Презентация "Исследование гемостаза в клинике" – проект, доклад

Исследование гемостаза в клинике

Ст. преподаватель кафедры лабораторной диагностики ИДПО БГМУ, к.м.н. БИЛАЛОВ ФАНИЛЬ САЛИМОВИЧ

Преаналитический этап исследования гемостаза

При исследовании ТЦ гемостаза - за день до сдачи крови избегать стрессов, физических нагрузок, смены режима дня, изменений в питании, приема алкоголя. Максимально аккуратная венепункция, жгут – не более 1 мин ! Без крайней необходимости не брать кровь из внутривенного катетера ! Взятую кровь в закрытой пробирке как можно быстрее обработать для получения плазмы (1 ч; для ПВ – до 24 ч). Плазму хранить при комнатной to до 4 ч, иначе – заморозить.

Исключить или учесть действие вводимых лекарств; после инфузии выждать не менее 1 ч (если возможно).

Обязательно правильное соотношение цитрат / кровь: Недобор крови избыток цитрата, замедление свертывания, существенное (>10%) удлинение АЧТВ и ПВ. гематокрит – от 25-30 до 55 %. 3-4 аккуратных переворачивания (Энергичное перемешивание => активация ТЦ). Нарушение температурного режима => ГЕМОЛИЗ + АКТИВАЦИЯ ТЦ

Вакуумные пробирки для коагулологии

Цитрат – 3,2 % / 3,8 % 0,109 / 0,129 M

Стабильность аналитов при исследовании гемостаза

АЧТВ, отдельные факторы – до 2-4 час (при гепаринотерапии – до 1 час) при комн. tо Тромбоциты – до 2-4 час при комн. tо. Не охлаждать! D-димер в цитратной и гепарин. плазме – до 8 час. при комн. t о. ПВ / МНО (плазма, цельная кровь) – до 24 час только при комн. t о. фибриноген, антитромбин III, протеин С в цитратной плазме, фактор Виллебранда в ЭДТА-плазме, гомоцистеин в ЭДТА-флюоридной плазме, антикардиолипиновые антитела в сыворотке - не менее суток при комн. t о.

Наклонность к кровотечениям (в том числе у родственников, носовые, маточные, кишечные и т.д.) Наклонность к тромбозам (инфаркты, инсульты, ТЭЛА, венозные / артериальные тромбозы и др., в т.ч. у родственников) Тромбогеморрагические проявления (ДВС) Выраженных нарушений гемостаза нет, но предполагается инвазивное вмешательство, в т.ч. хирургическая операция Пациент принимает препараты, влияющие на свертывание (гепарин, варфарин, фибринолитики, антиТЦ препараты)

Что может наблюдаться у пациента?

При наличии клинических проявлений - диагнос- тика, определение причин нарушений гемостаза Оценка риска кровотечения или тромбоза перед инвазивной процедурой (операция и др.) Контроль лечения препаратами, влияющими на гемостаз (антикоагулянты прямого и непрямого действия, тромболитические и антиТЦ препараты, ингибиторы протеаз…)

Для чего исследовать гемостаз ?

Очень важен клинический этап - определение склон- ности к геморрагиям или тромбозам.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА, влияющий на показатели гемостаза

Новорожденные: содержание витамин К-зависимых факторов свертывания крови снижено и достигает уровня взрослых только 6 мес. возрасту Для беременных характерно повышение концентраций фактора VIII, фактора Виллебранда, фибриногена, Д-димеров и снижение активности протеина S и числа тромбоцитов,

- высокое содержание в крови билирубина или липидов вследствие повышения «мутности» плазмы может изменять значения показателей гемостаза (пациенты с синдромом Жильбера, дислипидемией, гемолитической болезнью, гепатиты) - наличие в крови антител к гликопротеинам тромбоцитов приводит к их снижению в ОАК (МЕНЕЕ 150 ТЫС.) - при наличии у пациента криоглобулинов приводит к снижению количества тромбоцитов и лейкоцитов

СТАТУС ПАЦИЕНТА, влияющий на показатели гемостаза

Гемостаз

Поддержка крови в жидком состоянии крови, обеспечение трофики тканей

Остановка кровотечения при повреждении сосудистой стенки

Тромбообразование

Тромбообразование происходит при участии двух основных процессов: ).

АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ (ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ)

Плазменный гемостаз

X V--> Va

Образование тромбина II

Образование фибрина I

Общий путь (XII) XI IX VIII--> VIIIa Внутренний путь TF VIIa <--VII Внешний путь Тканевой фактор контактная пов-ть Тест ПВ ПТИ, МНО Тест АЧТВ ИАЧТВ

АЧТВ

Данный тест является скрининговым для оценки внутреннего звена свертывания плазмы крови, чувствителен к дефициту всех факторов свертывания крови (исключение ф. VII), к гепарину, к специфическим ингибиторам (антитела к факторам VIII и IX) и неспецифическим ингибиторам (волчаночный антикоагулянт)

Укорочение АЧТВ (гиперкоагуляция по АЧТВ)

Норма 0,8-1,2 Ед - активация внутреннего звена гемостаза (гиперкоагуляция) - гиперкоагуляционный синдром - ДВС – синдром (фаза гиперкоагуляции)

Удлинение АЧТВ (гипокоагуляция по АЧТВ)

Клиника - кровоточивости - дефицит ф. VIII – гемофилия А - дефицит ф. IX – гемофилия В - дефицит ф. XI и XII (ПВ в норме) - гепаринотерапия - прием пероральных непрямых антикоагулянтов (ПВ удлинение)

Протромбиновое время (ПВ)

Данный тест применяют для оценки нарушений активности факторов внешнего пути свертывания. - оценка функций печени - мониторинг лечения непрямыми антикоагулянтами (варфарин)

Укорочение ПВ (гиперкоагуляция по ПВ)

- гиперкоагуляционный синдром (по внешнему пути) - ДВС – синдром (фаза гиперкоагуляции)

Удлинение ПВ (гипокоагуляция по ПВ)

- дефицит или аномалия ф. VII, II, V, X - прием пероральных непрямых антикоагулянтов (варфарин) - гепаринотерапия (умеренное удлинение ПВ) - заболевания печени - ДВС-синдром (фаза гипокоагуляции)

Тромбиновое время (ТВ)

Данный тест характеризует конечный этап процесса свертывания – превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина.

Укорочение ТВ (гиперокоагуляция по ТВ)

- гиперкоагуляционный синдром - ДВС – синдром (фаза гиперкоагуляции) - гиперфибриногенемия (избыток фибриногена)

Удлинение ТВ (гипокоагуляция по ТВ)

- гепаринотерапия - Активация фибринолиза (ДВС-синдром, фибринолтическая терапия, заболевания печени, поджелудочной железы) параллельно наблюдается повышение РФМК, Д-димеров - гипофибриногемия – если уровень ФБ ниже 1,0 г/л – подтверждается тестом на определение фибриногена

Фибриноген (норма 2-4 г/л)

- Маркер состояния системы гемостаза - Умеренный маркер острого воспаления «Классически» при гиперкоагуляционном синдроме наблюдается: фибриноген АЧТВ, ПВ, ТВ

Повышение концентрации фибриногена (более 4,0 г/л)

- инфекционные, воспалительные, аутоиммунные процессы - активация внутрисосудистого свертывания крови (тромбозы, тромбоэмболии, ДВС-синдром – фаза гиперкоагуляции) - нормально протекающая беременность

РФМК

Растворимые фибрин-мономерные комплексы – продукты деградации ФИБРИНОГЕНА/ФИБРИНА (норма до 4 мг). Коррелирует с уровнем фибриногена (исключение ДВС-синдром) Повышение: - гиперкоагуляционный синдром - ДВС-синдром - аутоиммунные заболевания - нормально протекающая беременность

Д-димеры

Это продукты деградации ФИБРИНА, образующиеся в результате лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых фибринолитиков. Повышение: Активация свертывания крови (гиперкоагуляционный синдром - тромбозы, тромбоэмболии, ДВС-синдром) нормально протекающая беременность

 Лабораторные тесты при кровоточивости

Функции какого звена нарушены?

КРОВОТЕЧЕНИЯ НАЧИНАЮТСЯ ОБЫЧНО СРАЗУ ПОСЛЕ ТРАВМЫ (РАННИЕ) вследствие несостоятельности образования первичного тромбоцитарного тромба.

Поздние кровотечения характерны для коагулопатий, обусловленных дефектом плазменных факторов свертывания. ОНИ ВОЗНИКАЮТ ЧЕРЕЗ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ ИЛИ СУТОК ПОСЛЕ ТРАВМЫ.

Грашин Р.А., к.м.н., Карпищенко А.И., проф.

Провести глобальный тест гемостаза - ВСК, АВС, тромбоэластометрия, тромбодинамика - экспресс-исследование, необязательный тест Оценить тромбоцитарное звено гемостаза Оценить коагуляционное звено гемостаза (АЧТВ, ПВ / ПО / МНО, фибриноген / ТВ)

При склонности к кровоточивости можно:

Кровь пациента

Время свертывания цельной крови (ВСК)



Тест по Ли-Уайту: в стеклянной пробирке при комн. температуре – 6-11 мин.

Стандарты (-) контроли (-) разброс результатов (+)

Методика Сухарева в капиллярах

Активированное время свертывания крови (АВС, ВСКа, ACT) - интраоперационный мониторинг гемостаза на экспресс-анализаторах (при работе на АИК).

Основное применение теста ВСК – экспресс-диагностика грубых нарушений гемостаза вне КДЛ.

Экспресс-коагулометры для определения ACT

Hemochron (ITC) Actalyke (Helena)

Тромбоэластометрия / ТЭГ

Измерение механических характеристик фибринового сгустка плазмы или цельной крови в процессе образования и лизиса

Время исследования – 10-15 мин Стандартизация ? Контроли ?

Пьезокоагулография - АРП-01М «Меднорд»

mednord-t.ru

А0 – начальное агрегат-ное состояние крови t1, ИКК – параметры кон-тактной фазы коагуляции КТА – тромбиновая актив-ность ВСК – время свертывания крови ИКД – интенсивность коа-гуляционного драйва ИПС – интенсивность полимеризации сгустка Т – время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка; ИРЛС – интенсивность ретракции / лизиса сгустка.

гепарин (через 3 ч)

кардиомагнил (4-е сут)

Тромбодинамика - ГЕМАКОР

Баландина А., 2012

Тесты тромбоцитарного звена

ВНЕЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ Длительность кровотечения при стандартном проколе кожи по Duke, Ivy; ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ Количество тромбоцитов - в крови с ЭДТА. Адекватное перемешивание сразу после взятия. Не охлаждать !!! Активность тромбоцитов (агрегация) – по спонтанной / индуцированной агрегации.

Время кровотечения по Айви (Ivy)

Рефер. интервал - 2-5 мин, у детей 3-12 мин. Учет времени – до 15 мин.

Удлинение времени кровотечения - при ТЦ-пении, ТЦ-патии (нарушении агрегации ТЦ), болезни Виллебранда, васкулитах и др. Укорочение времени кровотечения – клинически незначимо. Чувствительность метода невысока: длительность кровотечения может быть нормальна при ТЦ-пении (иногда до 50×109/л).

Simplate II, Triplett Bleeding Time Device, скальпель, скарификатор…

Учитывать: to воздуха, to тела, прием аспирина, НСПВ, др. лек-в, д-е алкоголя…

При нормальном числе тромбоцитов (150-350 тыс.) УДЛИНЕНИЕ ВРЕМЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПО АЙВИ является признаком: Тромбоцитопатий (б-нь Виллебранда, б-нь Бернара-Сулье) Терапии НПВС, гепаринами, непрямыми антикоагулянтами ДВС-синдром (гипокоагуляция Синдром массивных гемотрансфузий

Количество тромбоцитов

В камере Горяева – недостаточная точность, возможно занижение результатов. CV - до 25-30%. На гематологическом анализаторе – точно, в стандартных условиях, быстро. Важно предотвратить агрегацию ТЦ и ЭР (перемешивание). CV реальн = 1-2% - важно для оценки динамики количества ТЦ.

Тромбоцитопения

Наиболее частая причина кровотечений. ТЦ < 100х109/л => возможно удлинение времени кровотечения и излишняя кровопотеря при хирургических вмешательствах Тяжелая ТЦ-пения ТЦ < 50х109/л => риск самопроизвольных геморрагий ТЦ < 20х109/л => высокий риск самопроизвольных кровотечений, ТЦ < 10х109/л => серьезные геморрагии (вплоть до фатальных). В костном мозге -  МКЦ (при разрушении ТЦ) или  МКЦ (при нарушениях продукции ТЦ).

Исключаем: 1. аплазию кроветворения (анемия, агранулоцитоз) 2. гемобластозы 3. В12-дефицитная анемия 4. миелодиспластический синдром 5. аутоиммунную патологию (СКВ, РА и др) 6. онкозаболевания (внутренних органов) 7. ДВС-синдром 8. прием лекарственных препаратов (хинидин, сульфаниламиды, гипотиазид, антигистаминные, левомицетин, стрептомицин, цитостатики)

Тромбоцитопения. Дифференциальная диагностика

Алгоритм лабораторного исследования при тромбоцитопении

Тромбоциты < 150х109/л

Уровень Hb, количество WBC

Мазок периф. крови

Агрегаты ТЦ

ЭР нормальные, ТЦ нор-мальные или увел. размера

Фрагментация ЭР, шизоцитоз

Лекарственная ТЦ-пения? (этанол, САА, хинидин, тиазиды, эстро- гены, гепарин) Инфекционная ТЦ-пения? Иммунная (идиопат.) ТЦ-пения? (СКВ, лимфома, СПИД) Врожденная ТЦ-пения?

ПсевдоТЦ-пения, ЭДТА-зависимая агрегация ТЦ

Микроангиопатичес-кая гемолитическая анемия / ДВС / ТТП сепсис, тромбозы, ожоги, обширные гемотрансфузии, острый промиелоцитарный лейкоз...

Исследовать костный мозг

норма

Взять кровь с цитратом или гепарином

патология

Harrison’s Manual of Medicine: 17th ed., 2008

Агрегация тромбоцитов

Учесть прием пациентом аспирина и НСПВ в предыд. 9 дней !

CHRONO-LOG 590 BIOLA – 230 LA

Оптические, импедансные и Люминесцентные агрегометры

Недостаточная стандартизация; несоответствие данных на разных приборах и разными методами. Очень большой вклад в результаты исследования вносят особенности и ошибки преаналитического этапа.

Нарушения агрегации тромбоцитов

Наследственные (врожденные) ТЦ-патии встречаются редко. Приобретенные нарушения агрегации тромбоцитов - довольно часто: на фоне приема аспирина, НПВС и анальгетиков; при лечении адреноблокаторами, антагонистами кальция, ксантинами и др., иногда - после приема алкоголя; на фоне некоторых заболеваний (почечная недостаточность, гемобластозы, интоксикации и др.)

Тромбоцитоз – увеличение кол-ва тромбоцитов (более 350 тыс)

ПЕРВИЧНЫЙ Инфекционные заболевания Воспалительные заболевания Тромботические состояния Гематологические заболевания

ВТОРИЧНЫЙ Реактивный тромбоцитоз вследствие гематологических и негематологических заболеваний (тяжелые кровотечения, дефицит Fe, спленэктомия, острые и хронические заболевания, прием винкристина, адреналина)

Рикошетный При восстановлении костномозгового кроветворения после приема цитостатиков

Тактика лечения тромбоцитоза

ПЕРВИЧНЫЙ ТРОМБОЦИТОЗ Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Тромбоцитоферез Интерфероны Гидроксимочевина Вторичный тромбоцитоз Лечение основного заболевания

Тесты ПВ и АЧТВ при кровоточивости

 ПВ ( % по Квику < 60-70%, ПТИ < 0,8; МНО > 1,2-1,5)

 АЧТВ, ИАЧТВ > 1,2 Не было ли гемодилюции ???

Клинически наиболее часто встречаются приобретенные коагулопатии вследствии…

Массивной кровопотери Появление специфических ингибиторов факторов свертывания крови (в результате аллоиммунизации, аутоиммунных заболеваний) Приобретенного дефицита витамина К (нарушение кишечного всасывания, недоедания, алкоголизма, приема кумаринов, антиконвульсантов, цефалоспоринов, бета-лактамных антибиотиков, передозировки витамина Е, салицилатов, отравления ядами) У больных ХПН в результате использования гепарина У больных при патологии печени У онкобольных при обширном метастазировании

Удлинение АЧТВ / ПВ – что дальше?

Микст-проба 50:50 c РНП

Коррекция

Определить факторы VIII, IX и др.

Нет коррекции Скрининг на ВА

Исследование на ингибиторы (гепарин, парапротеины…)

Armando Tripodi 2008

Уровень фибриногена

«Гипокоагуляция» возможна при уровне фибриногена < 1,0 г/л АЧТВ и ПВ НЕ ЗАВИСЯТ от уровня фибриногена (если он > 1-1,5 г/л).

- гиперпотребление (ДВС, травмы, ожоги, состояние после кровотече- ния), шок, тяжелый токсикоз, лечение фибринолитиками); - тяжелая патология печени …

Клоттинг-методика (на коагулометре). Норма 2-4 г/л.

«Фибриноген + антитромбины»

- гипофибриногенемия (дисфибриногенемии) - действие гепарина, ПДФ, парапротеинов…

Применение - для контроля терапии гепарином и фибринолитиками - для дифференциации причин удлинения АЧТВ / ПВ

Лабор. тесты при болезни Виллебранда

Болезнь Виллебранда – обусловлена дефицитом плазменного белкового комплекса – фактора Виллебранда и фактора VIII, без которого нарушаются адгезивные свойства тромбоцитов.

Диагностика: ристоцетин-кофакторная активность (vWF:RCo – на агрего-метре, реакция с ристомицином) СНИЖЕНА, антиген фактора vWF: Ag – метод ИФА, кол-во ТЦ (в норме), время кровотечения (удлинено), АЧТВ, ПВ, активность ф.VIII (снижена)…

Клиника: рецидивирующие носовые, десневые кровотечения, кровотечения после удаления зубов, оперативных вмешательств, гематомы, гемартрозы крупных суставов.

Тактика лечения при болезни Виллебранда

Патогенетическое – переливание донорских тромбоцитов (недостатком является аллоиммунизация и сокращение срока жизни тромбоцитов с нарушением их агрегационных свойств) Специфическая гемостатическая терапия – введение концентратов ф. Виллебранда, лиофилизированного концентрата ф. Виллебранда+ф.VIII, препарат десмпрессин (высвобождает ф.В. Из депо), дицинон и местные гемостатики.

Лабораторная оценка гемостаза при кровоточивости (USA)

MAYO Laboratories, 2009

Характерные результаты при кровоточивости

ИТОГ: лабораторные тесты при кровоточивости

Скрининг: 1. Подсчет тромбоцитов иссл-е ТЦ-пении 2. Время кровотечения 2. АЧТВ (ИАЧТВ) 3. ПВ (ПТИ, МНО) 4. Фибриноген, (ТВ) Уточняющие тесты: - ф.VIII и ф.IX (активность, ингибиторы) - агрегация тромбоцитов с АДФ, арахидонатом, ристомицином - фактор Виллебранда (кол-во, активность, мультимерность) Дальнейшие тесты: - дефицит ф. XIII ? - гиперфибринолиз ? (t-PA, PAI-1, 2-AP) - дисфибриногенемия ?

Варианты интерпретации

 Лабораторное тестирование при склонности к тромбозам

Венозный тромбоэмболизм (ТГВ, ТЭЛА)

Венозные тромбозы

Атеротромбоз (ОИМ, ОНМК, ишемия сосудов ног…)

Артериальные тромбозы

Гиперактивность тромбоцитов + повреждение стенки сосуда + стаз

Тромбозы Вавилова Т.В., 2008

Гиперкоагуляция + повреждение стенки сосуда + стаз

+ гиперэстрогения (беременность, роды, послеродовый период до 4 нед, прием оральных контрацептивов) +  гомоцистеина + курение…

Гиперкоагуляционные состояния / тромбофилии

Вторичные (на фоне заболеваний) Операции (особенно на сердце, сосудах), тяжелые травмы костей, онкозаболе-вания и химиотерапия, гестозы, СКВ / АФС, нефротический синдром, атеро-склероз, воспаление / сепсис, HIT, выраженное ожирение…

тромбофилия  гиперкоагуляция

Первичные (врожденные) Тромбогенные мутации (Лейден G1591A, ф.II G20210A, MTHFR…) Первичный дефицит антикоагу-лянтов (АТ III, ПрС, ПрS…) Аномалии / гиперактивность прокоагулянтов (РАПС, ф.VIII…)

У 73% больных с идиопатическим венозным тромбозом имеет место генетическая тромбофилия (одиночный или мультифакторный генетический дефект)

Левшин Н.Ю. 2011

Мамаев А.Н., 2008

Фактор V Лейден (FVL) Мутация гена протромбина Мутация MTHFR * C577T Дефицит АТ III Дефицит протеина С Дефицит протеина S + Мутация гена PAI-1 + Мутация гена фибриногена

3-15 2-3 10-20 0,02 0,2 0,08 ? ?

× 8 × 3 × 1,5 × 25-50 × 10 × 2-10 - -

Относит. риск вен. тромбоза

У населения в целом, %

Вариант тромбофилии

Наиболее частые генетические тромбофилии с увеличенным риском ТГВ / ТЭЛА

Что свидетельствует о склонности к тромбообразованию?

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ: - повторные эпизоды ТГВ, ТЭЛА, ОИМ, ОНМК и др. венозный стаз (беременность, иммобилизация, варикоз вен…) васкулиты, рак, миелопролиферативные заболевания прием оральных контрацептивов, длительное введение гепарина…

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ: тромбоцитоз (> 600x109/л) выраженная гиперфибриногенемия (> 6-8 г/л) присутствие ВА / антител к кардиолипину дефицит АТ III, ПрС, ПрS; избыток ф.VIII, РАПС тромбогенные мутации G1691A, G20210A…

Ранние маркеры тромбинообразования Фрагменты протромбина 1+2 Комплекс тромбин-антитромбин Непосредственно в момент образования сгустка Фибрин-мономеры Фибринопептид А Поздний маркер

А.Г.Золовкина, 2011

Лабораторные маркеры активации гемостаза

Протромбин Тромбин АТ Фибриноген Фибрин

D-димер

Определяется точными иммунологическими методами. Инерционный параметр (Т1/2= 4-8 ч).

Наиболее надежный маркер образования / лизиса фибриновых сгустков.

Нет D-димера = нет тромбов

На результаты определения мало влияют техника взятия крови, примесь тромбоцитов и т.д. Маркер ТГВ/ТЭЛА с высоким отрицательным прогностическим значением

В норме - < 0,5 мкг/мл FEU, < 0,25 мг/л DDU

Уровень D-димера может быть повышен:

при инфекционных и воспалительных заболеваниях, после травм и хирургических операций, особенно на крупных костях и суставах – маркер риска послеоперационного тромбоза, при злокачественных новообразованиях, при атеросклерозе и сахарном диабете - признак активности процесса. при беременности (до 3-4 раз), в пожилом возрасте, при малоподвижности и иммобилизации.

Клинические показания для определения уровня D-димера

1. Исключение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА (исследование D-димера + оценка клинической вероятности ТГВ/ТЭЛА позволяют на ~30% снизить назначение сложных инструментальных обследований больных) 2. Исключение синдрома ДВС 3. Прогнозирование течения заболеваний и опасности тромбоэмболических нарушений 4. Оценка «итоговой» эффективности антитромботической терапии

О.А.Кузнецова, 2010

Антифосфолипидный синдром

АнтиФЛ антитела повреждают мембраны ТЦ и ЭНТ : подавляют активацию ферментных комплексов свертывания на ФЛ поверхности ТЦ (=> гипокоагуляция), снижают антикоагулянтный потенциал ЭНТ (=> тромбозы).

РЕЗУЛЬТАТ: - тромбозы in vivo (малых и средних вен и артерий, ТЭЛА, привычное невынашивание беременности) - гипокоагуляция in vitro. Кровоточивости нет !

Диагностика – АНАМНЕЗ + КЛИНИКА, определение ВА + АКЛ + анти-2-ГП1 (anti-2GPI)

- Дефицит витаминов В12, фолиевой кислоты, В6 - Некоторые заболевания (ХПН, гипотиреоз, онкология) - Генетические дефекты ---> MTHFR

В.В.Вельков, 2007

=> дисфункция эндотелия,  риск развития / прогрессирования: - атеросклероза, - артериальных (ОИМ, ОНМК) и венозных тромбозов (ТГВ), - акушерских осложнений (невынашивание беременности, фето-плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода), - гомоцистинурии (при тяж. форме)…

Гипергомоцистеинемия причины и последствия

Определение уровня гомоцистеина – ИФА, ИХЛ, иммунохроматография, биохимические тесты. N = 5-15 мкмоль/л.

ИТОГ: тесты гемостаза при склонности к тромбозам (+ анамнез и клиника!)

1. D-димер, (РФМК) – для исключения тромбоза / ТЭЛА… 2. Тромбоциты (количество), гематокрит 3. Антикоагулянты - АТ III, ПрС (состояние системы, активность) 4. Волчаночный АК, антиФЛ антитела 5. Генетическое тестирование - мутации генов ф.V, протромбина 6. Ф. VIII, гомоцистеин 7. Фибриноген 8. комплекс Т-АТ, F1+2, ФМ, ФП А Перспективные тесты Активационная тромбоэластометрия Тест генерации тромбина (TGA) Тесты повреждения ЭНТ (tPA, PAI, vWF)

Лабораторная оценка гемостаза при склонности к тромбозам (USA)

* - селективный профиль тестов при эпизоде тромбоза, приеме АК во время исследования или в последние 10-14 дней

Coagulaton Testing. Quick Guide to Coagulation Testing. Marques, MB; Fritsma, GA. AACC Press, 2006. -62p.

Алгоритм диагностики причины венозного тромбоза (ARUP Labs, 2004)

Пациент < 50 лет с венозным тромбозом (первый случай, или «семейный» тромбоз)

РАПС или мутация ф.V

Патология – мутация Leiden

Мутация ф.II G20210A

Патология –мутация протромбина

Активность протеина С

Патология –недост-ть ПрС

Активность протеина S

Патология –недост-ть ПрS

Активность AT III

Патология –недост-ть AT III

Гиперактивность ф.VIII ?

Гипергомоцистеинемия ?

Лабораторные исследования при Д В С (тромбогеморрагический синдром, базовые тесты)

Активация свертывания и фибринолиза - D-димер, РФМК. Потребление плазменных факторов - динамика фибриногена, АТ-III, АЧТВ, ПВ, ТВ. Клеточные маркеры ДВС - динамика количества тромбоцитов и их спонтанной агрегации, умеренная анемия, шистоцитоз, фрагмен-тация эритроцитов.



Лабораторное тестирование при приеме препаратов, влияющих на гемостаз

Требования к методам мониторинга действия лекарственных препаратов: оперативность, доступность, информативность, стандартизация

Основная цель: не допустить передозировки и развития геморрагических осложнений. Дополнительная цель: оценить эффективность терапии.

Факторы (rVIIa), СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса…

Аминокапроновая к-та, транексамовая к-та, контрикал…

Гепарин, Варфарин, НМГ, Дабигатран…

t-PA, стрептоки- наза, урокиназа

Нормальный гемостаз

При кровоточивости

При тромбозах Прокоагу- лянты Антикоагу- лянты Фибрино- литики

Антифибри- нолитики

По Lawson JH, et al. Semin Hematol. 2004;41(suppl):55-64.

Аспирин, Клопидогрель, РеоПро, Эпифибатид…

Антиагреганты

Венозный тромбоэмболизм (ТЭЛА, ТГВ), внутрисердечное тромбообразование

Антикоагулянты для снижения фибринообразования, профилактики эмболии

Атеротромбоз (ОИМ, ИИ, критическая ишемия сосудов ног), АФС, диабет

Антиагреганты + антикоагулянты

Стратегия антитромботической терапии

Лабораторный контроль терапии

Эффективность гепарина (НФГ в терапевтических дозах): 1. АЧТВ ( в 1,5-2,5 раза от нормы), ТВ 2. ACT / ВАС (point-of-care), ВСК Дополнительные тесты, риск осложнений: 3. Динамика уровня D-димера / РФМК в плазме 4. Количество тромбоцитов - опасность HIT ! (+ уровень анти-PF4) 5. AT III (не менее 70% !)

Гепарин связывается с БОФ, PF4, макрофагами и др., и его действующая концентрация может снижаться

Прямые ингибиторы тромбина (Лепирудин, Аргатробан; перор. – Дабигатран / Прадакса) – лабораторная оценка не требуется, при ОПН / ХПН, ОПечН, тромбозе / кровотеч-и - ТВ с разведением, экариновое время, анти-ф.IIа-активность с калибровкой по Прадаксе

Прямые ингибиторы Xa (Фондапаринукс, перор. – Ривароксабан / Ксарелто) – лабораторная оценка не требуется (либо динамика D-димера)

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

Можно оценить эффективность купирования тромбинемии (D-димер, РФМК…), но не антикоагулянтное действие НМГ

Вавилова Т.В., 2007

Контроль за лечением АНД (варфарин)

Дополнительно: АЧТВ (иАЧТВ ≤ 200 % !) - D-димер / РФМК в динамике - ПрС, ПрS () - (изоформы CYP2C9, VKORC1)

МНО

Тера- певти- ческое окно

Крово- точивость Тромбоз эмболия

Эффективность препаратов: - МНО со стандартизованным тромбопластином (МИЧ<1,5) (целевой уровень МНО - 2,0 – 3,0).

Контроль за лечением фибринолитическими препаратами

Предупреждение риска развития осложнений при приеме данных препаратов: - Плазминоген (снижение; уровень д.б. не менее 65 % ) - Фибриноген (снижение; уровень д.б. не менее 1,0-1,5 г/л ) - АЧТВ (удлинение)

Эффективность препаратов: - D-димер / РФМК (быстрое нарастание уровня)

- Стрептокиназа (Стрептаза, Авелизин) - Урокиназа (проурокиназа) - Ацилированный комплекс плазминоген/стрептокиназа (APSAC) - Тканевой активатор плазминогена (Альтераза, Актилизе)

Контроль за лечением антиагрегантами

Эффективность препаратов: Агрегация ТЦ с арахидонатом / АДФ / TRAP / адреналином на оптических / импедансных агрегометрах, включая POC-тесты на аппаратах VerifyNow, Multiplate…

Ингибиторы ЦОГ-1 (аспирин, кардиомагнил, тромбо АСС) Блокаторы АДФ-рецепторов (клопидогрель, тиклопидин) Ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов (дипиридамол) Блокаторы тромбоцитарных рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб)

В большинстве случаев лабораторного тестирования не требуется.

Тесты лабораторной оценки гемостаза

Рекомендации Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.В.Шмидта – Б.А.Кудряшова, 2011 г (пересмотр).

Кровоточивость

Дефекты ТЦ звена Дефицит плазменных коагуляционных факторов и vWF Действие антикоагулянтов Нарушение сосудистой стенки Гиперактивный фибринолиз

Избыток и/или гиперактивность плазменных факторов Дефицит первичных антикоагулянтов Повреждение тканей (вкл. хирургические вмешательства) Обездвиженность Онкология

Важнейшие причины расстройств гемостаза

Paula Bolton-Maggs 2009