Презентация "ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России" – проект, доклад

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ротоглотка. Предрасполагающие факторы развития хронического тонзиллита

СНК кафедры оториноларингологии педиатрического факультета

заведующий кафедрой, член-корреспондент Российской Академии наук, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Богомильский Михаил Рафаилович

Руководитель научного кружка: профессор, доктор медицинских наук Рахманова Ирина Викторовна

Доклад подготовила: студентка 634 Б группы ПФ Круглова Елена

Глотка (pharynx) – непарный орган, расположенный в области головы и шеи, является частью пищеварительной и дыхательной систем.

Клиническая анатомия глотки

Глотка у новорожденного имеет форму воронки с высокой и широкой верхней частью и короткой узкой нижней частью нижний край глотки находится на уровне межпозвоночного диска между телами III и IV шейных позвонков в конце периода второго детства (11-12 лет) - на уровне V-VI шейного позвонка в подростковом возрасте - на уровне VI-VII шейного позвонка Длина глотки у новорожденного около 3 см, поперечный размер 2,1-2,5 см, переднезадний - 1,8 см. Длина глотки у взрослого человека – 12-15 см

В глотке можно выделить верхнюю, заднюю, переднюю и боковые стенки Верхняя стенка глотки - свод (fornix pharyngis) - прикрепляется к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости Задняя стенка глотки прилегает к предпозвоночной пластинке (laminaprevertebralis) шейной фасции и соответствует телам пяти верхних шейных позвонков Боковые стенки глотки находятся вблизи с внутренней и наружной сонной артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервами, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща. Передняя стенка глотки в верхнем отделе в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта - зев

В полости глотки различают три отдела: верхний - носовая часть, или носоглотка средний - ротовая часть или ротоглотка; нижний - гортанная часть, или гортанноглотка.

Ротоглотка (oropharyngs, mesopharyngs) простирается от уровня твердого нёба до уровня входа в гортань. Задняя стенка этого отдела соответствует телу III шейного позвонка. Спереди ротоглотка посредством зева сообщается с полостью рта.

Анатомия ротоглотки

Мягкое нёбо (palatum molle) – нёбная занавеска - продолжение твердого нёба, представляет собой подвижную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка. Мягкое нёбо образовано в основном мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. Задняя часть мягкого нёба, направляющаяся косо назад и вниз, вместе с корнем языка ограничивает отверстие зева (isthmus faucium). Удлиненный в виде отростка по средней линии свободный конец мягкого нёба носит название язычка (uvula).

С каждой стороны нёбная занавеска переходит в две дужки: нёбно-язычная (arcus palatoglossus) - (передняя) направляется к корню языка нёбно-глоточная (arcus palatopharyngeus) - (задняя) переходит в слизистую оболочку боковой стенки глотки

Между небными дужками, мягким небом и корнем языка находится пространство, через которое полость рта сообщается с полостью глотки, - перешеек зева, isthmus faucium, а передний округлый край его в клинике называют зевом, fauces.

1 - нёбный язычок; 2 - надминдаликовая ямка; 3 - нёбно-глоточная дужка; 4 - нёбная миндалина; 5 - нёбно-язычная дужка; 6 - зев

Между нёбными дужками с каждой стороны глотки имеется углубление треугольной формы - тонзиллярная ниша (миндаликовая ямка или бухта), (fossa tonsillaris), дно которой образовано верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией. В тонзиллярных нишах расположены самые крупные скопления лимфоидной ткани - нёбные миндалины (tonsillae palatinae).

От задней поверхности нёбно-язычной дужки отходит выраженная в различной степени тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis), или складка Гиса, прикрывающая нижнелатеральную поверхность небной миндалины. Складка Гиса имеет разную величину и форму, может прикрепляться к миндалине целиком (прикрепленная складка) или только своим основанием (свободная складка). Между свободной складкой Гиса и миндалиной образуется продольная щель различной глубины. Наличие свободной складки способствует нарушению эвакуации паталогического содержимого из лакун, возникновению очагов хронического воспаления и спаек.

Под покровом слизистой оболочки мягкое нёбо содержит апоневротическую пластинку, а также ряд мышц, играющих важную роль в акте глотания: 1 - мышца, поднимающая нёбную занавеску; (m. levator veli palatini) 2 - мышца, напрягающая нёбную занавеску; (m. tensor veli palatini) 3 - крючок крыловидного отростка; 4 - нёбно-язычная мышца; (m. palatoglossus) 5 - мышца язычка; 6 - нёбно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus)

Минда́лины или гла́нды (лат. tonsillae) — скопления лимфоидной ткани, расположенные в области носоглотки и ротовой полости. Миндалины выполняют защитную и кроветворную функции, участвуют в выработке иммунитета — являются защитным механизмом первой линии на пути вдыхаемых чужеродных патогенов. Полная иммунологическая роль миндалин всё ещё остаётся неясной Лимфати́ческое гло́точное кольцо́ (Пирогова — Вальдейера кольцо) — расположенное на границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке скопление лимфоидной ткани, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Является частью лимфатической системы организма. Относится к периферическим органам иммунитета. Кольцо состоит из: двух нёбных миндалин; двух трубных миндалин, находящихся в области слуховых труб; глоточной миндалины; язычной миндалины;

1.Глоточная или аденоидная миндалина (tonsilla pharyngealis seu adenoidea) 2. Трубная миндалина (tonsilla tubaria) 3. Небная миндалина (tonsilla palatina) 4. Язычная миндалина (tonsilla lingualis)

Нёбные миндалины

У нёбной миндалины различают: зевную (внутреннюю) поверхность боковую (наружную) поверхность верхний полюс нижний полюс

Зевная поверхность обращена в полость глотки и содержит 16-18 глубоких, извилистых каналов, называемых криптами, которые пронизывают толщу миндалины и имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка . Наружные (зевные) отверстия крипт выглядят в виде углублений - лакун, в которых иногда скапливается небольшое эпидермальное содержимое. Крипты более развиты в области верхнего полюса миндалин, что способствует задержке и распаду гнойного отделяемого в криптах, образованию ретенционных кист, являющихся очагами латентной инфекции

Боковая поверхность нёбных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой - псевдокапсулой (ложная капсула). Наибольшей толщины (1,5 мм и более) она достигает на уровне верхних отделов миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины. Она образована пересечением пластинок шейной фасции. Тесная связь капсулы с фасциями мышц глотки обеспечивает подвижность нёбных миндалин при глотании и их «сжатие», что создает благоприятные условия для естественного дренажа. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна - трабекулы. Трабекулы ветвятся и образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, в которой находится масса лимфоцитов, окружающих шаровидные скопления разной степени зрелости лимфоцитов, называемые фолликулами. Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе нёбной миндалины.

лакуны (1), фолликулы (2), капсула (3) и трабекулы, которые образуют остов органа (4).

У верхнего полюса нёбных миндалин остается свободной часть ниши между дужками – надминдальная ямка. Здесь нередко встречается добавочная долька нёбной миндалины, которая может распространяться в толщу мягкого нёба, она содержит глубокую ветвистую крипту – синус Туртуаля. Большая глубина и извилистость лакун в верхнем полюсе часто способствуют возникновению воспалительного процесса и очагов латентной гнойной инфекции. На расстоянии около 2,8 см/ от верхнего полюса миндалины располагается внутренняя сонная артерия, а наружная сонная отстоит примерно на 4,1 см.

Нижний полюс миндалины свисает над корнем языка, плотно спаян с боковой стенкой и сравнительно трудно отсепаровывается при тонзиллэктомии. От нижнего полюса миндалины на расстоянии 1,1-1,7 см. находится внутренняя сонная артерия, а наружная сонная располагается на расстоянии 2,3-3,3 см.

Гортаноглотка (laryngopharyngs, hypopharyngs) - начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка, суживается книзу в виде воронки и переходит в пищевод. Гортаноглотка лежит кзади от гортани и кпереди от IV, V и VI шейных позвонков. Это самая узкая часть глотки. В начальном отделе гортаноглотки на корне языка расположена язычная миндалина (tonsilla lingvalis)

Анатомия гортаноглотки

Ниже прикрепления надгортанника гортаноглотка переходит в гортань. По бокам от входа в гортань, между стенкой гортани и боковыми стенками глотки, сверху вниз справа и слева идут конусовидные сужения глотки, которые называются грушевидными карманами (recessus piriformis) - по ним пища направляется в пищевод. Спереди вход в гортань ограничен надгортанником, с боков - черпалонадгортанными складками.

Боковые и задняя стенки глотки граничат с окологлоточным пространством (spatium parapharyngeum), в котором различают: заглоточное пространство боковое окологлоточное пространство

Окологлоточное пространство

Заглоточное пространство (spatium retropharyngeum) расположено кпереди от шейных позвонков, покрывающих их мышц и предпозвоночной пластинки шейной фасции; оно представляет собой узкую щель, которая заполнена рыхлой соединительной тканью. Это пространство сзади ограничено предпозвоночной пластинкой шейной фасции (lamina praevertebralis), спереди - соединительнотканным покровом и слизистой оболочкой, а с боков фасцией и клетчаткой - окружающей область больших сосудов и нервов шеи

Заглоточное пространство

1 - предпозвоночная пластинка шейной фасции; 2 - клетчатка заглоточного пространства

У детей раннего возраста от свода носоглотки до входа в пищевод, между двумя листками апоневроза, в заглоточном пространстве цепочкой расположены ретрофарингеальные лимфатические узлы и рыхлая соединительная ткань по обеим сторонам позвоночника. Эти узлы являются регионарными для задних отделов носа, носоглотки и барабанной полости. Их нагноение приводит к образованию заглоточного абцесса. В области носоглотки заглоточное пространство разделено связкой на две половины, поэтому заглоточные абсцессы в верхних отделах глотки чаще бывают односторонними. После 4—5 лет эти лимфатические узлы атрофируются

Боковое окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum) выполнено рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны - медиальной крыловидной мышцей, сзади предпозвоночной пластинкой шейной фасции, латерально глубоким листком фасции околоушной слюнной железы. Боковое окологлоточное пространство делится шилоглоточной мышцей на передний и задний отделы; простирается от основания черепа вниз, где переходит в средостение.

Боковое окологлоточное пространство

1 — медиальная крыловидная мышца; 2 - предпозвоночная пластинка шейной фасции; 3 - околоушная железа; 4 - нижняя челюсть; 5 - нёбная миндалина

В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие роль в распространение воспалительного процесса в районе миндалины – перитонзиллярный абсцесс

Осуществляется из системы наружной сонной артерии и щитошейного ствола (ветвь подключичной артерии)

Кровоснабжение глотки

1 - нисходящая нёбная артерия; 2 - верхнечелюстная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - общая сонная артерия; 5 - язычная артерия; 6 - восходящая нёбная артерия; 7 - лицевая артерия; 8 - верхняя щитовидная артерия

Вены глотки образуют переднее и заднее глоточные сплетения (plexus pharyngeus anterior et posterior), располагающиеся в мягком нёбе и на наружной поверхности задней и боковой стенок глотки соответственно, кровь из них собирается во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы.

Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные, которые встречаются, как правило, только у детей.

Двигательная иннервация: верхний отдел глотки - в основном за счет языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus) средний и нижний отделы - возвратный гортанный нерв (n. laryngeus reccurens), ветви блуждающего нерва Чувствительная иннервация верхний отдел глотки - вторая ветвь тройничного нерва средний отдел - ветви языкоглоточного нерва нижний отдел - внутренняя ветвь верхнегортанного нерва из системы блуждающего нерва

Иннервация глотки

Глоточное нервное сплетения (plexus pharyngeus)

Хронический тонзиллит — общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления нёбных миндалин, характеризующегося рецидивирующим течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, кариес зубов и др.).

Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гисто­логические особенности небных миндалин, наличие условий вегетирования микрофлоры в лакунах и криптах.

Предрасполагающие факторы развития хронического тонзиллита

Основным этиологическим фактором развития хронического воспаления небных миндалин являются возбудители инфекций, среди которых выявляются бактерии, вирусы и грибы. При этом важная роль в возникновении ХТ принадлежит взаимодействию микроорганизмов, находящихся в криптах небных миндалин, с состоянием макроорганизма. Различная флора становится вирулентной только под влиянием определенных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, которые, изменяя реактивность организма, снижают его сопротивляемость и тем самым обусловливают нарушение мирного симбиоза организма с микробным агентом. Микроорганизмы постоянно присутствуют в лакунах небных миндалин здоровых людей, так как именно здесь происходит презентация антигенов и индукция иммунного ответа. Здесь антигены распознаются, фагоцитируются и презентируются В- и Т-клеткам лимфоидной ткани небных миндалин, где развиваются антигенспецифичные Т- и В-клеточные реакции.

Часть отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, наличие складки способствует нарушению эвакуации паталогического содержимого из лакун, возникновению очагов хронического воспаления и спаек. Некоторые отверстия лакун сужены или закрыты рубцовой тканью после острых воспалительных процессов в глотке, поэтому в глубине крипт формируется хроническое воспаление. Крипты более развиты в области верхнего полюса миндалин, что способствует задержке и распаду гнойного отделяемого в криптах, образованию ретенционных кист, являющихся очагами латентной инфекции. Нередко раз­витию хронического тонзиллита способствует наличие хрони­ческих заболеваний полости носа и околоносовых пазух, вслед­ствие чего происходит инфицирование нижележащих путей стекающим из носоглотки секретом. При этом затруднение дыхания через нос вызывает необходимость ротового дыхания, в результате миндалины подвергаются местному охлаждению, а слизистая оболочка пересыханию. Все это способствует воз­никновению и прогрессированию хронического тонзиллита.

Начальная стадия или простая форма. Характеризуется не частыми ангинами в анамнезе, а местными признаками (наличие гнойно-казеозных пробок или гноя в лакунах миндалин, болезненность и увеличение при пальпации некоторых лимфатических узлов, субэпителиальные гнойные фолликулы и т.д.). При этом могут наблюдаться заболевания сопутствующего характера, которые не имеют единой патогенетической и этиологической основы с тонзиллитом. Токсико-аллергическая форма I. Характеризуется частыми ангинами в анамнезе, признаками простой формы в сочетании с токсико-аллергическими явлениями (нарушение ритма сердца, периодически субфебрильная температура, слабость, недомогание, функциональные нарушения в печени, почках, сосудистой системе и т.д.). Эти явления усугубляются после любого ОРЗ или ангины. Токсико-аллергическая форма II. Характеризуется более выраженными признаками формы I (нарушение ритма сердца, функциональные нарушения сердечной деятельности, нарушение функций печени, почек и т.д.) и сопряженными заболеваниями, которые имеют с хроническим тонзиллитом одни этиопатогенетические факторы: местные (парафарингит, паратонзиллярный абсцесс, фарингит) и общие (тонзиллогенный сепсис, инфекционные артриты, ревматизм, заболевания мочевыделительной системы, щитовидной железы, оболочек мозга).

Классификация по Преображенскому-Пальчуну-Крюкову предусматривает три стадии хронического тонзиллита:

Фарингоскопическое исследование позволяет выявить мест­ные признаки длительного воспаления в миндалинах. Измене­ния со стороны дужек возникают в результате длительных воспалительных процессов и раздражения гнойным содержи­мым из лакун и нарушения в них крово- и лимфообращения.

отечность в области верхнего угла, обра­зованного небно-язычными и небно-глоточными дужка­ми

Симптом Зака

гиперплазия и инфильтрация краев верхних отделов небно-язычных и небно-глоточных дужек

Симптом Преображенского

гиперемия небно-язычных дужек

Симптом Гизе

Лечебная тактика при ХТ зависит от формы, согласно классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна, включает в себя: консервативное лечение при простой форме ХТ и токсико-аллергической форме I степени (ТАФI); хирургическое лечение — при ТАФI (если отсутствует эффект от консервативного лечения) и токсико-аллергической форме II степени (ТАФII)

Лечение хронического тонзиллита

Местное лечение миндалин: Аспирация содержимого лакун с помощью специального вакуум-колпачка. Вакуум-колпачки для аспирации содержимого лакун соединены с электроотсосом, а также с емкостью лекарственным раствором

Консервативное лечение

Промывают лакуны 1 раз в день в течение 10 дней дезинфицирующими растворами (фурацилин, дноксидин, этакридина лактат, сульфацил-натрий, перманганат калия, йодинол, хлорид йода, 0,25% раствор формалина, 15% раствор прополиса, сальвин, новоимманин, пелоидин, настойка софоры японской). (метод разработан Н.В. Белоголововым)

Производят лечебное пломбирование лакун — введение в них лекарственных паст. Для смазывания миндалин используют 1% раствор Люголя, 2% раствор колларгола или йодинола, 40% раствор прополиса и интерфероновую мазь. Полоскание глотки растворами антисептиков

2. Физиолечение Токи УВЧ, СВЧ, воздействие гелий-неоновым лазером на регионарные лимфатические узлы в подчелюстной зоне, ультрафиолетовое облучение миндалин через тубус (ультрафиолетовые лучи оказывают бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие), электрофорез хлорида кальция, димедрола на тонзиллярную область, ультрафонофорез интерферона, гидрокортизона, экстракта алоэ, пелоидина. 40% раствора прополиса, аэрозоли лизоцима, фитонцидов, грязелечение.

3. Применение иммуномодуляторов (Лисобакт®, тонзилгон, бронхомунал, рибомунил, имудон)

4. Коррекция соматической патологии При наличии показаний — носительство β-гемолитического стрептококка группы А — возможно проведение 10-дневного курса системной антибактериальной терапии (аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины I–II поколений). Курсы консервативной терапии проводят 2 раза в год, весной и осенью.

Впервые операцию тонзиллэктомии выполнил древнеримский врач Цельс в 30-м году нашей эры. Он описал операцию иссечения миндалин скальпелем и выделения их с помощью особого крючка.

Хирургические методы лечения

Существуют следующие методы хирургического лечения ХТ: 1. Лакунотомия — рассечение устьев стенозированных лакун с целью улучшения их дренажной функции 2. Интратонзиллярная деструкция — выполняется при ХТ ТАФ; 3. Тонзиллотомия в детской практике 4. Тонзиллэктомия — выполняется при ХТ ТАФII и при ХТ ТАФI в случае неэффективности 2—3 курсов консервативной терапии

С целью хирургического лечения ХТ используются различные технологии Иссечение ножницами и проволочной петлей. На сегодняшний день это наиболее часто применяемый метод у ЛОР-врачей. Операцию можно выполнять под общей и местной анестезией

Электрокоагуляция - заключается в применении электрического тока высокой частоты для иссечения мягких тканей. Метод сопровождается хорошим гемостазом благодаря тому, что обеспечивает коагуляцию сосудов.

Ультразвуковой скальпель Производится разрез за счет нагревания тканей до 80°С с помощью ультразвука.

Микродебридер. Эта технология основана на применении специального устройства, как бы «срезающего» мягкую ткань особым «лезвием», которое вращается со скоростью 6000 оборотов в минуту и одновременно отсасывает иссеченные участки. Данный метод применим для частичного удаления миндалин — тонзиллотомии, при котором остается капсула миндалины. Этот прием более физиологичен, так как при этом глоточные мышцы остаются покрытыми естественной оболочкой, что защищает их от травматизации, воспаления и инфекции.

Детская оториноларингология - Богомильский М.Р. – Учебник Оториноларингология - Пальчун В.Т. – Учебник Воспалительные заболевания глотки – Пальчун, Лучихин, Крюков – Учебник Учебник по Анатомии - М.Р. Сапин Оперативная хирургия и топографическая анатомия - Островерхов Г.Е. – Учебник Кремлевская Медицина - Клинический вестник Вестник оториноларингологии

Список использованной литературы

Спасибо за внимание!