Презентация "Клиническое течение нормальных родов. Принципы управления родовым актом" – проект, доклад

Клиническое течение нормальных родов. Принципы управления родовым актом.

«Ребенка рожают не врачи, не акушерки, не администраторы больницы, не изобретатели монитора и других механизмов или лекарств, а его рожает мать. Для этого женщина должна мобилизовать все свои силы, что требует от нее полной отдачи. Все службы должны помнить об этом и быть готовы помочь ей справиться с этим глубоко социальным, биологическим актом»

Роды (partus) – физиологический процесс изгнания из матки плода со всеми его эмбриональными образованиями (плацента, оболочки, околоплодные воды) через естественные родовые пути после окончания цикла внутриутобного развития

Физиологические (срочные, своевременные) роды – при сроке 266-294 дней (38-42 нед.) В среднем – 280 дней (40 недель)

Преждевременные роды – при сроке 154-265 дней (с 22 до 37 недель беременности)

Запоздалые pоды – после 294 дней (42 нед.), при рождении ребенка с признаками перезрелости

Индуцированные роды – это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям до предполагаемого срока родов или при доношенной беременности

Программированные роды – это родовозбуждение без медицинских показаний, при доношенной беременности, зрелом плоде и подготовленной к родам шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, персонала (дневное время)

Факторы риска

Возраст Рост Паритет Осложненный акушерский анамнез (мертворождения, кесарево сечение в анамнезе и др.) Осложнения при данной беременности (угроза прерывания, гестоз, неправильное положение плода, крупный плод, тяжелая анемия, экстрагенитальная патология и др.)

Предвестники родов

Появляется "горделивая походка" за счет перемещения центра тяжести тела кпереди Ввиду растяжения нижнего сегмента предлежащая часть опускается, прижимается ко входу в малый таз Дно матки опускается, прекращается сдавление диафрагмы и женщине становится легче дышать Повышение возбудимости ц.н.с. или состояние апатии Повышение двигательной активности плода Выпячивание пупка Понижение массы тела беременной на 1-2 кг Выделение из половых путей густой тягучей слизи В области поясницы, крестца, нижних отделах живота нерегулярные болезненные ощущения тянущего или схваткообразного характера Выраженность признаков зрелости шейки матки

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

Суммарная оценка: 0-3 балла - «незрелая» шейка матки 4-6 баллов - «недостаточно зрелая» шейка матки 7-10 баллов - «зрелая» шейка матки

Физиологический прелиминарный период

В 70% случаев клинически не проявляется Нерегулярные, болезненные схватки продолжающиеся не более 6-8 часов Общее состояние и сон женщины не нарушены Полная готовность организма беременной к родам по всем параметрам Постепенно нерегулярные схватки переходят в нормальную родовую деятельность

Патологический прелиминарный период

При функциональных сдвигах в цнс и внс, эндокринных нарушениях, патологической импульсации от плодного яйца У женщин с ВСД, НЖО, ОАА, страхе перед родами, нежелательной беременности Нерегулярные схватки по частоте, силе и продолжительности, длительностью более 6-8 часов до суток Утомляемость, беспокойство, нарушение сна Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин) Нет динамики в раскрытии шейки матки

Клиническое течение родов

I – период раскрытия шейки матки II – период изгнания плода III – последовый период (отделение и изгнание последа из полости матки) Средняя продолжительность родов: у первородящих – 11-12 часов у повторнородящих – 7-8 часов Патологические роды – более 18 часов Быстрые роды – у первородящих от 6 до 4 ч, у повторнородящих от 4 до 2 ч Стремительные роды – менее 4 (2) часов

Основные компоненты родового акта

Родовые изгоняющие силы (схватки, потуги) Родовой канал Плод как объект родов Клиническое течение родового акта характеризуется нарастанием частоты, силы и продолжительности маточных сокращений, прогрессирующим сглаживанием и раскрытием шейки матки и продвижением плода по родовому каналу

Первый период родов (от начала родов, до полного открытия шейки матки)

Продолжительность:10-11 ч у первородящих 7-9 ч у повторнородящих Начало родов: Наличие регулярных схваток через каждые 10-15 мин, нарастающие по силе, продолжительности и частоте Постепенное сглаживание и раскрытие шейки матки Выделение из половых путей слизи с примесью крови Образование плодного пузыря или, при его отсутствии – родовой опухоли на предлежащей части плода С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей

Схватки – это непроизвольные, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки (во все периоды родов и после родов) Расположение мышечных волокон в теле матки (преимущественно продольное), в нижнем сегменте и шейке матки (преимущественно циркулярное) Раскрытие шейки матки обусловлено сокращением матки, а также действием на шейку плодного пузыря или предлежащей части Во время схваток в мышце матки происходят одновременно три процесса: контракция – сокращение мышечных волокон ретракция – смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения дистракция – растяжение мышечных волокон

Принцип тройного нисходящего градиента

Волна сокращений матки – "пейсмекер", начинается в области одного из трубных углов (справа), затем импульсы со скоростью 2 см/сек распространяются к противоположному углу матки, далее на тело и нижний сегмент матки и через 15-20 сек захватывают весь орган Волна сокращений распространяется сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью Сокращения в дне матке более сильные, чем в теле и нижнем сегменте (толщина миометрия, скопление сократительного белка актомиозина) Пики сокращений в различных отделах матки совпадают, их суммарное действие вызывает значительное повышение внутриматочного давления Промежутки между схватками называются паузой (полное расслабление матки, восстановление актомиозина и энергии)

Характеристика схваток

Интенсивность схваток усиливается по мере развития родов, в норме в I периоде = от 30 до 50 мм рт. ст. Продолжительность схваток при прогрессировании родов увеличивается, в I периоде = от 80 до 90 сек Интервал между схватками уменьшается, составляя 40-60 сек. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 минут Тонус матки (при гистерографии) повышается по мере развития родов, в норме составляя 8-12 мм рт. ст. Маточная активность возрастает по мере прогрессирования родов, в норме составляя 150-300 ЕМ ЕМ = число схваток за 10 мин  интенсивность схватки  150 ЕД – слабость родовой деятельности  300 ЕМ – чрезмерно сильная родовая деятельность

Потуги

Сокращение поперечно-полосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы Возникают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью нервных элементов шейки матки, параметральной клетчатки и мышц тазового дна Наблюдаются только в периоде изгнания плода и при рождении последа Возникают непроизвольно, но роженица может регулировать потужную деятельность

Функционирующий плодный пузырь, гидравлическое давление способствует изменению шейки матки

Варианты отхождения околоплодных вод

Преждевременное (15%) – до начала родовой деятельности Раннее (20%) – родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия шейки матки Своевременное (60%) – полное раскрытие шейки матки (10-12 см), плодный пузырь разрывается во время схватки Запоздалое (5-10%) – полное раскрытие, плодный пузырь цел ввиду плотности оболочек (если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается «в сорочке»)

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих

Контракционное кольцо

Граница между нижним сегментом и телом матки имеет вид поперечно идущей борозды (контракционное кольцо) Свидетельствует о сократительной деятельности матки Чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лоном (признак Шатца – Унтерберга)

Ведение I периода родов

Наблюдение за общим состоянием роженицы (АД, пульс, tºC) Наблюдение за сократительной активностью матки (характеристика схваток, КТГ) Контроль за сердцебиением плода и продвижением предлежащей части Ведение партограммы Обезболивание (но-шпа 2 мл, бускопан 2мл, баралгин 5 мл, электроаналгезия, иглорефлексотерапия) при раскрытии шейки матки на 4-5 см

Наружное акушерское исследование (проводят многократно)

Оценка формы матки и ее тонуса во время схватки Высота стояния дна матки Состояние нижнего маточного сегмента Контракционное кольцо (2 пальца над лоном – 4 см; 3 пальца – 6 см; 4 – почти полное раскрытие шейки матки) Положение предлежащей части относительно входа в малый таз

Влагалищное исследование (по строгим показаниям)

при поступлении роженицы в стационар после излития околоплодных вод каждые 4-6 часов с целью оценки динамики раскрытия шейки матки: • оценка состояния шейки матки • целостность и состояние плодного пузыря (плоский, напряжен) • предлежащая часть и ее расположение относительно плоскостей малого таза • состояние костей малого таза роженицы • оценка динамики родов

Партограмма (графический метод изображения раскрытия шейки матки)

I. Латентная фаза – от начала регулярных схваток до раскрытия шейки матки на 4 см Длительность латентной фазы у первородящих – 6-7 час у повторнородящих – 4-5 час Скорость раскрытия шейки матки – 0,35 см/час II.Активная фаза родов характеризуется быстрым раскрытием шeйки матки с 4 до 10 см а) фаза ускорения б) фаза максимального подъема (чем круче подъем, тем активнее роды) в) фаза замедления (в конце I периода родов, когда шейка матки заходит за головку, головка начинает быстро опускаться) Скорость раскрытия шейки матки – у первородящих – 1,5 – 2 см/час, у повторнородящих – 2 - 2,5 см/час Скорость опускания головки при раскрытии шейка матки на 8-9 см у первородящих – 1 см/час, у повторнородящих – 2 см/ч

Отношение головки плода к плоскостям таза

Головка плода над Головка плода малым входом малого таза сегментом во входе в малый таз

Головка плода большим сегментом во входе в малый таз

Головка плода в широкой части полости малого таза

Головка плода в узкой части полости малого таза

Головка плода в выходе малого таза

Ведение второго периода родов (от полного раскрытия шейки матки до рождения плода)

Продолжительность: у первородящих - 1 ч, у повторнородящих – 30 мин Контроль сердцебиения плода после каждой потуги Следить за родовой деятельностью, управляя силой и частотой потуг (разрешается тужиться когда головка в узкой части полости таза или в плоскости выхода) Следить за состоянием роженицы (АД, пульс, tºC, поведение) Оказание ручного акушерского пособия при головном предлежании, суть которого не только в сохранении целостности промежности, но и предупреждении внутричерепной и спинальной травмы плода: • Предупреждение преждевременного разгибания головки • Смещение тканей вульварного кольца в направлении сверху вниз • Выведение головки плода наименьшим размером вне потуги • Бережное рождение плечевого пояса

Ручное пособие при головном предлежании

Период изгнания а – врезывание головки, б – прорезывание головки, в – прорезывание головки закончилось, ее рождение, г – наружный поворот головки при первой позиции, д – образование точки фиксации на переднем плечике, е – рождение заднего плечика

Умеренная конфигурация головки при затылочном предлежании

Родовая опухоль на головке новорожденного: 1-кожа, 2-кость, 3-надкостница, 4-отек клетчатки

Кефалогематома новорожденного а – схема: 1-кожа, 2-кость, 3-надкостница, 4 гематома; б – общий вид

а б

Оценка признаков угрожающего разрыва промежности (цианоз, отек, бледность кожи промежности) для своевременного проведения эпизио- или перинеотомии

Перинеотомия Эпизитомия

Ведение третьего периода родов (от рождения плода до рождения последа)

Средняя продолжительность 10-15 мин (до 1 часа) Оценить объем кровопотери: физиологическая - до 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы пограничная - от 250 до 400 мл патологическая - свыше 400 мл или более 0,5% от массы тела Наблюдение за признаками отделения последа Шредера, Микулича, Альфельда, Кюстнера-Чукалова

Различные виды и этапы отделения плаценты и изгнания последа 1— отделение плаценты начинается с ее центра (по Шультце) 2 — отделение плаценты начинается с ее края (по Дункану)

Признак отделения плаценты (Кюстнера-Чукалова) а – плацента еще не отделилась: при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина втягивается во влагалище б – плацента отделилась: при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище

Удаление отделившегося последа по Абуладзе

В норме ворсины хориона находятся на уровне спонгиозного слоя децидуальной оболочки В случае анатомо-функциональной недостаточности спонгиозного слоя возникает плотное прикрепление плаценты (полное или частичное) Тактика активно-выжидательная: а) есть признаки отделения плаценты, но послед не выделился - удаляем послед, применяя наружные приемы выделения последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича) б) нет признаков отделения плаценты и началось кровотечение - ручное отделение

Способ выделения последа по Креде- Лазаревичу

Выделение оболочек а – скручивание в канатик а – способ Гентера

После рождения послед тщательно осматривается (материнская и плодовая поверхность): гладкая, дольки выражены отчетливо, нет оборванных сосудов, прикрепление пуповины В случае дефекта плаценты показано его ручное отделение (есть кровотечение), либо кюретаж матки (нет кровотечения) После рождения последа проводится осмотр родовых путей в зеркалах

Осмотр материнской поверхности плаценты

Осмотр плодных оболочек

Добавочная долька плаценты, к которой идут сосуды

«...Чем лучше все существа на планете, тем лучше качество нашей жизни. Мы все должны вдохновлять друг друга делать лучшее... ...Один из путей создать лучшие существа - дать им лучшее рождение. Мы все должны быть ответственны за это как нация!..» Сондра Рей

Продолжение. Третий момент: разгибание головки после образования точки фиксации (головка частью подзатылочной ямки подошла под лонную дугу); д – четвертый момент наружный поворот головки, рождение плечиков (переднее плечико задерживается под симфизом); е – рождение плечиков, над промежностью выкатывается заднее плечико.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания: а — первый момент: 1 — сгибание головки, 2 — вид со стороны выхода таза (сагит­тальный шов в поперечном размере таза); б — второй момент: 1 — внутренний по­ворот головки, 2 — вид со стороны выхода таза (сагиттальный шов в правом косом размере таза); в — завершение второго момента: 1 —• внутренний поворот головки закончен, 2 — вид со стороны таза (сагиттальный шов стоит в прямом размере таза).

Динамика раскрытия шейки матки и продвижения плода при нормальных родах.

Продолжительность родов, ч I – раскрытие шейки; II – высота предлежащей части

Высота расположения предлежащей части плода над плоскостью выхода из малого таза, см

Раскрытие шейки матки и высота проводной точки по отношению к плоскость входа в малый таз