Презентация "Психотерапия панических расстройств" – проект, доклад

Психотерапия панических расстройств

Марина Юрьевна Городнова К.м.н., доцент СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Природа паники и агорафобии

Паническое расстройство – определение

Паническое расстройство

Приобретенный страх некоторых телесных ощущений Агорафобия – поведенческая реакция на предвосхищение этих телесных ощущений Развернутый приступ паники – кульминация Приступ паники Обязательное чувство тревоги по поводу возникновения паники

Паническая атака

Отдельные периоды времени сильного страха или дискомфорта, во время которых внгезапно развиваются и достигают пика в течение 10 минут четыре или более следующих симптомов: Сердцебиение Потливость Дрожь или лихорадка Нехватка воздуха Удушье Боль или неприятные ощущения в груди Тошнота или неприятные ощущения в желудке Головокружение, неустойчивость, обморочное состояние Дереализация или деперсонализация Страх потери контроля, сойти с ума Страх смерти Парестезии Озноб или жар

Приступы паники

Тревожное расстройство Депрессия Агорафобия Соматическая патология ПТСР Расстройство личности

Поведенческая психотерапия

Теории, лежащие в ее основе

Теория условных рефлексов И.П. Павлова Теории инструментального или оперантного обусловливания Э. Торндайка и Б. Скинера

Закон эффекта – поведение закрепляется его результатом (Э.Торндайк)

наказание ПП - награждение

НП- изъятие негативных стимулов

ДС Сит с наказ

Ситуация с подкреплением

ПП –позитивное подкрепление НП – негативное подкрепление ДС –дискриминационный стимул

Стимул НР+БР

Теории социального научения А. Бандура

Викарное обусловливание Классическое Инструментальное Викарное научение (моделирование) Активнее происходит подражание особям, находящихся на более высоких ступенях иерархии Вероятность копирования действий модели повышается, если предмет подражания доступен для контакта Наблюдение и оценка последствий поведения задействует когниции

Когнитивная терапия А. Бека

Теория личности Когнитивные процедуры

Когнитивная терапия Аарона Бека

«Ключ к пониманию и решению психологических проблем лежит в сознании пациента» Проблемы возникают из искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях Неправильные представления возникают в результате неправильного научения При патологии на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение, специфичное для каждой формы патологии

Теория личности А.Бек

Цели когнитивной психотерапии

Исправление ошибочной переработки информации (систематические ошибки мышления) Выявление автоматических мыслей, их оценивание и реконструкция Выявление промежуточных убеждений, оценивание и реконструкция Выявление глубинных убеждений, оценивание и реконструкция

Когнитивно-поведенческая терапия панического расстройства

Когнитивно-поведенческая модель панического расстройства Технические приемы

Природа паники

Активация системы «бегство-борьба» Расхождение между системами поведенческой, вербальной и физиологической реактивности Неосознаваемая паника

Когнитивно-поведенческие представления о панике

Психологическая и биологическая предрасположенность способствует повышению восприимчивости к признакам активации ВНС и ошибочной интерпретация этих сигналов как свидетельство надвигающейся катастрофы Тревожная сенситивность (распознавание соматических признаков возбуждения) Интерпретация физических симптомов тревоги как опасных (из опыта научения) Сомнения в точности ощущений

Поведенческий подход

Интероцептивное обусловливание (внутренние телесные ощущения) Ошибочное толкование симптомов Непредсказуемый характер тревоги и паники

Мишени вмешательства

Острый страх телесных ощущений Хроническая тревога по поводу возможных приступов паники Агорофобичексое избегание

Условия проведения КППТ

Различие типов взаимодействия на разных этапах от эмпатического слушанья до директив Высокая мотивация к изменениям Ответственность Активность Доверие Последовательность и настойчивость

Систематическая десенситизация Вольпе (1952)

Положения: Невротическое поведение определяется тревогой Стимул противоположный страху - релаксация Действия в воображении = действиям в реальности Объединение антагонистических стимулов приводит к противообусловливанию Этапы: Освоение прогрессивной мышечной релаксации Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх Собственно десенситизация

Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону

Смена напряжения расслаблением с фиксацией внимания на чувстве расслабления и сопутствующем ему чувстве успокоения Ускоренный вариант – 8-9 сеансов, общее время 4-5 часов Домашнее задание: дважды по 15-20 минут, последнее в кровати перед сном

Терапевтические вмешательства при паническом расстройстве

Экспозиция с направляемым овладением навыками ( от экспозиции под руководством психотерапевта к самостоятельному совладанию) Вмешательство по телефону ИЗМЕНЕНИЕ ОТНОШЕНИЯ К СИТУАЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ СЛОВЕСНАЯ ПОДДЕРЖКА И ПОДКРЕПЛЕНИЕ

КОМПОНЕНТЫ КППТ

Интервью Самонаблюдение Когнитивное реструктурирование – коррекция ошибочных представлений о физических ощущениях Тренировка дыхания - гипервентиляционная модель Релаксация Межличностные отношения Интероцептивная экспозиция

Экспозиция

Массированная/прерывистая экспозиция (3-4 часа в день, 5 дней в неделю) Прогрессивная/ интенсивная Привлечение/отвлечение внимания Возможности уйти/длительное пребывание Направляемое овладение навыками Привыкание к стимулу

Гештальт-терапия в лечении панических расстройств

Исторический контекст Причины возникновения Подходы в терапии

Исторический контекст

Причина психических расстройств – расстройство способности устанавливать отношения Симптом – «просьба об отношениях» Базовые потребности – принадлежность и самореализация Проживание вместе, как условие выживания Нарциссическое общество Пограничное общество Текучее общество

Неожиданно человек переполнен чувством безнадежного, полного одиночества Сильная тревога и ужас Предчувствие неотвратимой катастрофы, что толкает человека «хвататься» за объекты Выбросили в мир без какой-либо защиты Переживание невыражаемого

осознавание

интрапсихическое понимание – процесс, связанный с удовлетворением потребностей в постмодернистском, феноменологическом взгляде на отношения Осознавание в терминах ситуации или поля - это качество взаимодействия, которое может стать более или менее открытым к ощущениям и рискам, заложенным в интенциональность в случае любого значительного переживания возникшего из ситуации( Спаньоло Лобб, 2004).

Причины паники

Разрушение основы во время формирования фигуры – эпизод острого беспокойства при отсутствии поддержки Переживание прерывается внезапно, резко и сокрушительно, посредством исчезновения того, что обычно поддерживает Основание становится фигурой в результате полного разрушения

Модальности прерывания взаимодействия

Ретрофлексия – организм ощущает себя бессильным и уязвимым, но его слабость не может быть проявлена из-за непереносимого чувства неадекватности и стыда. «Крошечный» перед огромным миром. Одиночество переживается как страх маленького и неадекватного человека Восприятие терапевтических отношений как заслуживающих доверия пространства – это цель конечная, а не предварительно заданная

Проекция – паника возникает из-за переживания ситуации, в которой есть намеренная угроза. Человек ощущает себя маленьким, но полным сил, которую боится потерять и быть поверженным. В основе лежит особенность взаимоотношений с матерью (проекция агрессии на внешний мир) - терапия осознавания агрессии во взаимодействии Одиночество переживается как угроза, сам маленький чужестранец

Интроекция – потеря смысла существования (не присвоенный интроект). Отсутствие собственных потребностей и ценностей. Поддержка в выстраивании связей принадлежности к миру, которые могут напитать спонтанное развитие самостоятельности. Изменение своих собственных связей принадлежности. Одиночество переживается как потеря смысла жизни, приоритетов, вкуса жизни, что ведет к депрессии

Слияние – выпадение из контекста, рост тревоги при выделении границ, при отсутствии поддержки. Нет переживания ощущения одиночества, но есть переживание выброшенности из мира и бессмысленности. Выстраивание границ сопровождается страхом прекращения существования. Одиночество переживается как небытие, дезинтеграция

Панические атаки и жизненный цикл

От принадлежности к самостоятельности и вновь к принадлежности Панические атаки: самостоятельность возрастает диспропорционально поддержке, обеспечиваемой связями принадлежности (старые разрушены, новые не созданы)

Лечение ПР

Привнесение смысла в бессмысленный инородный симптом, чтобы идентифицировать ПА как призыв о вступлении в отношения Совместное выстраивание основы для переживания отношений

Выстраивание основы

Терапевтические взаимоотношения обеспечивают основу, позволяющие пациенту преодолеть переживание одиночества. Переживания принадлежат полю. Терапевт – заземление, проработка своей основы, готовность к встрече с неопределенностью и фрагментарностью

Поддержка во время сильного приступа

Обращение к функциям тела Поддержка наличия взаимодействия Обозначение переживания внутри временных границ Расположение симптома внутри контекста и продолжительности отношений (начало, середина, конец)

Слова как основа

Слова дают структуру, определяют переживания – «пережевывание» неопределенного в совместном продумывании и для достижения совместного понимания, основанного на описании и феноменологии переживаемого

История как основа

Восстановление непрерывности переживания – сопутствующие эмоции, мысли, телесные ощущения Восстановление ощущения ужаса – личная история как основа для ПА, помещении паники внутрь биографии Восстановление функции Id – телесность Восстановление функции personality – описание себя, способствует воскрешению истории

Будущее как основа

Опора и горизонт будущего Следующее это точка к которой движется интенциональность организма

Терапевтическая принадлежность

Принятие терапии Воспоминание о терапевте между сессиями Личные взаимоотношения с терапевтом

Фармакологическая поддержка

Поддержка пары – пациент-психотерапевт Уровень осознанности возможностей и ограничений обоих методов

Литература

Бек, Джудит С. Когнитивная терапия: полное руководство: Пер. с англ. – М.: ООО «И.Д. Вильямс», 2006. – 400с.: ил. Клиническое руководство по психическим расстройствам / Под ред. Д. Барлоу. 3-е изд. – СПб.: Питер, 2008. – 912с. Спаниоло Лобб М. Now-for-next в психотерапии. Гештальт-терапия, рассказанная в обществе эпохи постмодернизма / Пер. с итал. М. Павловская. ― М: изд-во московского гештальт-института, 2014. ― 378 с. Франчесетти Дж. (ред.) Панические атаки. (Гештальт-терапия в единстве клинических и социальных контекстов) / Пер. с итал. А. Алексевой. ― М: ИОИ: МИГТиК, 2014. ― 264 с.

Благодарю за внимание!

Вопросы?