Презентация "Инфекционные артриты" по медицине – проект, доклад

Инфекционные артриты – диагностика и лечение

Смирнова О. О. Санкт-Петербург 2010

Что такое инфекционная болезнь?

«Все инфекционные заболевания протекают одинаково. В острой фазе наблюдаются: жар, гиперпноэ и/или тахипноэ, тахикардия, увеличенная потеря жидкости, вялость, анорексия … В зависимости от распространённости, разновидности, интенсивности и продолжительности инфекционного заболевания, а также времени, которое пройдёт до появления иммунного ответа (или отсутствия такового), могут развиться нарушения свёртываемости крови, петехии, анемия, нарушения кислотно-щелочного баланса, отказ органов, шок и наконец – летальный исход.» Петер Ф. Сутер

Это воспаление сустава, возникающее чаще всего как следствие общей или местной инфекции на фоне разнообразных провоцирующих и поддерживающих процесс эндогенных и экзогенных факторов. Различают бактериально - метастатические, специфические артриты и артриты на фоне проникающих ранений. По течению ИА подразделяют на острый и хронический. Острый инфекционный артрит представляет собой гнойно-воспалительное заболевание сустава. Частота острых инфекционных артритов среди всех гнойно-воспалительных заболеваний относительно невелика.

Инфекционный артрит (ИА) -

Этиология ИА чаще связана с представителями неспецифической, реже – специфической инфекции (табл). В таблице показаны бактерии, чаще всего выделяющиеся из инфицированных суставов.

Этиология

Бактерии, связанные с инфекциями костно-мышечной системы.

Клинические признаки:

могут варьировать от незначительного неэрозивного артрита до тяжёлой быстро прогрессирующей деструктивной патологии. Природа поражения сустава зависит от вида возбудителя и продолжительности болезни.

Гнойный артрит.

Этиология и патогенез. Вызывается различной, преимущественно кокковой, флорой, главным образом стафилококком. Гнойный артрит — нередкое проявление общего сепсиса (септический артрит). Золотистый стафилококк является возбудителем бактериальных неспецифических артритов в 37 – 56% случаев, стрептококк – 10 - 28%, Грам-отрицательные бактерии – 10-16%, анаэробы – 1 – 3%. Возбудитель не выделяется в 10– 20% (табл).

Тяжесть течения гнойного артрита зависит от:

вирулентности возбудителя общего состояния организма своевременности первичной хирургической обработки проникающей раны целенаправленности антибактериальной терапии наличия сопутствующих повреждений и заболеваний. выявления первичного очага при бактериально – метастатическом пути инфицирования

Клинические признаки

Обычно отмечается острый приступ хромоты на одну конечность. Иногда хромота хроническая, развивается постепенно. Характерны ухудшение общего состояния животного, повышение общей и/или местной температуры тела, местная лимфаденопатия. Пораженный сустав опухший и очень болезненный, ВОЗМОЖНО растяжение сустава из-за усиленного образования синовиальной жидкости. Характерна сильная боль с невозможностью движения на поврежденной конечности. Форма сустава может изменяться за счет воспалительной инфильтрации тканей, выпота в его полость, а иногда в связи с деструктивными изменениями в эпифизах.

Диагностика

Рентгенологическое исследование Результаты варьируют в зависимости от типа и продолжительности ИА. На ранних стадиях не выявляют отклонений или обнаруживают лишь опухание мягких тканей вокруг сустава в результате воспаления и отёка. В дальнейшем МОЖЕТ ОТМЕЧАТЬСЯ: утолщение контуров суставной сумки, расширение суставной щели сустава с больной стороны, в более поздние фазы — сужение суставной щели в результате разрушения суставного хряща, узурация хрящевой и костной ткани и иногда кальцификация мягких тканей. Могут присутствовать эрозии субхондральной кости и склерозированные области неправильной формы. В хронических случаях могут встречаться вторичные изменения, связанные с остеоартритом. На конечной стадии возможны фиброзный или костный анкилоз.

Гнойный остеомиелит у щенка 4 мес. пудель

Та же собака через 1 мес. лечения, полное разрушение вертлужной впадины.

Мопс 1.2 года анкилоз и атрофия конечности после гнойного артрита

Биопсия позволяет определить характер выпота (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический), что имеет большое значение для выбора дальнейшей тактики лечения.

Гнойный артрит

Серозно-гнойный артрит

Для ИА характерны: - Выраженное увеличение количества лейкоцитов, главным образом нейтрофилов(более 5-10 в поле зрения на большом увеличении) - Токсические нейтрофилы с пикнозом ядра (оно разорванное или дегранулированное) Серозный выпот, лейкоциты:

Основной метод этиологической диагностики - бактериологический анализ

суставного выпота и крови, повторяемый при необходимости неоднократно. биоптатов синовиальной оболочки. Биопсию синовиальной оболочки берут во всех случаях, когда используют открытый доступ к суставу, либо в случае, когда посев синовиальной жидкости не дал результатов, а другие признаки свидетельствуют об инфекции

Артроскопия.

В настоящее время считается методом выбора в диагностике и лечении инфекционных артритов Неоспоримыми преимуществами артроскопии перед общепринятым пункционным методом является возможность проведения тщательной ревизии внутрисуставных тканей на всех стадиях заболевания, взятия образцов тканей с диагностической целью, адекватной санации полости сустава. По сравнению с артротомией артроскопическое лечение менее инвазивно, позволяет выполнить ревизию сустава, адекватную хирургическую обработку и санацию элементов сустава из мини-доступа, а также в большинстве случаев не требует иммобилизации. При использовании артроскопической методики время лечения сокращается в 2—3 раза по сравнению с пункционным лечением, что объясняется более радикальным удалением патологического выпота с примесями гноя и фибрина через тубус артроскопа

Гной в полости сустава

Лечение

Основной принцип терапии – длительные курсы антибиотиков. До результатов антибиотикограммы рекомендованы антибиотики широкого спектра, эффективные прежде всего в отношении стафилококка и устойчивые к β-лактамазе (цефалоспорины 3-4 поколений в сочетании с метронидазолом, клавулонат амоксициллина, ванкомицин + амикацин или ванкомицин + цефалоспорины). Курс- 6-8 недель, окончание не раньше, чем через 2 недели после снятия клинических симптомов.

Последствия

Исход лечения гнойного артрита зависит от времени постановки диагноза. Только ранняя адекватная терапия ведет к стабилизации и обратному развитию процесса. При отсутствии или неправильном лечении гнойный артрит может привести к необратимым изменениям в суставе. В связи с этим активное хирургическое лечение чрезвычайно важно. Неблагоприятные исходы инфекционного артрита связаны с нарушением функции сустава разной степени выраженности вплоть до формирования анкилоза. В некоторых случаях воспаление остаётся даже после удаления возбудителя; это происходит в результате иммунного ответа на оставшиеся микробные антигены. Такая хромота лечится глюкокортикоидами (после отрицательных результатов бактериологического исследования). Возможно развитие аутоиммуного полиартита при несвоевременном и неполноценном лечении

Ошибки лечения

Неэффективность изолированной антибиотикотерапии и иммобилизации конечности в таких ситуациях доказана во многих исследованиях Выжидательная тактика при лечении острых инфекционных артритов неоправданна по причине достаточно быстрого развития деструктивных изменений элементов сустава, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз заболевания. Недопустима задержка в отношении лечения гнойных артритов, являющихся осложнением внутрисуставного введения кортикостероидных гормонов.

КТ

Коленный сустав, лабрадор 1.5 года. Результат лечения расслаивающего остеохондрита глюкокортикоидами.

Болезнь Лайма

Возбудитель. Возбудители БЛ относятся к роду Borrelia семейства Spirochaetaceae. Патогенные для человека и животных виды боррелий объединяют в комплекс Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.). На территории России циркулирует 3 вида боррелий. Пути передачи Переносчиками боррелий являются клещи рода Ixodes. Резервуаром являются грызуны и олени. Достоверные случаи заражения боррелиозом людей от собак не описаны.

Первым клиническим проявлением болезни Лайма после укуса зараженным клещом обычно является хромота. Как правило, вначале поражается сустав, располагающийся ближе всего к месту покуса, но иногда болезнь поражает и два-три сустава. Клинические признаки чаще всего проявляются между 2-м – 5-м месяцем после укуса клеща. Вначале наблюдается легкая хромота. На второй - третий день животное перестает опираться на пораженную конечность. При пальпации пораженных суставов наблюдается припухлость и повышение местной температуры. У большинства животных в этот период отмечается повышение температуры тела (39,5-40ºС). На четвертый день хромота становится менее выраженной и затем пропадает.

После первого периода хромоты наступают второй и третий с интервалом 2-4 недели. Как правило, наблюдаются изменения тех же суставов, что и при первом эпизоде хромоты, но могут быть поражены и другие. Более поздние периоды хромоты становятся продолжительнее и приводят к эрозивным изменениям суставной поверхности. Поражения суставов при БЛ разнообразны – от умеренных артралгий до хронического деструктивного артрита. Артралгии и миалгии, скованность в суставах и позвоночнике, возникающие в первые дни болезни, являются частью общевоспалительного синдрома, характерного для этого заболевания. Продолжительность болезни - от 3 месяцев до 3-4 и более лет. У собак с латентной, бессимптомной формой заболевания клинические проявления могут возникнуть спустя несколько лет после укуса клеща.

Особенности диагностики

Гистологическое и цитологическое исследование Патологические изменения в суставах гистологически были выявлены даже у собак с минимальными признаками или отсутствием хромоты. Характерны гнойно-фибринозный артрит и синовит. Фибрин и нейтрофилы в полости сустава могут формировать плотные отложения. Характерно мукоидно-фибриноидное набухание волокон синовиальной оболочки Состав синовиальной жидкости при Лайм-артрите не отличается специфичностью и обычно отражает умеренное воспаление. В большинстве случаев отмечается лейкоцитоз от 7000 до 50000 клеток/мкл. Содержание общего белка немного повышено, в пределах 4-9 г/декалитр. Анализ синовиальной жидкости при Лайм-артрите важен, поскольку имеет значение для правильной диагностики и исключения других заболеваний суставов.

Серологические методы Выработка антител начинается через 3-4 недели после заражения, примерно совпадая по времени с развитием клинических признаков артрита. В течение болезни отмечается повышение титров антител в острый период. У собак-хроников титры обычно постоянные. После лечения уровень антител падает, но через некоторое время стабилизируется на относительно высоком уровне (но более низком, чем до лечения).

Антибиотики тетрациклинового ряда или цефалоспорины. Специфической особенностью возбудителей ЛБ является длительное (до нескольких месяцев и даже лет) сохранение небольшого количества их в тканях, особенно в богатых коллагеном, не только при хроническом течении инфекции, но и после самопроизвольного выздоровления животного, несмотря на наличие иммунного ответа хозяина, а иногда даже после лечения антибиотиками. Патология при этом, как правило, отсутствует. По результатам недавно проведённого иследования на собаках, заражённых В. Burgdorferi, антибиотикотерапия в течение 4 недель устраняет признаки артрита, но не избавляет организм от возбудителя. Таким образом, возможен рецидив даже после лечения антибиотиками.

Бруцеллезный артрит.

Возбудитель Наиболее часто инфекцию у собак вызывает B. canis, к которой невосприимчивы сельскохозяйственные животные. Этиологическим агентом бывают также B. abortus, B. melitensis и B. suis. Эпизоотология Бруцеллез, вызываемый видом Brucella canis, регистрируется даже в тех странах, где бруцеллез других видов животных не встречается (Великобритания, Германия, Чехия, Словакия, Япония). В РФ Вг. canis впервые зарегистрирована в 1994 году в Волгоградской области. Пути передачи. Возбудитель Brucella canis выделяется с мочой, спермой, выделениями из матки, с фекалиями, молоком, слюной. Brucella canis может сохраняться в сперме кобелей до нескольких месяцев. Опасность представляют не только зараженные бруцеллезом собаки, но и щенки от них.

Клиническая картина:

Инкубационный период – 2-3 недели. Часто протекает бессимптомно (возможна продолжительная, до двух лет и более, бактериемия без лихорадки). Артриты. Поражаются обычно крупные суставы, при остром и подостром течении наблюдаются их опухание, боль, повышение температуры кожных покровов сустава, иногда — покраснение кожи и выпот, нарушение функции. При хроническом течении возможно поражение периартикулярных тканей, мышц и подкожной клетчатки, в результате чего возникают бурситы, тендовагиниты, фиброзиты, миозиты. Иногда инфекция связана с остеомиелитом, дискоспондилитом и рецидивирующим увеитом

Серологические тесты: РА (1:200 и выше), РСК (1:20 и выше). Агглютинины в крови появляются в зависимости от способа заражения в сроки от 3-14 до 20 дней. Нарастание титра агглютинации в среднем происходит до 20-30-го дня после появления патологического титра. Щенки, родившиеся от больных матерей, в первые 2-3 мес имеют РА в низких титрах. С помощью РСК определяется большее количество положительно реагирующих собак и реакция удерживается длительнее. При естественном течении болезни чаще встречаются животные с различной длительностью заболевания, поэтому комплексное использование РА и РСК позволит выявить больше больных. Цитологическое исследование синовии: обычно серозный, стерильный выпот. ПЦР Посев на кровяных культурах является более чувствительным специфическим тестом, но требует времени.

Являясь факультативными внутриклеточными паразитами, бруцеллы мало чувствительны к традиционной антибиотикотерапии, поэтому лечение считается сложным и малорезультативным, зачастую позволяя лишь снизить остроту заболевания. Лечение МОЖЕТ БЫТЬ эффективно, если оно начато не позже 6-ти месяцев после заражения. Антибиотикотерапия наиболее эффективна при остросептической форме. При хронической форме течения основное значение имеет вакцинотерапия. ЛС выбора, 1,5 месяца: Доксицилин (12,5 мг/кг, 2 раза в день орально) и стрептомицин 20 мг/кг/сут в/м 2 раза в день 15 дней. Затем – доксициклин и рифампицин по10-20мг/кг/сут внутрь в 2 приёма. Альтернативные ЛС, 1,5 мес: Ко-тримоксазол по 10-20мг/кг/сут внурть 2р/д и рифампицин внурть по 10-20мг/кг/сут Возможно повторение курса лечения

Ошибки и необоснованное лечение

Проведение коротких (менее 1,5 мес) или прерывистых курсов антибиотикотерапии. Проведение монотерапии. Проведение антибактериальной терапии при латентных формах.

Хламидиоз

Возбудитель. Хламидиоз у собак вызывают виды Chlamydophila abortus, psittaci Пути передачи Воздушно-капельный, алиментарный и половой пути. Инкубационный период у собак не определен. У большинства собак заболевание протекает бессимптомно в латентной или субклинической форме. Клинически выраженный хламидиоз встречается спорадически.

Клинические признаки.

Хламидии, проникнув в организм, первично размножаются в эпителиальных клетках слизистых оболочек, затем с кровью заносятся во все внутренние органы (лимфатические узлы, суставы, в ряде случаев в головной и спинной мозг). Случай вызванного хламидиями полиартрита у собаки был описан Lamrechts и другими (1999), при этом системная болезнь проявлялась лихорадкой, увеличением лимфатических узлов и артритами нескольких суставов. Происхождение инфекции было неизвестно, но это считали первым случаем хламидийного артрита у собак. Хламидии были обнаружены в синовиальной жидкости суставов.

ПЦР Посев на питательные среды Серология

Встречались случаи устойчивости хламидий к эритромицину, фторхинолонам, тетрациклининам. Поэтому зачастую необходимо определять чувствительность хламидий к антибиотикам на культурах клеток. Препараты выбора – доксициклин и эритромицин. Менее эффективны, но и менее токсичны – азитромицин (сумамед), джозамицин (вильпрофен), мидекамицин (макропен). Фторхинолоны уступают по активности макролидам и тетрациклинам, при необходимсти лучше применять офлоксацин, энрофлоксацин. Пенициллины могут привести к персистенции (длительному сохранению) инфекции. Для лечения беременных препаратом выбора является эритромицин, который назначают в течении минимум 10 дней. Азитромицин (сумамед, зитромакс, азитрал, хемомицин) обладает широким спектром антибактериальной активности, эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, быстро распределяется по тканям, где возникают высокие концентрации антибиотика, что позволяет применять его один раз в сутки. Наиболее эффективным является использование 2-3 антибиотиков последовательными курсами с интервалом 5-10 дней.

Иерсиниоз

Возбудитель Yersinia enterocolitica и Y. pseudotuberculosis Пути передачи Естественным резервуаром иерсиний являются дикие и домашние животные, главным образом грызуны (мыши, крысы), а также свиньи, реже — собаки, кошки, коровы и пр. В основном заражение происходит через загрязненные экскрементами животных пищевые продукты. Возможно инфицирование при употреблении воды открытых водоемов. Вследствие устойчивости возбудителя во внешней среде нередко заражение продуктами (молоко, масло, овощи, фрукты и пр.), хранящимися в холодильниках и овощехранилищах.

В развитии иерсиниозной инфекции различают несколько фаз: энтеральную, регионарную, генерализованную и фазу вторично-очаговых проявлений. Последние две фазы находятся в связи с бактериемией, гематогенными очагами воспаления и септицемией. Выделяют кишечную, абдоминальную, септическую, суставную и желтушную формы. При септической форме описаны множественные проявления септицемии: абсцедирующая пневмония, гнойный артрит, остеомиелит и пр. Явления артрита развиваются в период развернутой клинической картины заболевания — от нескольких дней до 2 нед и более от его начала. Поражаются чаще всего немногие суставы (олигоартрит). Поражения суставов чаще ассиметричны. Продолжительность симптомов артрита — от нескольких дней до нескольких недель, а при затяжном течении — даже месяцев. Выздоровление, как правило, происходит без остаточных явлений, возможны рецидивы.

Цитологическое исследование Синовиальная жидкость носит воспалительный характер с высоким цитозом и преобладанием нейтрофилов Бактериологический посев: Возбудитель, как правило, не обнаруживается. Решающими являются результаты бактериологического анализа кала, мочи, слизи из зева на наличие иерсиний в течение первых 2—3 нед заболевания. В дальнейшем диагноз подтверждается обнаружением иерсиниозных антител в сыворотке крови в титрах 1 : 200 и выше и их снижением в динамике при неоднократном исследовании. Диагноз иерсиниозного артрита базируется на установлении у больного иерсиниоза.

Антибиотики тетрациклинового ряда.

Туберкулёзные артриты.

Возбудитель Артрит - одно из проявлений туберкулёза, обусловленного человеческим типом Mycobacterium tuberculosis у собак. По сравнению с человеком, у собак туберкулёз встречается редко и в настоящее время имеет значение только из-за опасности для здоровья людей. Собаки одинаково чувствительны к Mycobacterium tuberculosis, bovis, microtti, avium. Пути передачи Заражение происходит через непастеризованное молоко, сырое мясо или внутренности инфицированного скота, или при контакте с заражёнными объектами окружающей среды.

Клинические признаки Зависят от места образования гранулёмы. Локализация микроорганизма в одном месте или его распространение по организму зависит от иммунной системы хозяина; ослабление её функции способствует диссеминации. Особенности диагностики. Окончательный диагноз ставят на основании обнаружения кислотоустойчивых бактерий в лейкоцитах или биоптатах и определения их культуральных свойств. Серологические тесты, подкожная туберкулиновая проба недостоверны.

Лечение Основными принципами лечения является комплексность, длительность, непрерывность. Лечение длительное и дорогостоящее. Проводится в две фазы. Начальная фаза: используются по крайней мере 3 препарата курсом не менее 2 месяцев; это усиливает шансы стабилизации и снижает риск развития резистентности у микобактерий. Комбинация рифампицина, изониазида и этамбутола очень гепатотоксична. Микобактерии чувствительны к фторхинолонам и по-разному чувствительны к некоторым макролидам (кларитромицин и азатромицин). Самым безопасным сочетанием для использования на этой фазе является кларитромицин с рифампицином и энрофлоксацином.

Фаза продолжения: используются 2 препарата курсом не менее 4-6 месяцев в зависимости от тяжести болезни. Рекомендуется рифампицин (10-20 мг/кг каждые 12-24 часа) в сочетании с кларитромицином или энрофлоксацином (1,5 мг/кг каждые 12 часов или 5 мг/кг каждые 24 часа в/м, п/к, в/в или внутрь). В случае развития резистентности можно попробовать сочетание изониозид (10-20 мг/кг каждые 24 часа)-этамбутол (15мг/кг внутрь каждые 8-12 часов). При необходимости этамбутол можно заменить на дигидрострептомицин или пиразинамид. Рифампицин и изониазид более эффективны и менее токсичны, чем этамбутол и дигидрострептомицин.

Список использованной литературы.

Appel M.J., Allan S., Jacobson R.H. et al. Experimental Lyme disease in dogs produces arthritis and persistent infection // J. Infect. Dis. 1993. Vol.167. №3. P.651-654. Bauerfeind R., Kreis U., Weiss R. et al. Detection of Borrelia burgdorferi in urine specimens from dogs by a nested polymerase chain reaction // Zent.bl. Bakteriol. 1998. Vol. 287. №4. P.347-361. Daniels T.J., Fish D., Levine J.F. et al. Canine exposure to Borrelia burgdorferi and prevalence of Ixodes dammini risk in the northeastern United States. // J. Med. Entomol. 1993. Vol.30. № 1. P.171-178. Hovius K.E. Borrelia infections in dogs. Epidemiological, clinical and diagnostic aspects. 1999. 148 p. Magnarelli L.A., Flavell R.A.,Padula S.J. et al. Serologic diagnosis of canine and equine borreliosis: use of recombinant antigens in enzyme-linked immunosorbent assays // J. Clin. Microbiol. 1997. Vol.35. №1. P.169-173. Straubinger R.K. PCR-based quantification of Borrelia burgdorferi in canine tissues over a 500-day postinfection period // J.Clin.Microbiol. Vol.38. № 6. P.2191-2199. Васильева И.С., Наумов Р.Л. Паразитарная система болезни Лайма, состояние вопроса. Сообщение 1. Возбудители и переносчики // Acarina. 1996.Vol.4. № 1-2. P.53-75. Рэмси Я., Теннант Б. М.: Аквариум, Инфекционные болезни собак и кошек. Современный курс ветеринарной медицины Кирка. /Пер. с англ. – М.: ООО «Аквариум – Принт», 2005. – 1376 с.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!