Презентация "Ведение патологических родов" – проект, доклад

ВЕДЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ

Выполнила: Горина К. А, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Л/ф,5 курс; Научный руководитель: д.м.н, профессор Бахарева И.В.

ПЛАН

Актуальность выбранной темы Аномалии сократительной деятельности матки Кровотечения в родах Роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения Роды при крупном плоде Профилактика патологических родов

ВОЗ (май 2012г.)

Ежедневно около 800 женщин умирают от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами. 99% всех случаев материнской смерти происходит в развивающихся странах. Более высокие показатели материнской смертности наблюдаются среди женщин, проживающих в сельских районах и среди более бедных сообществ. Девушки подросткового возраста подвергаются более высокому риску развития осложнений и смерти в результате беременности, чем женщины более старшего возраста. Благодаря квалифицированной помощи до, во время и после родов можно спасать жизнь женщин и новорожденных детей. За период 1990-2010 гг. материнская смертность в мире снизилась почти на 50%.

РФ

Материнская смевтность в РФ 11 : 100 000 Материнская смертность в г. Москва 15 : 100 000 В развитых странах США 5 : 100 000 Европа 2-3(до10) : 100 000

Доклад – анализ материнской смертности – апрель2013г.

Российский вестник акушера-гинеколога 08,2008г

В целом по России доля нормальных родов на протяжении последних 10 лет колеблется в пределах 30-33%, (при этом отмечают существенные региональные различия (от 10-12 до 51-80%).

Аномалии сократительной деятельности матки

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД РОДОВ (ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ)

ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД РОДОВ («ЛОЖНЫЕ РОДЫ»)

ИСТИННЫЕ РОДЫ

АНОМАЛИИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ДИСКООРДИНИ- РОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ГИПОАКТИВНОСТЬ/ИНЕРТНОСТЬ МАТКИ)

СЛАБОСТЬ ПОТУГ ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ

ПСРД – это наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил, преимущественно возникающая у первородящих. Она осложняет течение родов у 8 – 9% рожениц.

Группа риска по ПСРД: Поздний возраст наступления менархе; Беременные с нарушением менструального цикла, инфантилизмом, пороками развития матки, рубцом на матке, миоме матки, воспалительными заболеваниями половых органов; Переношенная беременность; Возраст первородящей старше 30 лет; Крупный плод, многоводие, многоплодие; Нервно-психическое напряжение.

ПСРД – возникает с самого начала родов, продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов.

Клиническая картина: РАЗНООБРАЗНА Очень редкие схватки, НО удовлетворительной силы (более благоприятны); Достаточно частые схватки, НО слабые и короткие; Замедленное сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; Предлежащая часть длительно остается подвижной, либо прижатой ко входу в малый таз; Утомление роженицы; Нередко несвоевременное излитие околоплодных вод (=˃ удлиняется безводный промежуток, что способствует инфицированию родовых путей женщины).

Диагноз ПСРД: Недостаточная маточная активность; Снижение скорости сглаживания шейки и раскрытия маточного зева; Длительное стояние предлежащей части плода во входе в малый таз; Диагноз ставится при отсутствии динамики раскрытия шейки матки в течение 2 часов. Патологический прелиминарный период (!); Дистоция шейки матки; Дискоординированная родовая деятельность.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

!!! Необходимо устранить возможную ПРИЧИНУ, вызывающую слабость родовых сил!!! Много-, маловодие – вскрытие плодного пузыря, ПРИ «зрелой» шейке матки, или раскрытии маточного зева на 4-5см. В первом периоде родов при отсутствии противопоказаний, поведение роженицы должно быть АКТИВНЫМ.

Родостимуляция

Успех родостимуляции связан с состоянием шейки на момент начала индукции. Для оценки состояния шейки проводится ее обследование: если шейка зрелая (оценка 6 баллов и более), роды обычно успешно индуцируются одним окситоцином;

Внутривенное введение окситоцина

1 мл (5ЕД) разводят в 500 мл изотонического р-ра NaCl/5% р-ра глюкозы; Вводят, начиная с 6-8 кап/мин, постепенно увеличивая количество капель на 5 каждые 5-10 мин, до получения эффекта (НО НЕ ↑40 кап/мин); Ответ матки на внутривенное введение синтетического окситоцина наступает через 3-5 мин; Введение окситоцина ПРЕКРАЩАЮТ или уменьшают при частоте схваток ↑5 за 10 мин, при длительности схваток ↑60-90сек, при гиперстимуляции матки; Если введение окситоцина в течение 2-4 часов не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки – дальнейшая или повторная инфузия его не целесообразна.

Затянувшаяся латентная фаза Диагноз затянувшейся латентной фазы родов устанавливается ретроспективно: когда схватки прекращаются, говорят, что у женщины был прелиминарный перод. когда схватки становятся регулярными и раскрытие шейки прогрессирует более 4 см, говорят, что женщина была в латентной фазе родов. Если женщина находится в латентной фазе более 8 часов и обнаруживаются лишь незначительные признаки прогресса родов, переоцените ситуацию с позиции оценки шейки матки: если нет изменений динамике раскрытия шейки матки и нет признаков дистресса плода, пересмотрите диагноз. Возможно, женщина находиться не в родах; если есть изменения в сглаживании шейки и в динамике ее раскрытия, вскройте плодный пузырь браншами пулевых щипцов и стимулируйте роды окситоцином: оценивайте состояние каждые 4 часа; если женщина не переходит в активную фазу после 8 часов применения окситоцина, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения.

Затянувшаяся активная фаза Если имеется затянувшаяся активная фаза и плодный пузырь цел, вскройте плодный пузырь браншами пулевых шипцов. Оцените сокращения матки: если схватки неэффективные (менее чем три за 10 минут, каждая продолжительностью менее 40 секунд), предположите неадекватную активность матки; если схватки эффективные (три за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд), предположите клинически узкий таз. Общие методы поддержки родов могут способствовать усилению схваток и ускорению прогресса родов.

Женщина поступила в активной фазе родов в 10:00 Головка прижата ко входу в малый таз Шейка раскрыта на 4 см Две схватки за 10 мин, продолжительностью менее 20 сек каждая В 14:00 Диагностирован недостаточный прогресс родов Головка прижата ко входу в малый таз Шейка раскрыта на 4 см Три схватки за 10 мин, сила схваток недостаточная Начата стимуляция родов окситоцином 5ЕД на 500 мл жидкости в/в со скоростью 15 кап/мин Скорость введения окситоцина увеличена до появления хороших схваток Схватки усилились и сопровождались опусканием предлежащей части плода и прогрессирующим раскрытием шейки матки Самостоятельные вагинальные роды произошли в 20:00

Кровотечения в родах

Факторы, предрасполагающие к кровотечению: Перенесенные аборты; Многочисленные беременности; Рубец на матке, опухоли и аномалии развития матки; Тяжелый гестоз; Ожирение; Многоплодная беременность, крупный плод, многоводие; Тяжелые экстрагенитальные заболевания матери; Применение токолитиков.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Патологическая кровопотеря - 0,5% от массы тела

Интранатальные факторы риска развития кровотечений: Затяжные, быстрые и стремительные роды; Оперативные роды; Неправильное ведение (чрезмерно активное) III периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).

По данным ВОЗ: В год от кровотечений погибает 125 000, что составляет примерно 1:1 000 родов, тогда как в Англии это соотношение составляет 1:100 000 родов. Кровотечения, связанные с беременностью, наблюдаются у 14 млн женщин, из них 128 000 умирает обычно в первые 4 часа после родов. Кровотечение, развившиеся через 24 часа после родов, обычно обусловлено инфекцией или задержкой частей плаценты.

Кровотечения в последовом периоде

Причины: Нарушение отделения плаценты: Частичное плотное прикрепление, Истинное приращение; Нарушение выделения последа: Гипотония матки, Ущемление последа, вследствие спазма шейки матки; Разрыв мягких тканей родовых путей: Шейки матки, Стенок влагалища, Наружных половых органов, Промежности; Нарушение гемостаза; Выворот матки.

Кровотечение при разрыве мягких тканей: Яркие кровянистые выделения после отделения последа, при хорошо сократившейся матке При этом необходимо немедленно после рождения последа тщательно осмотреть родовые пути в зеркалах Восстановить целостность мягких тканей

Кровотечение при разрыве шейки матки:

Обильное кровотечение, возникающее из нисходящих ветвей маточных артерий. Причины: Рубцовые изменения шейки; Дистоция шейки; Наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора; Пальцевое расширение шейки матки.

Разрывы шейки матки встречаются в 26,0% случаев (2005г.)

Роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения

Частота кесарева сечения в различных странах мира (ВОЗ, 2010)

Диспансерный учет женщин, перенесших операцию кесарева сечения; Консультация акушера-гинеколога, исследование рубца на матке при желании женщины иметь беременность; При наступлении беременности у женщины с рубцом на матке следует получить полную информацию о предыдущей операции кесарева сечения; В I, II, III триместрах проводят УЗИ, допплерометрию, КТГ; При каждом посещении консультации следует обращать внимание на жалобы, особенно в области нижнего сегмента.

ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

СТАЦИОНАР

Дородовая госпитализация в 38 нед . для решения вопроса о методе родоразрешения; Анализ акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии; УЗИ (плацентография, фетометрия, оценка послеоперационного рубца)???; МРТ (по показаниям); Оценка готовности женского организма к родам; Оценка состояния плода (нестрессовый тест, доплерометрия)

Данные, указывающие на несостоятельность рубца на матке: Осложненное течение п/о периода; Предшествующее корпоральное КС; 2 и ↑ КС в анамнезе; Рубец на коже, спаянный с подлежащими тканями; Жалобы на обли в области рубца на матке; Болезненность при пальпации в области рубца; Болезненные шевеления плода; Истончение брюшной стенки и матки в области рубца; Повышенный тонус матки;

«Незрелость» шейки матки при доношенной беременности; Повышенная двигательная активность плода; Изменения на КТГ (брадикардия, длительные децелерации); Данные УЗИ: Прикрепление плаценты в области рубца на матке (!!!ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В 24-28 нед.), Истончение нижнего сегмента матки до 3мм и ↓ или его неравномерность, Повышенная акустическая плотность по всей зоне бывшего разреза на матке.

Частота несостоятельности рубца в нижнем сегменте матки колеблется от 23,9 до 50% При установлении диагноза НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ показано ЭКСТРЕННОЕ АБДОМИНАЛЬНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ!!!

«КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ОДНАЖДЫ – ВСЕГДА КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ» E. Cragin (1916)

Категории отбора женщин с рубцом на матке после КС для проведения родов per vias naturales: Первое КС произведено поперечным разрезом в нижнем сегменте матки по поводу: Гипоксии плода, Аномалий родовой деятельности, Тазового предлежания и неправильного положения плода, Предлежания и отслойки плаценты, Многоплодной беременности, Тяжелой формы гестоза; Гладкое течение предыдущего п/о периода; Нормальные роды до первого КС или после него; Удовлетворительное состояние матери и плода; Головное предлежание плода, средняя масса тела плода; Полноценный нижний маточный сегмент; Готовность шейки матки к родам; !!! Письменное согласие женщины на ведение родов через естественные родовые пути.

Показания к повторному КС: 2 и ↑ КС в анамнезе; Корпоральный (вертикальный) рубец на матке, Т-образный рубец или его локализация неизвестна; Осложненное течение предыдущего п/о периода; Анатомически узкий таз; Неправильное положение и тазовое предлежание плода; Крупный плод; Многоплодная беременность; Переношенная беременность; Отсутствие эффекта от родовозбуждения; «Незрелость» шейки матки при доношенной беременности; Боли в области рубца на матке при пальпации и шевелении плода; Изменения на КТГ со стороны плода; Тяжелое экстрагенитальное заболевание у беременной; Данные УЗИ; Письменное согласие женщины на операцию.

Особенности течения родов у женщин с рубцом на матке после КС

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам; Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, показано внутривенное введение окситотических средств; При самопроизвольных родах у женщин с рубцом на матке после КС средняя кровопотеря превышает таковую у женщин с неоперированной маткой; Продолжительность самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке незначительно отличается от таковой при неосложненных родах; Осложнения в родах у женщин с рубцом на матке: Несвоевременное излитие околоплодных вод, Слабость родовой деятельности.

В течение 1-2 лет после КС необходима КОНТРАЦЕПЦИЯ

Самопроизвольные роды возможны у 38,6 – 74,8% у женщин перенесших КС, частота успешного влагалищного родоразрешения у строго отобранной группы значительно ↑ и составляет 70,9 – 80,8%. Частота разрывов при наличии низкого поперечного маточного рубца при осторожном проведении родов составляет менее 1%.

Полноценное заживление матки с поперечным рубцом в нижнем маточном сегменте, является обоснованием возможности консервативного родоразрешения у строго отобранных женщин после КС

Американское общество акушеров-гинекологов считает допустимыми роды после 2х КС, и опасными при большем количестве операций. В РФ – только при 1 рубце.

При решении вопроса о повторном КС основным является состояние рубца на матке

ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФИБРИНОВОГО КРИОПРЕЦИПИТАТА В АКУШЕРСТВЕ, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ: ФК – это ультракриопреципитат, полученный из плазмы человеческой крови. В своем составе ФК содержит фибриноген, фибронектин, фибринстабилизирующий фактор (XIII), антигемофильный глобулин Его применение позволяет: снизить объем воспалительной реакции, активировать неоангиогенез, макрофагальную защиту и местный иммунитет в тканях матки и яичников, что способствует повышению полноценности заживления рубцов.

НОВОЕ КАЧЕСТВО РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В XXI ВЕКЕ Материалы и методы: проведено исследование эффективности интрамиометрального введения фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение. Результаты: гемостатический эффект, активно стимулирует регенерацию, повышает скорость и качество заживления тканей. Интрамиометральное введение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение снижает вероятность несостоятельности раны на матке и развития перитонита, увеличивает механическую прочность и биологическую адекватность заживления для полноценного вынашивания последующей беременности. Выводы: применение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение снижает частоту осложнений послеродового периода, уменьшает морфологическую площадь воспаления в 36 раз, является инновацией для современного акушерства.

А.А. Чурганова, П.В. Буданов; П.В. Буданов, д.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультетаПервого МГМУ имени И.М. Сеченова

Роды с рубцом на матке ведутся до ПЕРВОГО осложнения

Прекращение ведения родов через естественные родовые пути

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Роды при крупном плоде

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Плод считают: крупным, если его масса превышает 4000 г, гигантским, если масса превышает 5000 г. Термин «крупный плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различных врождённых новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.). Как крупный, так и гигантский плод обычно развит пропорционально и отличается не только большим весом, но и длиной (до 70 см). КОД ПО МКБ-10 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

Девочка при рождении: 6 килограммов 110 граммов, ее рост составил 57,5 сантиметров. Ребенок появился на свет не с помощью кесарева сечения, а естественным путем. Мать девочки страдала от гестационного диабета, что и привело к росту плода.

Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на: данных измерения ВДМ, окружности живота, головки плода, пальпации и на вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятные признаки крупного плода: значительное увеличение размеров матки - ВДМ превышает 42 см. !!!Следует помнить, что подобное увеличение возможно при многоплодной беременности и многоводии. Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры и рассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии: величина бипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедренной кости к окружности живота. Заслуживают внимания рост, масса тела и сложение родственников, особенно мужа.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения: Первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Преждевременное и раннее излитие ОВ. Большую длительность родов. В последовом и раннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В процессе родов возможно выявление несоответствия между размерами головки плода и таза матери, т.е. развитие клинически узкого таза. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Роды крупным плодом характеризует большая частота травматизма матери и плода.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Показания к плановой операции КС: крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет; крупный плод и тазовое предлежание; крупный плод и переношенная беременность; крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза; крупный плод и миома (или пороки развития матки); крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов; крупный плод и отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).

План ведения родов через естественные родовые пути: мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки; ведение партограммы; повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода; своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков; внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг; своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом матери (приём Вастена и Цангемейстера); профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.

Алгоритм действий врача при дистоции плечиков: (Американская коллегия акушеров-гинекологов, 1991г) 1)Позвать на помощь ассистентов: анестезиолога, педиатра и т.д. 2)Опорожнить мочевой пузырь. Пробная тракция (бережная) за головку. 3)Большая эпизиотомия (срединно-латеральная) 4)Прием Мак-Робертса (2 ассистента) - приведение бедер роженицы к животу, - надавливание над лоном

Винтообразный прием Woods поворот заднего плечика по типу винта на 180° Рождение задней ручки

Другие методики применяются редко, если неэффективны предыдущие манипуляции: прием Рубина (аддукция плечиков к грудной клетке) прием Заванелли (возвращение головки в таз с последующим кесаревым сечением) преднамеренный перелом ключицы или кляйдотомия симфизиотомия

Рождение задней ручки (Ротация задней ручки за плечико кпереди с последующим ее рождением)

Прием Заванелли (возвращение головки в таз с последующим кесаревым сечением)

ПРОФИЛАКТИКА

Предгравидарная подготовка Наблюдение с ранних сроков беременности Пренатальный скрининг Регулярное наблюдение во время беременности Выявление групп риска Своевременная госпитализация Выбор метода родоразрешения

"... Моторная и умелая бабка и благоразумный гинеколог, не о поиске бесполезной себе славы, однако о всеобщей пользе пекущиеся, более могут сделать при родах одними собственными руками, чем всеми другими искусственными орудиями [инструментами] "

Нестор Максимович Максимович (Амбодик) – акушер-гинеколог (1744 - 1812), проф. в Петербургских госпиталях и повивальном институте

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ И Терпение

to be continued… Deva-Kseniya357@yandex.ru