавлять биологическую активность экзотоксинов бактерий при образовании комплекса аг-ат.

Реакция нейтрализации токсина in vivo

Контрольная группа (Вводят исслед.материал

Исслед.материал+ ат против токсина А

Исслед.материал+ ат против токсина В

Исслед.материал+ ат против токсина Е

Проба Шика проводится для оценки состояния антитоксического иммунитета; внутрикожно вводят минимальное количество токсина: При наличии антител против дифтерийного токсина видимых изменений не будет При отсутствии антитоксического имммунитета наблюдается воспалительная реакция

Реакция флоккуляции основана на способности токсина или анатоксина при смешивании в определенныхсоотношениях с анти­токсической сывороткой образовывать помутнение- инициальную флоккуляцию Механизм реакции флоккуляции аналогичен таковому реакции преципитации. Применяется для титрования антитоксических сывороток и определения типа токсина Специфическую активность или силу анатоксина определяют в реакции флоккуляции в так называемых единицах флоккуляции— (Lf) . Силу антитоксической сыворотки выражают в международных антитоксических единицах – МЕ Одна антигенная единица анатоксина обозначается Limes flocculationis (Lf — порог флоккуляции), это то количество анатоксина, которое вступает в реакцию флоккуляции с одной единицей антитоксина. То есть, условие инициальной флоккуляции: nLF=n МЕ

Реакция нейтрализации токсина in vitro Реакция флоккуляции

В данном опыте помутнение – инициальная флоккуляция – происходит в пробирке №3 Каждая пробирка содержит 2х20=40Lf токсина Поскольку условие инициальной флоккуляции: nLF=n МЕ, то в данной пробирке 40 МЕ сыворотки Если 0,4 мл сыворотки содержат 40МЕ, то 1мл- 100МЕ

Штаммы возбудителя дифтерии — С. diphtheriae могут быть токсигенными (продуцирующими экзотоксин) и нетоксигенными. Образование экзотоксина зависит от наличия в бактериях профага, несущего tox-ген, кодирующий образование экзотоксина. При заболевании все изоляты тестируются на токсигенность — продукцию дифтерийного экзотоксина с помощью реакции преципитации в агаре Главное преимущество – отсутствие необходимости выделения чистой культуры

Реакция нейтрализации токсина in vitro Реакция преципитации в геле

Реакция нейтрализации токсина in vitro. РНГА

Учет результатов РНГА, поставленной с целью обнаружения ботулотоксина. Возбудитель ботулизма - Clostridium botulinum вырабатывает токсины семи сероваров (А, B, C, D, E, F, G), однако чаще других встречаются серовары А, В, Е. Все токсины отличаются по антигенным свойствам и могут быть дифференцированы в реакциях типоспецифическими сыворотками. Для этой цели можно поставить реакцию пассивной (непрямой) гемагглютинации с сывороткой больного, в которой предполагается наличие токсина, и эритроцитами, нагруженными антителами антитоксических противоботулинических сывороток типов А, В, Е. Контролем служит нормальная сыворотка.

Учет. В положительном случае эритроциты оседают на дне лунки в виде ровного слоя клеток со складчатым или зазубренным краем (зонтик), в отрицательном - оседают в виде пуговки или колечка. Вывод: В сыворотке больного обнаружен ботулотоксин тип Е.

Реакция нейтрализации токсина in vitro. РОНГА, РНАТ

РОНГА - применяют антительный эритроцитарный диагностикум - эритроциты, на которых адсорбированы антитела. Антиген –дифтерийный токсин

РНАТ позволяет быстро выявить неизвестный антиген. Компоненты реакции: Эритроцитарный диагностикум с дифтерийным анатоксином Стандартная противодифтерийная сыворотка (антитела против дифтерийного токсина) Исследуемая сыворотка ? Принцип метода Результаты: При отсутствии антигена в исследуемой сыворотке диагностикум взаимодействует со стандартной сывороткой и наблюдаем гемагглютинацию При наличии антигена в исследуемой сыворотке антитела в нашей диагностической сыворотке будут нейтрализованы и агглютинации эритроцитов не будет

+ ? ( ) «-» «+»

Реакции с участием комплемента

Сущность этих реакций состоит в том, что при взаимодействии специфических антител с антигенами клеток (эритроцитов, бактерий), на их поверхности образуется комплекс антиген-антитело, который активирует комплемент по классическому пути, вследствие чего наступает лизис этих клеток.

Реакция иммунного бактериолиза

Нативная сыворотка обладает бактерицидной активностью, В иммунной сыворотке в присутствии специфических антител-бактериолизинов и комплемента лизис бактерий идет существенно интенсивнее

Под воздействием бактериолизинов в присутствии комплемента микробы теряют подвижность, меняют форму (набухают), распадаются и, наконец, совсем растворяются. Реакция бактериолиза применяется с целью идентификации холерных вибрионов (р. иммобилизации вибрионов холерными сыворотками) и определения вибриолизинов в сыворотке; при сифилисе (р. иммобилизации трепонем), при лептоспирозе (р. агглютинации-лизиса).

Реакция иммунного гемолиза

Как видно из результатов опыта, гемолиз происходит только в присутствии аг (эритроциты барана), соответствующих антител и комплемента В отсутствии одного из ингредиентов гемолиза не наблюдается

Реакция связывания комплемента (РСК)

РСК - сложная серологическая реакция. В ней участвуют комплемент и две системы антиген - антитело. Первая система – специфическая :антиген, антитело (испытуемая сыворотка) и комплемент (сыворотка морских свинок) Вторая система – неспецифическая индикаторная – гемолитическая (эритроциты барана с гемолитической сывороткой, лишенной собственной активности комплемента).

PCK проводят в две фазы 1-я фаза - инкубация смеси, содержащей антиген + антитело + комплемент, 2-я фаза (индикаторная) - выявление в смеси свободного комплемента путем добавления к ней гемолитической системы, состоящей из эритроцитов барана, и гемолитической сыворотки, содержащей антитела к ним.

При соответствии друг другу антигенов и антител они образуют иммунный комплекс, к которому через Fc-фрагмент антител присоединяется комплемент (С), таким образом происходит связывание комплемента комплексом антиген - антитело, и тогда во 2-й фазе гемолиз сенсибилизированных антителами эритроцитов не произойдет (реакция положительная)

Если антиген и антитело не соответствуют друг другу (в исследуемом образце нет антигена или антитела), комплемент остается свободным и во 2-й фазе присоединится к комплексу эритроцит - антиэритроцитарное антитело, вызывая гемолиз (реакция отрицательная).

-

РСК. Титрование комплемента

В приведенном примере титр комплемента в разведении 1:10 равен 0,15 мл. В опыте активность комплемента может снизиться за счет неспецифической адсорбции его другими компонентами реакции, поэтому для опыта количество комплемента увеличивают: берут следующую за титром дозу. Это - рабочая доза. В приведенном примере она равна 0,2 мл комплемента в разведении 1:10.

Для приготовления гемолитической системы смешивают равные объемы гемолитической сыворотки и взвеси эритроцитов.

Так как все компоненты, участвующие в РСК, должны быть взяты в равных объемах (в нашем примере он равен 0:5 мл), необходимо к рабочей дозе комплемента (0,2 мл 1:10) добавить 0,3 мл изотонического раствора

РСК. Основной опыт

1:20 1:40 1:80 1:160 1:320 К1 К2 К3 К4

Специфическая система: Антитела (сыворотка в различных разведениях). Антиген - диагностикум Комплемент по 0,5 мл Смешивают, инкубируют 60 минут при 37°С. Индикаторная система Добавляют по 2 мл гемолитической системы (ГС) Смешивают, инкубируют 30 минут при 37°С. Учитывают результаты реакции.

К1 – контроль сыворотки (сыворотка + комплемент+ГС К2 – контроль антигена (антиген+комплемент+ГС) К3- контроль гемолитической системы (2мл ГС+физраствор) К4 – контроль комплемента (2 мл ГС+ 0,5мл комплемента)

В нашем примере результат положительный. Титр сыворотки 1:80

Микрореакция связывания комплемента (МРСК)

Пример МРСК с парными сыворотками В сыворотке, взятой через 5 дней после первого исследования титр выше, что свидетельствует о развитии иммунного ответа на данный антиген

Микрореакция ставится по тому же принципу, что и РСК, но с меньшими объемами в микроплатах

Реакция радиального гемолиза (РРГ)

Реакцию радиального гемолиза (РРГ) ставят в лунках геля из агара, содержащего эритроциты барана и комплемент. После внесения в лунки геля гемолитической сыворотки (антител против эритроцитов барана) вокруг них, в результате радиальной диффузии антител, образуется зона гемолиза. Таким образом можно определить активность комплемента и гемолитической сыворотки, а также антитела в сыворотке крови у больных гриппом, краснухой, клещевым энцефалитом. Для этого на эритроцитах адсорбируют соответствующие антигены вируса, а в лунки геля, содержащего данные эритроциты, добавляют сыворотку крови больного. Противовирусные антитела взаимодействуют с вирусными антигенами, адсорбированными на эритроцитах, после чего к этому комплексу присоединяются компоненты комплемента, вызывая гемолиз

Реакция иммунофлюоресценции (метод Кунса)

Иммунофлюоресцентный метод (РИФ, реакция иммунофлюоресценции, реакция Кунса) - качественный метод выявления специфических Аг с помощью Ат, конъюгированных с флюорохромом. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Применяется для экспресс-диагностики инфекционных заболеваний (идентификация возбудителя в исследуемом материале), а также для определения Ат и поверхностных рецепторов и маркеров лейкоцитов (иммунофенотипирование) и др. клеток. Обнаружение бактериальных и вирусных антигенов в инфек­ционных материалах, тканях животных и культурах клеток при помощи флюоресцирующих антител (сывороток) получило широкое применение в диагностической практике. Приготовление флюоресцирующих сывороток основано на спо­собности некоторых флюорохромов (например, изотиоцианата флюоресцеина) вступать в химическую связь с сывороточными белками, не нарушая их иммунологической специфичности.

Различают две разновидности метода: прямой, непрямой. Прямой метод РИФ основан на том, что антигены тканей или микробы, обработанные иммунными сыворотками с антителами, меченными флюорохромами, способны светиться в УФ-лучах люминесцентного микроскопа. Бактерии в мазке, обработанные такой люминесцирующей сывороткой, светятся по периферии клетки в виде каймы зеленого цвета.

АГС (антиглобулиновая сыворотка)

Пневмококки

Непрямой метод РИФ заключается в выявлении комплекса антиген - антитело с помощью антиглобулиновой (против антитела) сыворотки, меченной флюорохромом. Для этого мазки из взвеси микробов обрабатывают специфическими антителами антимикробной кроличьей диагностической сыворотки. Затем антитела, не связавшиеся антигенами микробов, отмывают, а оставшиеся на микробах антитела выявляют, обрабатывая мазок антиглобулиновой (антикроличьей) сывороткой, меченной флюорохромами. В результате образуется комплекс микроб + антимикробные кроличьи антитела + антикроличьи антитела, меченные флюорохромом. Этот комплекс наблюдают в люминесцентном микроскопе, как и при прямом методе..

Treponema pallidum

Иммуноферментный анализ (англ. Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, ELISA)

Лабораторный иммунологический метод качественного или количественного определения различных соединений, макромолекул, вирусов и пр., в основе которого лежит специфическая реакция антиген-антитело. Метод основан на использовании антител с использованием фермента в качестве метки.

С помощью ИФА определяют наличие антигенов возбудителей различных инфекций, но значительно чаще метод ИФА применяется для определения наличия антител классов IgA, IgM, IgG к антигенам различных возбудителей болезней.

Иммуноферментный анализ Прямой твердофазный ИФА

Результат ИФА. Желтый цвет раствора в лунке является положительным результатом.

Фотография микропланшета

При проведении этого варианта ИФА высокоспецифичные поли- или моноклональные антитела, адсорбированные на твердой фазе, инкубируют с исследуемым образцом. После процедуры отмывания в лунки вносят меченные ферментом антитела (конъюгат) Связанный с антителом фермент обнаруживают по изменению цвета раствора после добавления субстрата (перекись водорода) и хромогена

Иммуноферментный анализ Непрямой твердофазный ИФА

Этот вариант ИФА используют обычно для выявления специфических антител. В лунках панелей адсорбируют стандартный антиген и инкубируют с образцами сыворотки или другого биологического материала, полученного от больного (спинномозговая жидкость, слюна и др.). Специфические антитела, связавшиеся с антигеном на твердой фазе, выявляют с помощью антиглобулинового конъюгата(антиглобулиновая сыворотка с ферментной меткой).

В зависимости от цели анализа используют разные антиглобулиновые реагенты, выявляющие антитела всех изотипов, либо специфичные к отдельным классам и подклассам иммуноглобулинов. Основное достоинство метода состоит в универсальности конъюгата. Один и тот же коньюгат может служить для выявления антител человека к самым разным антигенам в любых образцах.

Иммуноферментный анализ Конкурентный ИФА

Этот вариант анализа основан на конкуренции меченых (конъюгат) и немеченых (исследуемых) антител за связывание с антигеном, адсорбированным на твердой фазе. Количество фермента, присоединившегося к твердой фазе, уменьшится пропорционально содержанию в смеси свободных антител. Для определения антигена используется тот же вариант, но в этом случае искомый антиген конкурирует с меченым, стандартным антигеном за связывание с антителами, иммобилизованными на поверхности твердой фазы

Искомый антиген(1) и меченый ферментом антиген(2) конкурируют друг с другом за антитела (3), сорбированные на твердой фазе.

Иммуноферментный анализ Общая схема

Анализатор иммуноферментный полуавтоматический

Иммуноферментный автоматический анализато

Радиоиммунологический анализ

Принцип. В основе РИА лежит феномен конкуренции: связывание антител с антигеном, меченным радиоактивным изотопом, подавляется в присутствии немеченного антигена. Методика РИАпроста и включает следующие основные этапы: А. К раствору антител добавляют меченный антиген и пробу (содержащую неизвестное количество немеченного антигена). Концентрацию антител в реакционной смеси подбирают так, чтобы число мест связывания было намного меньше общего числа антигенов. Концентрация меченного антигена должна превышать максимальную возможную концентрацию антигена в пробе. Б. Реакционную смесь инкубируют при определенной температуре. Меченный и немеченный антигены конкурентно связываются с антителами, при этом образуются иммунные комплексы, содержащие либо меченный, либо немеченный антиген. Таким образом, к концу инкубации в реакционной смеси присутствуют меченные и немеченные иммунные комплексы, а также свободные меченные и немеченные антигены. Количество меченных иммунных комплексов обратно пропорционально количеству немеченного антигена в пробе. В. Чтобы оценить количество меченных иммунных комплексов, их отделяют от свободного меченного антигена. Иммунные комплексы, имеющие большую молекулярную массу, чем свободные антигены, осаждают центрифугированием и измеряют радиоактивность осадка. Г. Определяют концентрацию антигена в пробе по калибровочной кривой.

Рис. 8. Радиоиммунологический анализ:1 - антиген; 2 - антитело; 3 - радиоактивная метка.

Радиоиммунологический анализ: 1 - антиген; 2 – стандартныйантиген с радиоактивной меткой; 3 - антитело.

РИА - один из самых чувствительных методов иммунодиагностики. Его применяют для выявления антигена вируса гепатита В , у больных вирусным гепатитом.

1 2 3

Иммуноблоттинг

Антигены возбудителя разделяют с помощью электрофореза в полиакриламидном геле, затем переносят их (блоттинг - от англ, blot, пятно) из геля на активированную бумагу (1) или нитроцеллюлозную мембрану и проявляют с помощью ИФА. Фирмы выпускают такие полоски с "блотами" антигенов. На эти полоски (стрипы) наносят сыворотку больного (2). Затем, после инкубации, отмывают от несвязавшихся антител больного и наносят сыворотку против иммуноглобулинов человека, меченную ферментом (3). Образовавшийся на полоске комплекс [антиген + антитело больного + антитело против Ig человека] выявляют добавлением хромогенного субстрата (4), изменяющего окраску под действием фермента.

Пример: Лайн-блот для диагностики TORCH-инфекций (Токсоплазмоз, Краснуха, Цитомегаловирус, ВПГ 1 и ВПГ 2)

Спасибо за внимание