Презентация "АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ" – проект, доклад

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России

Д.м.н. Шмаков Р.Г.

Основная задача амбулаторного наблюдения:

Предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

Основные нормативные документы: приказ Минздрава № 572н от 1.11.2012

4 периода наблюдения: I. Период до зачатия II. Пренатальные визиты III. Планирование родов IV Послеродовое наблюдение

Период до зачатия

Анамнез (факторы риска, наследственность и т.д.); Гинекологический осмотр; Лабораторные исследования: - исследование на краснуху, ВИЧ, гепатиты В и С, герпес, токсоплазмоз, цитомегаловирус (если требуется вакцинация, например при отрицательных АТ к краснухе, наступление беременности должно быть отложено на 4 недели [II-2 B]). - проведение других тестов (приложение 3). В большинстве случаев, если исследования проводились более чем за 6 месяцев до наступления беременности, то они должны быть проведены повторно. Генетическое консультирование. В ряде случаев при наличии наследственных заболеваний требуется консультирование генетиком. Консультирование по здоровому образу жизни: - поощрение правильного образа жизни (прием фолатов, добавок кальция, физические упражнения); - необходимость ограничения вредных привычек (курение, алкоголь и т.д.) - снижение факторов рисков, угрожающих здоровью плода (например, контроль оптимального уровня глюкозы у пациенток с сахарным диабетом).

Пренатальные визиты Частота визитов:

Каждые 4-6 недель до 34 недель беременности Каждые 2 недели до 37 недель беременности Каждую неделя после 38 недель беременности Всего около 10 визитов

Анамнез

При ознакомлении с семейным анамнезом нужно обращать особое внимание на такие заболевания, как сахарный диабет, тромбоз/инфаркт/инсульт (особенно в возрасте до 60 лет), гипертоническая болезнь, туберкулез, психические расстройства, а также многоплодие, рождение в семье детей с врожденными аномалиями и др. Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, операциях, переливании крови, аллергических реакциях и др. Особое внимание придается тромбогеморрагическому анамнезу с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений и кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ РИСКА ВТЭО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Расчет срока беременности c определением ПДР должен быть проведен до 20 нед беременности [II B]

По первому дню последней менструации Необходимо вносить поправки в расчетный срок с учетом длительности менструального цикла: -при длительности цикла, равной или более 32 дней в сторону уменьшения срока; -при длительности цикла 24-26 дней и менее в сторону увеличения срока По дате зачатия, если пациентка ее точно знает; По овуляции; По дате переноса и возрасту эмбриона при ЭКО.

По данным УЗИ. Определение срока беременности по первому УЗИ проводится в следующих случаях: несовпадение размеров матки более чем +/- 2 нед., неизвестен 1 день последней менструации и нерегулярный менструальный цикл [II B]. Если не было произведено исследование в I триместре используется УЗИ в 16-22 нед [II B]. Беременные женщины должны быть информированы о том, что раннее УЗИ от 10 недель 0 дней до 13 недель 6 дней, наиболее точно для определения срока беременности. Это обеспечивает более точный расчет даты родов и снижение индукции родов при пролонгированной беременности.

Нутритивная поддержка

Поливитамины: рекомендовано назначение поливитаминов за 1 месяц до зачатия, рутинное назначение поливитаминов в течение беременности не требуется. Фолиевая кислота (400 мкг/день) перед зачатием и в первые 12 недель беременности снижает риск дефекта нервной трубки (анэнцефалии или spina bifida). [A] Добавки железа не должны использоваться рутинно у всех беременных. Положительный эффект на здоровье матери и ребенка не доказан, однако имеются побочные эффекты [I]. Беременные женщины должны быть проинформированы, что добавки витамина А более 700 мкг могут вызывать тератогенный эффект и их применение необходимо избегать. Некоторые продукты (печень и печеньсодержащие продукты) содержат большое количество витамина А, что необходимо также учитывать. Добавки кальция требуются для снижения риска преэклампсии у женщин высокого риска и у женщин с низким потреблением кальция в пище [I A].

Каждая таблетка ………..® содержит: Витамины: А-1,2 мг, В1-1,6 мг, В2-1,8 мг, В6-2,6 мг, В12-4 мкг, С-100 мг, D3-12,5 мкг, Е-15 мг, фолиевая кислота — 0.8 мг биотин-0,2 мг, пантотенат кальция-10 мг, никотинамид-19 мг Минералы: кальций-125 мг, магний-100 мг, фосфор-125 мг, железо - 60 мг, медь-1 мг, марганец-1 мг, цинк-7,5 мг

Омега -3 полиненасыщенные жирные кислоты: нет доказательств, что их прием является профилактикой преждевременных родов, преэклампсии и развития СЗРП [I]. Содержание витамина D в пищевом рационе должно составлять 10 мкг/сут. Дополнительно должны получать витамин D: - пациентки с недостаточной экспозицией солнечных лучей - пациентки, не получающие витамин D с пищей (жирная рыба, яйца, рыба, злаки); - женщины с ИМТ более 30 кг/м2 до беременности. В большинстве регионов России отмечается разной степени выраженности недостаточное содержание йода (в питьевой воде и пище). В связи с этим рекомендовано обогащение рациона питания йодсодержащими продуктами и прием препаратов йода в дозировке в зависимости от среднего потребления йода в данном регионе.

Ассоциированные с пищей инфекции

Беременные женщины должны быть информированы о том, как снизить риск развития листериоза посредствам: 1. Пить только патеризованное или ультравысокой температурной обработки молоко 2. Не употреблять выдержанный мягкий сыр такой как Камамбер, Бри и сыр с голубой плесенью ( и нет никакого риска в употреблении таких твердых сыров как: Чеддер, сыр домашнего приготовления и плавленый сыр) 3. Не есть паштет (любого состава, в том числе овощной) 4. Не есть сырые или недоваренные готовые блюда Беременные женщины должны быть информированы о том, как снизить риск развития сальмонеллиоза посредствам: Избегать употребления сырых или плохо прожаренных яиц или еду, которая может их содержать (например майонез) Избегать употребления сырого или плохо прожаренного мяса, особенно мясо птицы

Физическая нагрузка во время беременности Беременные женщины должны быть проинформированы, что начало или продолжение умеренной физической нагрузки во время беременности не связано с неблагоприятными исходами. Беременные женщины должны быть информированы о потенциальной опасности определенных видов спорта во время беременности, например, контактный, жёсткий контактный спорт и большой теннис , при которых высок риск травмы живота, падения или чрезмерной нагрузки на суставы, также подводное плавание, которое может привести к врожденным дефектам и декомпрессионной болезни плода. Половая жизнь во время беременности Беременная женщина должна знать, что любые неблагоприятные исходы не обязательно связаны с половым актом во время беременности.

Употребление алкоголя во время беременности

Беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность, следует рекомендовать избегать употребления алкоголя в первые 3 месяца беременности, если возможно, потому что это может быть связано с возрастанием риска угрозы прерывания беременности. Если женщины предпочитают употреблять алкоголь во время беременности, то не более 1 до 2 британских единиц один или два раза в неделю (1 единица равна половине бокала светлого пива обычной крепости или один маленький [125 мл] бокал вина равен 1,5 британским единицам). Хотя нет определенного безопасного уровня потребления алкоголя во время беременности, но при таких низких уровнях не отмечались случаи отрицательного влияния на будущего ребенка. Женщины должны быть проинформированы, что употребление большого количества алкоголя во время беременности (более 5 спиртных напитков или 7,5 британских единиц за один раз) может нанести вред будущему ребенку

Исследование беременной женщины

Рост на первом осмотре. Вес измеряется и записывается на каждом осмотре. ИМТ рассчитывается на первом приеме [B]. Рекомендации по прибавке веса, питанию и регулярной физической нагрузке. Тест на диабет при первом визите. АД измеряется на каждом приеме. Полное физикальное исследование, включающее осмотр молочных желез, на первом приеме. Влагалищное исследование на первом приеме. Это исследование включает тест на хламидиоз и гонорею и мазок Папаниколау, оценку состояния шейки матки, размер матки соответственно сроку беременности.

Ожирение

ИМТ рассчитывается на первом приеме [B]. При ожирении (ИМТ≥30 кг/м2) требуются дополнительные рекомендации при ведении беременности: Консультация на первом приеме должна включать: Рекомендации по прибавке веса, питанию и регулярной физической нагрузке. Информирование о связи ожирения с гестационной гипертензией, гестационным диабетом, макросомией плода, повышенным риском кесарева сечения и осложнениями в родах и послеродовом периоде. Для ИМТ: - ИМТ≥35 кг/м2 в сочетании с гипертензией или диабетом необходимо проведение ЭхоКГ. - ИМТ≥40 кг/м2: дополнительное УЗИ плода на 26 и 32 неделе. - ИМТ≥50 кг/м2: осмотр анестезиологом в 3 триместре беременности.

Исследование плода

Частота сердечных сокращений начиная с 12 недель по фетальному допплеру [III C]. Если сердцебиение не выслушивается требуется проведение УЗИ для определения срока беременности и сердцебиения. Высота стояния дна матки определяется на каждом визите на сроках 20-36 недель [I B]. Если высота стояния дна матки отличается на 4 см и более от срока беременности необходимо проведение УЗИ для оценки развития плода и количества околоплодных вод. Положение и предлежание плода определяются после 34 недели приемами Леопольда или/и УЗИ.

Основные скрининги во время беременности

на гематологические заболевания; на хромосомную патологию; на инфекцию; на гестационный сахарный диабет; на преэклампсию; на резус- сенсибилизацию.

Скрининг гематологических заболеваний

Анемия Беременным женщинам должен быть предложен скрининг на анемию. Скрининг должен проводиться на ранних сроках беременности (при назначении обследования при 1 визите [III C]) и в 28 недель, когда проводятся другие тесты скрининга крови. При выявлении анемии на сроке 28 нед проводится ее лечение для нормализации уровня гемоглобина к моменту родов. Пациенткам с выявленной анемией должно проводиться дополнительное обследование для выявления причины анемии и назначение лечения в зависимости от причины (препараты железа, фолаты, витамин В 12) [C]. Если уровень гемоглобина выходит за пределы нормы при беременности (то есть, 11 г/100 мл при первом выявлении и 10,5 г/100 мл в 28 недель) должны быть назначены препараты железа.

Тромбоцитопения Уровень тромбоцитов исследуется при первом визите. Тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов 100-149 х106/л классифицируется как легкая, при средней степени число тромбоцитов составляет 50-99х106/л, при тяжелой – менее 50х106/л. Пациенты с впервые выявленной умеренной тромбоцитопенией при первом посещении могут иметь идиопатическую тромбоцитопению и должны быть обследованы повторно в 28 недель. Если уровень тромбоцитов колеблется между средними и низкими значениями показана консультация гематолога. Гестационная тромбоцитопения является наиболее частой причиной тромбоцитопении у беременных и чаще всего проявляется в III триместре.

Скрининг на хромосомную патологию.

Всем женщинам во время беременности показано проведение неинвазивного пренатального скрининга [B]. Всем женщинам в возрасте 35 лет и более, а также с наличием в анамнезе рождения детей с хромосомной патологией (у пациентки или у ближайших родственников) требуется консультация генетика [B]. Скрининг первого триместра (толщина воротниковой зоны, свободная β- субьединица ХГЧ , белок, ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (PAPP-A), следует иметь ввиду, что биохимический анализ крови производится в период с 9 до 13 недель 6 дней, а ультразвуковое исследование - с 11 недель до 13 недель 6 дней. Риск неблагоприятного исхода (который включает в себя хромосомные и другие аномалии плода, смерть после родов) возрастает приблизительно на 5%, если толщина воротниковой зоны колеблется в пределах 2.0–3.0 мм (95 перцентиля), на 30 % -при 3.5–4.4 мм, на 50% -в диапазоне 4.5–5.4мм и на 80% при значении >5.5 mm. Сочетание УЗ и биохимического скрининга позволяет выявить в 85% случаев синдром Дауна и в 97% - трисомию 18, с ложноположительным результатом в 5%

При повышенном риске хромосомной патологии могут быть выполнены неинвазивный пренатальный тест (свободная клеточная фетальная ДНК), биопсия хориона или амниоцентез. Выбор теста должен основываться на сроке гестации и желании женщины [B]. Биопсия ворсин хориона проводится на сроке 10-14 недель беременности, амниоцентез - после 15 недель.

Скрининг на инфекцию

Бессимптомная бактериурия (ББ). С ранних сроков беременности все женщины рутинно должны проходить скрининг средней порции мочи на ББ [I A]. Требуются повторные скрининги при каждом визите [III I]. При выявлении ББ проводится 3-7 дневный курс антибактериальной терапии в зависимости от чувствительности при микробиологическом исследовании. При ББ в количестве менее 105 Кое/мл лечение антибиотиками не требуется, т.к. не доказана их роль в предотвращении неблагоприятных исходов для плода и матери. Эти рекомендации относятся ко всем бактериальным агентам, включая стрептококк группы В. Однако наличие стрептококка группы В в моче в любом количестве должно быть документально оформлено в истории болезни с назначением антибактериальной терапии в родах. Бактериальный вагиноз. Не требуется проведение рутинного скрининга у женщин при отсутствии клинических симптомов [D], т.к. лечение бессимптомного БВ не снижает риска преждевременных родов и других осложнений беременности. При наличии клинических симптомов необходим скрининг на БВ.

Хламидиоз. Скрининг всем беременным при первом влагалищном исследовании (в 11-12 нед) [B]. При положительном результате – лечение азитромицином или эритромицином [A] и скрининг на другие ЗППП [I], скрининг и лечение партнера [C]. Цитомегаловирусная инфекция. По данным доказательной медицины рутинный антенатальный скрининг проводиться не должен [III I]. ВПГ-инфекция. Рутинный скрининг не требуется [C]. Гепатит В. Показан рутинный серологический скрининг на первом приеме вне зависимости от предшествующей вакцинации. [I-A] Эффективные постнатальные мероприятия должны проводиться для снижения риска передачи инфекции от матери к новорожденному. Повторный скрининг требуется у женщин группы высокого риска [III C]. Факторы риска: медицинские работники, в/венное использование наркотиков, контакт с больными гепатитом, наличие инфекций, передающихся половым путем, переливание крови.

Гепатит С. Исследование проводится только в группе риска. Рутинный скрининг не требуется, т.к. нет убедительных доказательств в его эффективности и экономической целесообразности. В группу риска входят женщины с историей употребления наркотиков внутривенно, имеющих более 1 сексуального партнера за последние 6 месяцев, предшествующие трансфузии компонентов крови или партнеров с гепатитом С. ВИЧ-инфекция. Проводится рутинный скрининг при первом визите [I A], т.к. антенатальное лечение и профилактика снижает риск передачи инфекции от матери к новорожденному. Повторный тест проводится в группе риска в начале III триместра [II-2 B]. Краснуха. Требуется рутинный скрининг для выявления группы риска (отсутствие АТ) при контакте с инфицированными краснухой и для вакцинации в постнатальном периоде для снижения риска при последующих беременностях. [II-2, B]. Гонорея. Скрининг на гонорею проводится всем женщинам в 10-12 нед. [B]. При положительном результате рекомендовано лечение цефтриаксоном [В], скрининг на оставшиеся ЗППП [I] и лечение полового партнера [C].

Стрептококк гр. В инфекция. Беременные женщины должны проходить рутинный скрининг с определением чувствительности к антибиотикам в 35-37 недель. При выявлении положительной культуры в любом титре проводится антибактериальное лечение. Если женщина не родоразрешена в течение последующих 4 недель, проводится повторное исследование [C]. Лечение проводится пенициллином или ампициллином [A]. Также антибактериальное лечение показано при: - рождении ребенка, инфицированного стрептококком группы В, в предыдущих родах [A] - преждевременных родах до 37 недель даже при отсутствии исследования на наличие Стрептококка группы В, кроме родоразрешения путем кесарева сечения без излития околоплодных вод; - преждевременное излитие околоплодных вод более 18 часов на любом сроке беременности при отсутствии исследования на наличие стрептококка группы В - лихорадка в родах более 38С - наличие стрептококка группы В в моче [A].

Сифилис. Скрининг на сифилис должен проводиться всем беременным женщинам на ранних сроках беременности, потому что его своевременное лечение позволяет избежать неблагоприятных исходов для матери и ребенка [II-3 B]. Сифилис является редким заболеванием, и положительный результат не обязательно означает, что женщина болеет сифилисом, дальнейшее исследование позволяет установить точный диагноз. При подтвержденном сифилисе проводится лечение пенициллином G [II-2 A]. Токсоплазмоз. Рутинный антенатальный скрининг с постановкой серологических реакций на токсоплазмоз не проводится [I D]. Беременные женщины должны быть информированы о мерах первичной профилактики токсоплазмоза [III C], таких как: - Мытье рук перед приготовлением пищи; - Тщательное мытье всех фруктов и овощей, в том числе готовых подготовленных салатов; - Тщательное приготовление сырого мяса и готовых охлажденных блюд; - Ношение перчаток и тщательное мытье рук при контакте с почвой; - Избегать контакта с кошачьими фекалиями в кошачьих туалетах или в почве.

Скрининг рака шейки матки

Женщинам, прошедшим скрининг рака шейки матки перед беременностью, дополнительное обследование во время беременности не требуется [B]. Женщины, которым не проводился скрининг антенатально, должны быть обследованы через 8 недель после родов [B]. Цитологическое исследование рекомендовано проводить щеточкой или шпателем [A]. Женщины с патологической цитологической картиной во время беременности должны наблюдаться согласно принятым стандартам обследования (повторное исследование, наблюдение, кольпоскопия) [C].

Скрининг на ГСД

I этап (до 24 недель) гликемия натощак или в любое время дня вне зависимости от приема пищи. Цель: выявление манифестного СД. II этап (24-28 недель) проводится при отсутствии нарушения углеводного обмена в ранние сроки беременности Цель: выявление гестационного СД. Показания для проведения ОГТТ в 28-32 недели: УЗ-признаки диабетической фетопатии: (соотношение БПР головки и ОЖ плода≥1, крупный плод, гепатоспленомегалия, кардиомегалия, двухконтурность головки, отек и утолщение ПЖК, утолщение шейной складки, многоводие)

Преэклампсия

Измерение АД, анализ мочи на белок должны производится при каждой явке для скрининга преэклампсии. Факторы риска: Возраст 40 лет и старше Отсутствие родов в анамнезе Интергравидарный интервал более 10 лет Развитие у ближайших родственников преэклампсии Преэклампсия в анамнезе ИМТ 30 и более Существующие сосудистые заболевание (гипертония) Существующие заболевания почек Многоплодная беременность Для беременных, имеющих хотя бы один из вышеперечисленных признаков, показано более частое измерение артериального давления При наличии значительной гипертензии и / или протеинурия - необходимо усиление наблюдения.

Правила измерения АД

Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты). Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД, диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение). АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт ст производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются. АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения. У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа. Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт ст.

Гипертензия, в которой диастолическое артериальное давление измеряется один раз 110 мм рт.ст. или двух последовательных измерениях 90 мм рт.ст. в течении 4 часов и / или значительная протеинурия (1 +) требуют дополнительного наблюдения. Если систолическое артериальное давление выше 160 мм рт.ст. в двух последовательных измерениях в течении не менее 4 часов- это является показанием к проведению терапии. Все беременные женщины должны быть осведомлены о необходимости немедленного обращения за советом к врачу, если они испытывают симптомы преэклампсии. Симптомы включают в себя: сильная головная боль проблемы со зрением, такие как мутность или мелькание «мушек» перед глазами сильная боль чуть ниже ребер рвота Внезапный отек лица, рук или ног Хотя есть много опубликованного материала об альтернативных методах скрининга для преэклампсии, ни один из них не имеют достаточную чувствительность и специфичность, и поэтому они не рекомендуются.

Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:

Низкие дозы аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед. до родов (A-1a). При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо письменное информированное согласие женщины, т.к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца беременности. Беременным с низким потреблением Са (< 600 мг в день) - назначение в виде препаратов Са – не менее 1г в день (A-1a) Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России – 500-750 мг/сутки. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг кальция в сутки

Не рекомендовано рутинное применение:

режима bed-rest; диуретиков (A-1b); препаратов группы гепарина, в т.ч. НМГ (A-1b); витаминов Е и С (A-1a); препаратов магния; рыбьего жира (A-1a); чеснока (в таблетках) (A-1b); ограничения соли (A-1a).

Преждевременные роды

Не существует рутинного скрининга для преждевременных родов