Презентация "История болезни" – проект, доклад

История болезни

Щ-ва Варвара (4 месяца) Коинфекция гепатитов В и D, типичная, легкой формы.

Anamnesis vitae

У матери хронический гепатит В (лечение не получала) Роды срочные В роддоме привита против гепатита В (13.08.12г). 16.08.12г. HBsAg положительный Раннее развитие по возрасту. Физиологическая желтуха. Грудное вскармливание до 1,5 месяцев.

Anamnesis morbi

В 4 месяца ухудшение аппетита, повторные срыгивания. В связи с наличие у матери ХГВ и обнаружением в роддоме у ребенка HBsAg была направлена на консультацию в инфекционную клиническую больницу №1 (ИКБ №1).

ИКБ №1

Состояние ребенка среднетяжелое Печень +1, селезенка +1. С диагнозом острый гепатит В с дельта агентом ребенок был направлен в гепатологическое отделение ДГКБ №9.

Б/Х: АлАТ 727 ЕД/л АсАТ 518ЕД/л Общий биллирубин 9 мкмоль/л

Серология: HBsAg+ HBeAg- анти-HDV сумм-, анти-HDV IgM-, РНК HDV+.

У матери

В крови были выявлены ДНК HBV и суммарные анти-HDV. В б/х анализе крови найдено умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ.

ДГКБ №9 отделение гепатологии

При поступлении: Состояние ребенка средней тяжести. Вялая Желтухи нет. В легких дыхание пуэрильное, Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот умеренно вздут.

Печень плотноватой консистенции, безболезненная. Перкуторно: верхняя граница в 5 межреберье. Нижний край + 2,5см ниже реберной дуги Левая доля печени на уровне средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка. Селезенка +1см из подреберья. Моча светлая, стул окрашенный.

Биохимия показателей крови в динамике

Клиническая картина на момент максимальной активности АлАт, АсАТ

Состояние ребенка среднетяжелое. Печень: увеличение размеров, плотноватой консистенции, слабоболезненная +4,5см Отчетливая иктеричность склер. Селезенка +1.

Клиническая картина крови

Hb – 130 г/л, эритроциты - 4,5 млн/мкл лейкоциты – 12-15 тыс/мкл СОЭ – 3мм/час.

п.я. – 2%, с.я. – 12%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 77%,

Серология от 17.12.12.

HBsAg+, анти-HDV+, анти-HDV IgM+, ДНК HBV+, анти-HCV-.

Коагулограмма

Общий анализ мочи

Уровень белковых фракций в сыворотке крови

УЗИ органов брюшной полости

Ткань печени однородная, нормальной эхогенности, сосуды не расширены. Стенки желчного пузыря отечные (утолщены до 5мм), загиб в сифоне. Поджелудочная железа умерено увеличена. Почки и селезенка не изменены.

Обоснование диагноза

На основание данных анамнеза: у матери хронический гепатит В с дельта агентом (лечение не получала), от 16.08.12г. HBsAg положительный у ребенка Данных о начале заболевания: в 4 месяца ухудшение аппетита, повторные срыгивания. Объективного обследования: Состояние ребенка среднетяжелое. Печень: увеличение размеров, плотноватой консистенции, слабоболезненная +4,5см Отчетливая иктеричность склер. Селезенка +1.

Биохимическом анализе крови Повышение АлАт до 1473 ЕД/л, АсАТ до 1431 ЕД/л, прямого билирубина до 48мкмоль/л. Серологического исследования: HBsAg+,анти-HDV+, анти-HDV IgM+,ДНК HBV+ УЗИ: Острый реактивный отек стенок желчного пузыря.

Диагноз

Коинфекция гепатитов В и D, типичная, легкой формы. Сопутствующий диагноз: деформация желчного пузыря.

Лечение

Виферон по 500 000 МЕ 2раза в сутки Урсосан ¼ капсулы 2 раза в сутки Панкреатин ¼ табл. 2 раза в сутки Энтеросгель по 2,5мл 2 раза в сутки.

От момента начала терапии прошло 2 недели

Желтуха отсутствует Печень плотноватой консистенции, безболезненная +2-2,5 см. Селезенка +0,5см.

Заключение при выписке из стационара

В удовлетворительном состоянии девочка была выписана домой 24.01.13г Виферон по 1млн МЕ в сутки 3 раза в неделю до 6 месяцев, Урсосан по 1/3 капс на ночь в течение 2 месяцев.

Повторное обследование через 6 месяцев.

Состояние удовлетворительное. Развитие по возрасту. Склеры и кожные покровы без иктеричности. Печень безболезненная, +2см.

Биохимический анализ крови:

АлАТ – 25 Ед/л, АсАТ – 34 ЕД/л, общий билирубин – 3,2мкмоль/л.

Серология

HBsAg- HBeAg- анти-HBe- анти HBs+ анти-HBcor сумм+ ДНК HBV- анти-HDV сумм- РНК HDV-

Контуры печени ровные, эхогенность не изменена, сосудистый рисунок и паренхима не изменены. Размеры печени увеличены переднее-задний размер правой доли 81мм, левая доля – 35мм. Стенки желчного пузыря – 1 мм, лабильный перегиб в теле. Селезенка не изменена.

Мать, по поводу ХГВ без дельта-агента умеренной активности, получает лечение препаратом Бараклюд.

Окончательный диагноз

Коинфекция вирусами гепатита В и D легкой формы, острое течение, выздоровление.