Презентация "Политравма" – проект, доклад

Политравма

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Кафедра травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии Заведующий кафедрой - Первеев Василий Иванович, д.м.н., профессор, академик МАНЭБ.

Выполнил: Монгуш Ч.В., 5 курс, гр.1014. Научный руководитель: Копанчук Александр Иванович, к.м.н. Руководитель кружка: Кочетков Юрий Степанович, чл.–корр. АМТН, д.м.н., профессор.

Томск, 2014 г.

ПОЛИТРАВМА – это совокупность повреждений двух и более анатомо-физиологических областей человеческого тела с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения травматического шока.

Актуальность темы:

Частота 5-8% от всех повреждений. Летальность: 18% при множественных переломах, 70% при сочетанных повреждениях. 65-70% погибших приходится на долю молодого трудоспособного населения страны в возрасте 25-50 лет.

Причины политравм:

ДТП – 50-75% Кататравма – 24-40% Несчастные случаи на производстве

У пациентов при абдоминальной патологии остается приемлемой обычная тактика с исчерпывающей и окончательной хирургической обработкой поврежденного органа. В случае развития у таких пациентов послеоперационных осложнений выполняются повторные операции. Однако последние не планируются во время первой операции и выполняются только при развитии осложнений. Эти вмешательства относятся к операциям, выполняемым «по требованию»

В ряде других клинических ситуаций:

Перитонитах различного генеза, острой ишемии кишечника различного происхождения, травмах и ранениях органов брюшной полости, - предполагается применение тактики сокращенной лапаротомии с запланированной релапаротомией. Это так называемые операции «по программе»

Хирургические вмешательства, выполняемые «по программе»:

Программная санационная релапаротомия; Релапаротомия типа «second-look»; Программная релапаротомия для «контроля повреждения» (операции «damage control»).

В начале 90-х годов XX века была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы. Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного этапного лечения пострадавших.

В нашей стране данное направление до сих пор не получило широкого одобрения и применения. «По старинке» считается «правильным» выполнение полной и окончательной композиции вмешательства.

Damage Control (предложен M.F.Rotondo) – тактика, направленная на ограничение продолжительности хирургических манипуляций, которые могут увеличить кровопотерю и потенциировать гипотермию, коагулопатию и ацидоз. Вместо этого выполняются только неотложные хирургические манипуляции для обеспечения гемостаза и предотвращения контаминации бактериями, а остальные, такие как ушивание печени и окончательное закрытие брюшной полости откладываются до стабилизации состояния пациента.

Считается, что термин DCS впервые был использован в хирургии повреждений живота М. Rotondo и соавт. в 1993 г., которые доложили о выживаемости 77% пострадавших с тяжелой травмой сосудов брюшной полости в сочетании с повреждениями других органов. Сам же термин DCS был заимствован из терминологии специалистов военно-морского флота и относился к тактике спасения серьезно поврежденного в бою судна, стремящегося самостоятельно дойти до своей гавани. В буквальном переводе DCS означает «прекращение повреждения». Слово «повреждение» здесь следует понимать в широком смысле (поражение или расстройство функций организма). Согласно солидному словарному изданию, устойчивое словосочетание DCS означает "ремонтно-восстановительные работы". В нашей стране часто используется термин «запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение».

Борьба за живучесть корабля HMS Ardent в 1982 году. Пострадал в результате налета аргентинской авиации во время Фолклендской войны

Триада расстройств

Гипотермия (<35˚C); Ацидоз; Коагулопатия.

При наличии хотя бы двух расстройств показан переход к тактике damage control

3 этапа тактики Damage Control

1) Первичное вмешательство(<90 мин, оптимально <60мин): Гемостаз (тампонада брюшной полости, спленэктомия); Профилактика инфекций; 2) Стабилизация состояния пациента Противошоковая терапия; 3) Программная релапаротомия (24-48 часов после 1ого этапа, крайний срок 72 часа) Окончательная операция.

3 принципа первичного вмешательства: 1) максимально быстрая временная остановка кровотечения любым технически простым способом и изоляция поврежденных полых органов от свободной брюшной полости; 2) прекращение каких-либо дальнейших манипуляций до стабилизации гемодинамики; 3) минимизация объема хирургической обработки поврежденных органов и тканей с целью сокращения продолжительностью операции.

Минимизация объема хирургической операции означает:

Выполнение тугой тампонады кровоточащих паренхиматозных органов «потерянными тампонами»; Наложение однорядного шва на раны полых органов без формирования кишечных стом или резекция кишки с ушиванием концов наглухо без формирования анастомозов при выявлении некротизированных сегментов кишки швами через все слои; Формирование лапаростомы принятой в клинике методикой с целью профилактики синдрома интраабдоминальной компрессии или сведение краев раны редкими швами через все слои (можно цапками).

Средние объемы кровопотери и продолжительность хирургического вмешательства

По результатам исследований, проведенных с 2006 по 2008 гг. в клинике экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ им. Акад. Б.В.Петровского РАМН на базе ГКБ №20 г. Москвы.

Программная релапаротомия

Решающими являются сроки выполнения релапаротомии. Обычно существует «удобное окно» между коррекцией метаболической недостаточности и началом синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. «Окно» - в течение 24-48 часов после первой операции.

В отношении опорно-двигательного аппарата:

При переломах длинных трубчатых костей выполняется иммобилизация костных отломков с помощью стержневых аппаратов внешней фиксации.

Таким образом профилактируется развитие ряда осложнений: Жировая эмболия; ТЭЛА; Травмирование сосудисто-нервных пучков; Отягощение травматического шока;

Вывод:

При соблюдении принципов, предусматривающих проведение этапного лечения, позволяет снизить послеоперационную летальность в группе пострадавших с политравмой с ~70% до 30%.