Презентация "Лихорадка неясного генеза" по медицине – проект, доклад

ЛНГ, К.А. Аитов, 2007

Лекция: К.А. Аитов профессор кафедры инфекционных болезней ИГМУ

"ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА"

Историческая справка

Еще врачам древности было известно, что повышение температуры тела является одним из признаков многих заболеваний, которые часто называли просто "лихорадкой". После того как в 1868 г. немецкий клиницист Wunderlich указал на значение измерения температуры тела термометрия стала одним из немногих простых методов объективизации и количественной оценки заболевания.

ЛНГ: ЛИХОРАДКА

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение То тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам поднимает То тела выше нормы (Лоурин М.И., 1985).

ЛНГ: ГИПЕРТЕРМИЯ

Повышение То тела м.б. обусловлено не только регуляторными механизмами, но может возникнуть и в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что ведет к > То тела, вопреки попыткам организма поддерживать N То. Такое > То тела называется ГИПЕРТЕРМИЕЙ!

Виды повышения То тела:

ЛИХОРАДКА

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка! Однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.). А некоторые инф.бол. (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это следует учитывать при проведении диф. диагностикистики.

Температура тела:

По выраженности повышения То тела выделяют: Субфебрилитет (37-37,9оС); Умеренную лихорадку (38-39,9оС); Высокую лихорадку (40-40,9оС); Гиперпирексию (41 и >оС)

Типы температурных кривых:

Постоянная лихорадка (Febris continua) – постоянно высокая с колебание менее 1оС (тифо-паратифозные и др. заб.). Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f. remittans) – колебания >1о (орнитоз и др.) Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) – колебания 3-4оС (малярия и др.) Возвратная лихорадка (f. recurens) – правильная смена лихорадочного и безлих. Периодов длительностью в несколько дней (возвратный тиф и др.) Волнообразная (ундулирующая) лихорадка (f. undulans) – постепенное нарастание То до высоких цифр и затем постепенное снижение до субфебрильной То (нормальной). Через 2-3 недели цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз и др.). Гектическая (истощающая лихорадка) (f. hectica) – длительная лих. С очень большими суточными колебаниями (3-5оС) со снижением до нормальной или субфебрильной То (сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др.). Неправильная (атипическая лихорадка) (f. Irregularis) – большие суточные размахи с разной степенью повышения То с неопределенной длительностью. Ближе стоит к гектической То, но лишена правильного характера (сепсис и др.). Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa) – утренная То выше вечерней.

ТАКТИКА ВРАЧА:

Таким образом, если у больного имеется повышенная температура тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли у больного действительно лихорадка или же повышение температуры тела обусловлено другими причинами, в т.ч. симуляцией, и аггравацией.

Параметры лихорадки

При проведении дифф. диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам: Высота лихорадки Длительность лихорадки Тип температурной кривой Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений Характер поражений органов Эпидемиологические предпосылки Влияние на лихорадку этиотропных препаратов

Термином "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ) обозначают нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования.

ЛНГ

Причины ЛНГ

 Спектр заболеваний, лежащих в основе ЛНГ, достаточно широк и включает различные заболевания инфекционной природы, злокачественные опухоли, системные васкулиты, а также другие разнообразные по своему происхождению заболевания.  У небольшой части больных причина лихорадки остается нерасшифрованной.  В основе ЛНГ лежат обычные заболевания с необычным течением.

По мере совершенствования старых и появления новых диагностических методов наметился прогресс в расшифровке причин многих случаев лихорадок. Однако и по сей день длительные лихорадки неясного генеза остаются одной из диагностических проблем в клинической практике.

В связи с этим для обозначения подобных ситуаций и выделения их в особую группу, требующую специфического подхода, был предложен термин "лихорадка неясного генеза"; (ЛНГ). Этот термин прочно вошел в клинический лексикон и получил распространение в медицинской литературе, в том числе и в одном из наиболее популярных справочно-библиографических изданий "Index Medicus".

Критерии, позволяющие расценивать клиническую ситуацию как ЛНГ:

– наличие у больного температуры 38°С (101°F) и выше; – длительность лихорадки 3 нед и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока; – неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

ЛНГ-синдром

Таким образом, был выделен своеобразный синдром (ЛНГ-синдром), отличающийся от других случаев повышения температуры тела. Исходя из этих критериев, к ЛНГ не следует относить случаи так называемых неясных субфебрилитетов, которые зачастую неправомерно обозначают как ЛНГ.

Важным критерием ЛНГ является длительность лихорадки не менее 3 нед, в связи с чем кратковременные повышения температуры даже неясного происхождения не отвечают критериям ЛНГ. Последний критерий (неясность диагноза) является определяющим и позволяет трактовать ситуацию как ЛНГ, поскольку полученная при общепринятом (рутинном) обследовании больного информация не позволяет расшифровать причину лихорадки.

Нозологическая структура причин ЛНГ за последнее время претерпевает изменения. Так, среди "лихорадочных" заболеваний стали фигурировать некоторые формы инфекций при иммунодефицитах, различные виды нозокомиальных инфекций, борелиозы, мононуклеозный синдром и др. С учетом этого было предложено выделять 4 группы ЛНГ:

Группы ЛНГ

1) "классический" вариант ЛНГ, включающий наряду с известными ранее некоторые новые заболевания (лаймская болезнь, синдром хронической усталости); 2) ЛНГ на фоне нейтропений; 3) нозокомиальные ЛНГ; 4) ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз).

Удельный вес каждой из этих групп может определяться разнообразными факторами (специфика стационаров, в которых обследуются больные, уровень обследования и т.д.). Итак, причиной ЛНГ могут быть:

Причиной ЛНГ могут быть:

• генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы (30–50% всех случаев ЛНГ); • опухолевые заболевания (20–30%); • системные поражения соединительной ткани (системные васкулиты) – 10–20%; • прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу (10–20%); • приблизительно у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.

Лихорадка и гипертермия

Лихорадка и гипертермия различаются тем, что во время лихорадки активность гипоталамуса (центра терморегуляции в головном мозге) и других механизмов температурного контроля направлена на поддержание высокой температуры тела, а при гипертермии - на ее снижение.

Инфекционно-воспалительные заболевания

Наличие ЛНГ традиционно ассоциируется у большинства врачей прежде всего с инфекционным процессом и побуждает к назначению антимикробных препаратов еще до получения результатов обследования. Между тем инфекционно-воспалительные процессы лежат в основе ЛНГ менее чем у половины пациентов данной группы.

Туберкулез

Различные формы туберкулеза (ТБК) продолжают оставаться одной из частых причин ЛНГи занимают ведущее место. Трудности распознавания истинной природы лихорадки у больных ТБК могут быть обусловлены атипичностью течения, нередкой внелегочной локализацией. К наиболее частым формам ТБК, проявляющегося как ЛНГ, относятся милиарный ТБК легких, диссеминированные формы с наличием различных внелегочных поражений. Трудности распознавания ТБК усугубляются еще и тем, что привычные для врача диагностические ориентиры могут отсутствовать.

С учетом вышеизложенных трудностей распознавания ТБК у больных ЛНГ оправданным подходом в некоторых ситуациях следует считать пробное лечение туберкулостатическими препаратами. Подобные решения принимаются в тех случаях, когда исчерпаны все доступные диагностические возможности, включая морфологические, отсутствует конструктивная помощь от приглашаемых для консультации врачей-фтизиатров.

Пробную терапию целесообразно проводить по меньшей мере двумя препаратами с обязательным включением изониазида. Эффект от противотуберкулезных препаратов следует ожидать не ранее 2 – 3 нед после их назначения. При неясности диагноза и подозрении на ТБК больным ЛНГ не рекомендуется назначать ГКС из-за опасности генерализации процесса и его прогрессирования.

Нагноительные заболевания брюшной полости

Нагноительные заболевания брюшной полости и таза различной локализации составляют, по некоторым данным, 33% всех инфекционно-воспалительных заболеваний у больных ЛНГ. Наиболее частыми причинами ЛНГ являются абсцессы брюшной полости и таза (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, внутрикишечный, тубоовариальный, паранефральный абсцесс предстательной железы), холангиты, нефрозо-нефриты. Длительность лихорадки при абсцессах брюшной полости может достигать трех (!) лет.

Инфекционный эндокардит

Чаще всего в основе ЛНГ лежит первичный эндокардит. К группе риска по развитию инфекционного эндокардита относятся наркоманы, к которых часто развиваются эндокардиты, что необходимо учитывать при клиническом анализе соответствующих ситуаций. При подозрении на инфекционный эндокардит микробиологическое исследование должно проводиться несколько раз (до 6–8 исследований в день), причем рекомендуется брать кровь несколько раз за один день. Известную помощь может оказать эхокардиографическое исследование, позволяющее в большинстве, но не во всех случаях выявить вегетации на клапанах сердца.

Остеомиелит

Среди причин ЛНГ в группе инфекционно-воспалительных заболеваний определенное место занимает остеомиелит. Наиболее часто, процесс локализуется в позвоночнике, костях таза, стопы и как правило имеет гематогенное происхождение. Лихорадочный синдром в дебюте заболевания у некоторых больных может быть единственным его проявлением.

Другие заболевания инфекционного происхождения

При диагностическом поиске у больных ЛНГ врач должен помнить и о некоторых других заболеваниях инфекционного происхождения. Так, в основе ЛНГ могут лежать бактериальные инфекционные заболевания (сальмонеллез, иерсиниоз, бруцеллез, рожистое воспаление), вирусные инфекции (гепатиты В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр), грибковые поражения (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз), борелиоз (лаймская болезнь). Однако эти заболевания имеют меньший удельный вес в структуре инфекционно-воспалительных процессов, являющихся причинами ЛНГ. Бактериальная инфекция может локализоваться в чашечно-лоханочной системе, причем трудности диагностики обусловлены минимальными изменениями в моче, не позволяющими ассоциировать лихорадку с пиелонефритом.

холангит

Известны случаи холангита, при которых лихорадка является основным или единственным симптомом заболевания. Болевой синдром и желтуха нередко отсутствуют. Ключом к расшифровке природы лихорадки может стать повышение активности ЩФ, что требует тщательного УЗИ для исключения обтурационного характера холанагита, который выявляется в ряде случаев лишь при проведении ретроградной холангиографии.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз может протекать атипично и принимать затяжное течение при отсутствии измененных лимфоцитов и лимфоаденопатии. Подобное течение дало основание выделять так называемый хронический мононуклеозный синдром. Высокой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления вируса обладает ПЦР.

ВИЧ-инфекция

Особую группу инфекционной патологии в случаях ЛНГ представляет ВИЧ-инфекция. В связи с этим диагностический поиск при ЛНГ должен обязательно включать обследование на наличие не только ВИЧ-инфекции, но и тех инфекций, которые часто ассоциируются со СПИДом: микробактериозы, кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.

Опухолевые заболевания

Второе место в структуре причин ЛНГ занимают опухолевые процессы различной локализации, в том числе гемобластозы. Наиболее часто диагностируются лимфогранулематоз, лимфосаркома, рак почки, опухоли печени, бронхогенный рак, рак толстой кишки, поджелудочной железы, желудка и некоторых других локализаций.

Системные заболевания

Данная группа заболеваний занимает третье по частоте место среди причин ЛНГ и представлена главным образом такими заболеваниями, как: системная красная волчанка (СКВ) ревматоидный артрит, болезнь Стилла у взрослых, различные формы системных васкулитов (узелковый артериит, височный артериит и др.), так называемые перекрестные (Overlaps) синдромы: системная склеродермия + дерматомиозит, ревмат.артрит и др.

Привычные диагностические признаки вышеуказанных заболеваний недостаточно выражены или отсутствуют при лихорадочных дебютах СКВ и других системных васкулитах, когда лихорадка опережает появление суставного синдрома или других системных нарушений. В подобных ситуациях подозрение на системную патологию, определяющее направление диагностического поиска, может возникать при динамическом наблюдении за больными после выявления других клинико-лабораторных признаков. В то же время важна правильная оценка всех симптомов, кажущихся неспецифическими или связывающихся обычно с самой лихорадкой (миалгии, мышечная слабость, головная боль и др.).

Ревматическая лихорадка

Среди причин ЛНГ остается актуальной ревматическая лихорадка с отсутствием микроорганизмов в крови (абактериальный эндокардит) и меняющейся аускультативной симптоматикой. Лихорадка устойчива к антибиотикам, но поддается лечению салицилатами и глюкокортикоидами.

Прочие заболевания

Эта гетерогенная группа включает самые разнообразные по этиологии, методам диагностики, лечения и прогнозу заболевания, такие как: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, тиреодит, гранулематозные заболевания (саркоидоз, гранулематозный гепатит), тромбофлебит вен голени и таза, легочные эмболии, неспецифический перикардит, доброкачественный перитонит (периодическая болезнь) хронический алкогольный гепатит и ряд других заболеваний.

Сосудистые тромбозы

У некоторых больных лихорадка может быть единственным или одним из основных проявлений тромбофлебита глубоких вен конечностей, таза или рецидивирующих тромбоэмболий легочной артерии. Такие ситуации возникают чаще после родов, костных переломов, оперативных вмешательств, при наличии внутривенных катетеров, у больных с мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью. Гепарин способен полностью купировать или уменьшить лихорадку в течение 48–72 ч, в то время как антибиотики при этом не эффективны.

Тиреоидит

Практически во всех публикациях среди заболеваний, выявляемых при ЛНГ, фигурируют единичные случаи тиреоидита, в частности его подострые формы. Обычные для подострого тиреоидита местная симптоматика и признаки нарушения функции щитовидной железы в этих ситуациях не являются ведущими.

К лечению ЛНГ

При острой лихорадке неясного происхождения рутинное применение жаропонижающих и антибактериальных препаратов обычно не требуется, поскольку они практически не влияют на прогноз, являющийся благоприятным. Кроме того, следует учитывать, что: во первых, лихорадка — защитная реакция организма, во-вторых, ее коррекция может спутать клиническую картину, изменив тип температурной кривой, и, наконец, используемые для этих целей медикаменты могут дать отрицательные побочные реакции. Поэтому таким больным требуются в основном комфортный режим, достаточное и разнообразное питание, постельный режим и др.

Применение антипиретиков обосновано в следующих случаях: при очень высокой температуре (выше 40°С);  у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в тяжелом состоянии в связи с тахикардией и гипотензией вызванными лихорадкой; при психозах, в том числе алко­гольных, и сенильной деменции; в послеоперационном периоде.

Антибактериальное лечение

При кратковременной лихорадке неясного происхождения обычно не назначается. Исключением являются только тяжелобольные с высокой вероятностью вирулентной инфекции или наличием дефицита иммунитета, часто в пожилом и старческом возрасте. Поскольку всегда в этих случаях все же существует определенное сомнение в наличии и виде инфекции, необходимо перед началом антибактериальной терапии сделать посевы крови для возможной последующей коррекции лечения.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

Вопросы?