Презентация "Депрессивные расстройства в неврологии" – проект, доклад

Депрессивные расстройства в неврологии

Мордвинцева Е.Р. Кафедра Клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ 2016г.

АТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Психические расстройства: 5 из 10 причин инвалидности 12% глобального бремени болезни (ВОЗ 2001)

Психическое нездоровье - вторая по значимости причина потери трудоспособности к 2020 году

Процент 18.6

Все сердечно-сосудистые заболевания

15.4

Все психические заболевания

15.0

Все злокачественные заболевания

4.8

Все заболевания дыхательных путей

4.7

Все болезни , связанные с использованием алкоголя

2.8

Все инфекции и паразитические заболевания

1.5

Использование всех лекарств

WHO World health report, 2001

Olesena J. et al. The economic cost of brain disorders in Europe // Eur. J. Neurol. – 2012. – Vol. 19, – P. 155–162.

Стоимость лечения заболеваний в Европе

депрессии

Актуальность проблемы

Распространённость депрессии в мире: 4-7% Риск заболеть депрессией в течение жизни - у мужчин 12,7% - у женщин 21,3% 15% больных депрессией совершают суицид Депрессия – одна из ведущих причин утраты трудоспособности Мосолов С.Н., 2008г

Актуальность

Повторные эпизоды развиваются у 60% пациентов 20% больных с депрессией ищут медицинской помощи Каждый третий случай распознается врачом Каждому четвертому – назначено лечение Терапия эффективна у 60-70% больных

МКБ -10

F30 - F39 РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА) F 30 Маниакальный эпизод F 31 Биполярное аффективное расстройство F 32 Депрессивный эпизод F 33 Рекуррентное депрессивное расстройство F 34 Устойчивые расстройства настроения [циклотимия, дистимия] F 38 Другие расстройства настроения [аффективные]

Определение

Депрессия – это психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной пессимистической оценкой себя, своего положения и своего будущего.

Диагностические критерии депрессивного эпизода

Основные 1. Пониженное или печальное настроение 2. Утрата интересов или чувства удовольствия 3. Снижение энергии и повышенная утомляемость Дополнительные 1. Сниженная способность к сосредоточению внимания 2. Идеи виновности и самоуничижения 3. Снижение самооценки и неуверенность в себе 4. Мрачное видение будущего 5. Расстройства аппетита 6. Суицидальные мысли или действия 7. Нарушение сна Тяжелый: 3 основных + 4 дополнительных Средней тяжести: 2 основных + 3 дополнительных Лёгкий: 2 основных + 2 дополнительных

Шкалы оценки депрессии

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Ham-D) Шкала Монтгомери — Асберг для оценки депрессии (MADRS) Сenter for Epidemiology Studies-Depression (CES-D) Шкала Бека (Beck Depression Inventory) Шкала Цунга PHQ-9 Госпитальная шкала тревоги и депрессии

Депрессия в неврологической практике

Частота депрессий у больных соматических и неврологических стационаров достигает 58% S.L. Dubovsky 2003 Депрессия является фактором риска соматических заболеваний, ухудшая их течение и прогноз Депрессия увеличивает продолжительность и стоимость лечения пациента Депрессия приводит к социальной дезадоптации Каnner A.M., 2005

Основные жалобы пациентов на приеме невролога

Боль (хронические болевые синдромы) Вегетативно-вестибулярные нарушения (головокружение, одышка, озноб, сердцебиение, парестезии) Нарушения сна (инсомния) Астения (слабость, утомляемость, нарушения памяти и внимания) Нейро-эндокринные нарушения (предменструальный синдром, патологический климакс, дисменорея, булимия, отеки)

Маскированные депрессии:

(скрытые, ларвированные, алекситимические депрессии, тимопатические эквиваленты)

Преобладают симптомы: вегетативные, соматические, алгические, нарушения сна, нарушения аппетита, тревожные расстройства, астенические расстройства, ипохондрические расстройства Пациенты не осознают депрессии Феномен «толстой» истории болезни

«Маски» в форме нарушения биологического ритма:

Бессонница Гиперсомния «Маски» в форме болей: Цефалгии (хроническая мигрень, ХГБН) Кардиалгии Абдоминалгии Фибромиалгии Невралгии (тройничного нервов, межреберная невралгия, поясничный радикулит) Псевдоревматические артралгии

«Маски» в форме вегетативных, соматизированных расстройств

Головокружение Синдром раздраженной толстой кишки Кардионевроз Синдром гипервентиляции Нейродермит, кожный зуд Анорексия, булимия Синдром предменструального напряжения Импотенция, нарушения менструального цикла

Какие диагнозы ставит невролог (данные приема 3781 первичных пациентов)

Ведущие причины головокружения (T.Brandt et al.2009)

Невестибулярное головокружение

НЕ СВЯЗАНО С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ обморок или предобморочное состояние (липотимия) неустойчивость и нарушение походки при различных неврологических заболеваниях – мозжечковых, экстрапирамидных и проприоцептивных расстройствах эмоциональные нарушения: тревожные, тревожно-депрессивные, истерические (конверсионные) расстрой

«Dizziness» - несистемное, невестибулярное головокружение

Неустойчивость, «неуверенность», нечеткое зрение, липотимия, ощущение падения, «замешательство», опьянение, дурнота, атаксии, качания или пелена перед глазами или в голове, движения или шевеления в голове

Психогенное головокружение

Постуральное фобическое Вестибулярная паника

Постуральное фобическое головокружение

Головокружение и субъективное нарушение равновесия возникают во время стояния и ходьбы Отсутствие объективных признаков нарушения равновесия Нестабильность флюктуирующая, часто в форме атак, длящихся несколько секунд или минут, иногда длительное время Эти состояния возникают под воздействием различных стимулов (мост, вождение машины, в пустой комнате) или социальных ситуаций (в магазинах, ресторанах, концертах) и проходят при отвлечении и приеме алкоголя Пациенты стремятся к постоянному самоконтролю, страдают навязчивостями, имеют умеренную депрессию Тревога и вегетативные симптомы часто, но не всегда сопровождают атаку, но могут быть выявлены при расспросе. Состояние часто развивается после перенесенных вестибулярных расстройств, после значимого психосоциального стресса и на фоне интрапсихического конфликта

Природа депрессии при соматических заболеваниях

органическое происхождение влияние социальных и личностных факторов - изменение социального статуса снижения физических и коммуникативных возможностей представления об опасности и малой курабельности заболевания особенности личности, предшествующие болезни

Факторы, повышающие вероятность депрессии у пациентов в общемедицинской сети

Пережитые в течение года стрессы – повышают вероятность в 3-4 раза

Женский пол - в 2,2 раза чаще (социальные и семейные проблемы, гендерные особенности)

Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС). Consilium Medicum 2004; 6: 2: 84—87

Пожилой возраст - в 1,5 раза на 10 лет жизни ухудшение соматического состояния, сужение социальных контактов, утрата трудоспособности, утрата близких

Одиночество Зависимости (алкогольная и наркотическая) Курение Инвалидность Низкий уровень образования

Погосова Г.В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2007; 1: 3–24.

Механизмы влияния депрессии на течение соматических заболеваний

активация свертывающей системы крови активация воспалительных механизмов нарушение регуляции просвета сосудов активация адренергической системы Поведенческие факторы: Снижение приверженности лечению и соблюдения мер вторичной профилактики Снижение реабилитационного потенциала

Consoli SM., 1993 Encephale;19 Spec No 1:163-70, Allison T.G., Williams D.E., Miller T.D., 1995 Aug;70(8):734-42., Vale S., Postgrad Med J. 2005 Jul;81(957):429-35

Свёртываемость у больных с ИБС и депрессией

В 12 раз повышается активность тромбоцитарного фактора IV В 4 раза повышается уровень маркёра «клейкости» тромбоцитов Fink, Pollock, Emory, 1997

Структуры, вовлеченные в патогенез депрессии

Передний мозг (лобная и теменная доли) Лимбическая система (гипокамп, amygdalia, girus cinguli) Базальные ганглии Гипоталямо- гипофизарная система Нейротрансмиттеры: серотонин, дофамин, норадреналин

Патологические изменения головного мозга при депрессии и стрессе

Префронтальная кора: Объем4 Объем и плотность нейронов5,6 Плотность глии5,6,7 Изменение мозгового кровотока и метаболизма8

Гиппокамп: Объем1,2 Размер нейронов3

1. Sheline J Neurosci 1999. 2. Bremner Am J Psychiatry 2000. 3. Rajkowska Bipolar Disord 2002. 4. Bremner Biol Psychiatry 2002. 5. Cotter Arch Gen Psychiatry 2001. 6. Rajkowska Biol Psychiatry 1999. 7. Ongur Proc Natl Acad Sci USA 1998. 8. Drevets Prog Brain Res 2000. 9. Frodl Biol Psychiatry 2002. 10. Sheline Biol Psychiatry 2003. 11. Hamidi Biol Psychiatry 2004.

Миндалевидное тело: Объем9,10 Плотность глии11 Изменение мозгового кровотока и метаболизма8

Гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковая система

Этиология депрессии

Генетические факторы События жизни Биохимические процессы в мозге Психологические теории Структурные изменения в мозге Депрессия – сложный процесс Отсутствует единая причина депрессии Отсутствует единое лечение, эффективное во всех случаях депрессии

Постинсультная депрессия (ПИД)

Частота депрессии после инсульта в среднем составляет 33% - A Systematic Review of bservational Studies Maree L. Hackett, 2005 Депрессия после инсульта ухудшает прогноз восстановления утраченных функций - Parikh RM, Robinson RG et al., 1990 - Kauhanen M, Korpelainen JT, 1999 - Morris PLP, Robinson RG, 1993 ПИД ухудшает качество жизни пациентов и их родственников - Angeleri F, Angeleri VA, 1993

Постинсультная депрессия Эпидемиология

Гехт А.Б., кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, 2008

Систематический обзор 51 исследования: В остром и раннем восстановительном периодах инсульта – 33% В позднем восстановительном периоде - 34% Mare L. Hackett, 2005 Исследования команды Robinson 1984 – 2003 гг: до 58% Максимум на 3-6 месяце, до 2-3 лет Berg A., 2003

Депрессия - это психологический ответ на грубый неврологический дефицит, возникший после инсульта? Депрессия – последствие прямого повреждения мозга? Депрессия – это фактор цереброваскулярных заболеваний? ПИД в результате обострения преморбидных расстройств личности и психических заболеваний?

Причины развития постинсультной депрессии

Гиперактивность гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системы Гиперсекреция АКТГ и кортизола Снижение синтеза BDNF фактора Цитотоксическое действие на нейроны глютамата Дисфункция симпато-адреналовой, серотонинергической, иммунной систем Ишемия (вазоконстрикция) Дисфункция свертывающей системы (тромбозы) Эндотелиальная дисфункция (атеросклероз) Вегетативный дисбаланс (тахиаритмии)

Роль стресса в патогенезе депрессии

Постинсультная депрессия

ПИД ухудшает когнитивные функции - Fruehwald S, Gatterbauer E, 2003 - Starkstein, S.E., Robinson, R.G., 1988 Постинсультная депрессия (ПИД) повышает риск смертности после инсульта - Jorge RE, Robinson RG, 2003; Everson, S. A., Roberts, R. E., 1998 18 лет наблюдения: Депрессия ассоциируется со смертностью от кардиоваскулярных заболеваний (прежде всего инсульта) - Depressive symptoms and mortality in men: results from the Multiple Risk factor Intervention Trial. Stroke 2005

При развитии депрессивных расстройств отмечается: - синдром гиперкоагуляции - гиперкортизолемия - фактор риска прогрессирования атеросклероза - повышение катехоламинов - активация тромбоцитов, фактора VIII и фактора Виллибранда, снижение фибринолитической активности

Депрессия и инсульт

Musselman D.L et al, Arch Gen Psychiatry. 2000; 57: 875–882

Важно! На фоне терапии антидепрессантами отмечается нормализация реологических свойств крови

Депрессия - фактор риска инсульта

Симптомы депрессии являются фактором риска кардиоваскулярных заболеваний - Davies SJC, Jackson PR, 2004 Относительный риск инсульта повышается при наличии депрессии - Whyte EM, 2004 - Ostir GV., 2001 - Ohira T, Iso H, 2001

Влияние депрессии на течение ишемической болезни сердца

Депрессия – 3-й по значимости фактор риска инфаркта миокарда (в 2 раза) В 2-3 раза повышает стоимость лечения Не только тяжелая, но и легкая депрессия Смертность у больных, перенесших ИМ, в 3-6 раз выше при наличии депрессии

Погосова ГВ. Депрессия - новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардиология. - 2002. - № 4. - С. 86-91.

Показатели смертности после инфаркта миокарда

Frasure-Smith et al, Circulation, 1995;91:999-1005

Депрессия как фактор риска развития инсульта

Повышенное артериальное давление Мерцательная аритмия и другие заболевания сердца Курение Диабет

Депрессия увеличивает риск развития диабета на 60% [Mezuk et al, 2008]

Депрессия увеличивает риск развития гипертензии в течение 5 лет ≈ в 2 раза [Davidson et al, 2000]

Депрессия в 2,7 раз повышает риск рецидива фибриляции предсердий после кардиоверсии [Lange et al, 2007]

Распространенность курения у больных депрессией в 1,5 - 2 раза выше, чем в общей популяции [Diaz, 2009]

При контролировании других факторов риска (АГ, СД, гиперлипидемия, заболевания сердца, курение) депрессия повышает риск инсульта ≈ в 2,7 раз !!

Депрессия и эпилепсия

Депрессия – наиболее частое психическое расстройство, коморбидное эпилепсии Распространенность 20-50%, частота выше у пациентов с неконтролируемыми приступами Депрессия и эпилепсия имеет общие патогенетические механизмы [Hesdoffer DS, 2000] Депрессия ухудшает качество жизни пациентов с эпилепсией [Kanner AM, 2004] Депрессия при эпилепсии часто имеет атипичную клинику

Патогенез депрессии при эпилепсии

Психосоциальные факторы - реактивный процесс - недостаток социальной поддержки - ограничения в стиле жизни (выбор профессии, вождение а\м) - низкая осведомлённость о возможностях терапии Ятрогенный процесс. Противоэпилептические препараты, провоцирующие депрессию: фенобарбитал, вигабатрин, топирамат, левитирацетам

Лечение депрессии при эпилепсии

Это первый эпизод депрессии? Возобновление депрессии последовало за снижением дозы антиконвульсанта? Может ли изолированная терапия стабилизатором настроения приводить к ремиссии депрессии? Депрессия возникла после назначения или увеличения дозы антиконвульсанта?

Депрессия при SD

Распространённость депрессивных расстройств 20-50% Распространённость биполярного расстройства 13% Типичны эйфория, насильственные эмоции Гипердиагностика Д: когнитивное снижение, нейровегетативные симптомы (утомляемость) Снижает качество жизни Ятрогенная причина депрессии- длительная терапия кортикостероидами

Терапия депрессии при SD

Фармакотерапия - СИОЗС - СИОЗСН - ТЦА Психотерапия - когнитивная поведенческая терапия - групповая поддерживающая терапия

Депрессии у пожилых

Маскированные депрессии Преобладание ангедонии Стойкая ипохондрическая фиксация Депрессия как дебют деменции Соматическая патология Снижение скорости метаболизма лекарств Большое количество медикаментов в день

Депрессии при деменции

Распространённость 30-50% Часто малая или субсиндромальная депрессия Депрессия – первый симптом деменции Депрессия ухудшает качество жизни не только больных, но и их родственников Спциальные скрининговые шкалы шкала Корнелла для депрессии при деменции Шкала оценки настроения при деменции

Нарушение поведения при:

Деменции Апатия Бесцельная двигательная активность Сексуальная расторможенность Обжорство Неопрятность Дневная сонливость и ночная спутанность с гиперактивностью

Депрессии Ангедония Моторная заторможенность Снижение либидо Снижение аппетита Безразличие к внешнему виду Нарушение сна

Терапевтическая тактика при сочетании когнитивных и аффективных нарушений

Презумпция депрессии Терапию начинать с лечения депрессии Следует использовать антидепрессанты без ацетилхолинергичского эффекта

Сезонные аффективные расстройства

Kessler 1995; DSM-IV-TR™ 2000; Brawman-Mintzer 1993; Rasmussen 1992; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Wittchen 1999.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Паническое расстройство

ОКР Депрессия

48% пациентов с ПТСР

До 65% пациентов паническим расстройством

67% пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством

ГТР Социальная фобия

42% пациентов с генерализованным тревожным расстройством

34% - 70% пациентов с социальной фобией

Коморбидность депрессии и тревоги

Ятрогенная депрессия

Антиконвульсанты Антибиотики Сульфаниламиды Противотуберкулезные средства Транквилизаторы Анальгетики НПВС

Стероиды Сердечные препараты Гипотензивные Препараты леводопы

Кто должен лечить?

Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

Руководство по первичной медико-санитарной помощи, 2007г, с . 1051 …Лечение легкой и умеренной депрессии проводит врач общей практики

Лечение только у психиатра!

Наличие суицидальных идей Наличие продуктивной симптоматики Психические заболевания в анамнезе

Как функции мозга воздействуют на психическое здоровье

Исторически психические болезни отделены от соматических толстыми стенами психиатрических клиник

Двунаправленное влияние между психическим и соматическим здоровьем пациенты с хронической болью имеют тревожные и депрессивные расстройства в 4 раза чаще депрессия – фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний стресс приводит к развитию ОРЗ, ухудшает заживление ран Gureji O et al (1998) Feketich et al (2000) Cohen et al (1991)

ДЕПРЕССИЯ – проблема, вышедшая за рамки психиатрии

Нарушение социальной адаптации

Высокий уровень суицидов

Пациентов курируют врачи общей практики

Отсутствие знаний приводит к неадекватной терапии

Принципы лечения депрессии в общесоматической практике

Агрессивный подход к диагностике и лечению Длительность лечения (в зависимости от вероятности рецидива от 4-6 мес до 1-5 лет) (вероятность рецидива выше при обсессивных и фобических расстройствах) Полная ремиссия депрессивных симптомов Поддерживающая терапия – дозами острого периода Монотерапия антидепрессантом

Смулевич А. Б. Депрессия в общей практике: проблемы и решения.М.,2004:3-5

Препараты, эффективные при лечении

тревоги

антидепрессанты

Преимущества Широкий спектр действия (эмоции, агрессия, вегетативные симптомы, хр.боль, пищевое поведение и т. д.) Не вызывают привыкания и зависимости Не ухудшают когнитивные функции

Недостатки Отсроченный эффект действия Требуют длительной курсовой терапии

Антидепрессанты:

I генерация Ингибиторы МАО (фенелзин) ТЦА (амитриптилин, имипрамин,нортриптилин, кломипрамин, мапротилин и др.) II генерация СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин - Феварин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам) Ингибиторы обратного захвата норадреналина (ребоксетин) Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы: моклобемид, пиразидол Антидепрессанты рецепторного действия: миансерин, миртазапин III генерация Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина: венлафаксин, милнаципран, дулоксетин IV генерация Антагонист мелатонина (вальдоксан) V генерация Вортиоксетин (бринтеликс)

Рост концентрации моноаминов под влиянием действия антидепрессантов

Трициклические антидепрессанты

Золотой стандарт в лечении депрессии Наиболее мощные антидепрессанты Много побочных эффектов - Антигистаминный: дневная седация - Антихолинергический: мидриаз, сухость во рту, увеличение массы тела - Ортостатическая гипотензия - Токсичность Экономически доступны

ТЦА: эффекты

Антигистаминный: дневная седация Антихолинергический: мидриаз, сухость во рту, увеличение массы тела α1: Ортостатическая гипотензия Токсичность Экономически доступны Узкое терапевтическое окно Плохая приверженность терапии

ИОЗН ИОЗС H1 М1 α1

СИОЗС:

нейропластичность

сиозс, связываясь с первичными и аллостерическими сайтами, приводит к повышенной серотонинергической нейротрансмиссии и последующему воздействию на синаптическую пластичность и нейрогенез

СИОЗС – особая проблема сексуальных нарушений

SSRI, SNRI илиТЦА вызывают сексуальные дисфункции (потеря либидо, эректильная дисфункция, нарушения эйякуляции, аноргазмия Baldwin DS.,2004 Частые побочные эффекты от применения СИОЗС –сексуальная дисфункция Cohen et al., 2007 Post-SSRI sexual dysfunction(PSSD–до 60% пациентов Bahrick AS (2006)

СИОЗС - влияние на вес

Alessandro Serretti, Laura Mandelli, 2010

СПИТОМИН – нейромодулирующий анксиолитик нового класса , без седации и привыкания для курсового лечения тревожных и депрессивных расстройств1

-Новое, третье поколение анксиолитиков2 -Новый АТХ-класс N05BE– азапироны -Парциальный селективный агонист 5-HT1A серотониновых рецепторов3 -Повышает скорость возбуждения дофаминовых рецепторов среднего мозга3

Равен или превосходит бензодиазепины по анксиолитической активности3,4

ТРЕВОГА ДЕПРЕССИЯ

-Без избыточной сонливости и седации3,5 -Без привыкания и зависимости3 -Не потенцирует действие алкоголя3

Усиливает антидепрессивное и уменьшает побочное действие СИОЗС 3,6

Neppe Vm. The clinical neuropharmacology of buspirone. Innovative Psychopharmacotherapy. New York: Raven Press, 1989: 35-57 http://www.rlsnet.ru/fg_index_id_208.htm Инструкция по медицинскому применению препарата СПИТОМИН Goldberg Hl, Finnerty Rj. The comparative efficacy of buspirone and diazepam in the treatment of anxiety. Am J Psychiatry 1979; 136: 1184-1187 Newton RE, Marunycz JD, Alderdice MT, Napoliello MJ. Review of the side-effect profile of buspirone. Am J Med. 1986 Mar 31;80(3B):17-21 Dimitriou E.С. Buspirone augmentation of antidepressant therapy//J Clin Psychopharmacol. 1998 Dec;18(6):465-9

буспирон

Буспирон оказывает анксиолитическое и антидепрессивное действие, нормализуя (модулируя) работу серотонинергической и дофаминергической систем1

Буспирон уменьшает тревогу более эффективно, чем плацебо у пациентов с пациентов с ГТР и субсиндромальной депрессией1

1. Sramek J.J. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorder with coexisting mild depressive symptoms. J Clin Psychiatry 1996; 57: 7: 287-291.

Результаты 6-недельного исследования, буспирон 15—45 мг/сут и плацебо, 162 пациента. Примечание. Различия между группами терапии в конце наблюдения статистически достоверны, р<0,05.

Плацебо в начале наблюдения

Плацебо в конце наблюдения

Буспирон уменьшает тревогу более эффективно, чем диазепам*

.*Goldberg Hl, Finnerty Rj. The comparative efficacy of buspirone and diazepam in the treatment of anxiety. Am J Psychiatry 1979; 136: 1184-1187

Сумма баллов по шкале тревоги Гамильтона

Сравнительная оценка эффективности 4-х недельной терапии пациентов с тревожными неврозами 1

n=18 n=20 **p<0,001

Курс лечения: буспирон = 20 мг/сут 4 недели диазепам = 20 мг/сут 4 недели

**

*Lader M. A multicentre double-blind comparison of hydroxyzine, buspirone and placebo in patients with generalized anxiety disorder. Psychopharmacology (Berl). 1998;139(4):402-6

Количество п ациентов с сонливостью, %

Буспирон в два раза реже вызывает сонливость, чем гидроксизин*

Оценка частоты развития нежелательных явлений во время 4-х недельной терапии пациентов с ГТР

n=244

Курс лечения: буспирон = 20 мг/сутки, 4 недели гидроксизин = 50 мг/сутки, 4 недели

Добавление буспирона к СИОЗС в течение 4 недель в 2 раза уменьшает симптомы депрессии и помогает достичь ремиссии депрессии у 56% (9 из 16) пациентов, принимавших ранее СИОЗС без эффекта*

1. Dimitriou E.С. Buspirone augmentation of antidepressant therapy//J Clin Psychopharmacol. 1998 Dec;18(6):465-9.

Шкала депрессии Гамильтона, баллы

p<0,0001

Курс лечения: буспирон = 15-30 мг/сут, 4 нед. СИОЗС, 4 нед.: пароксетин=20-30 мг/сут или циталопрам=20-40 мг/сут или флуоксетин=20-40 мг/сут

Буспирон улучшает сексуальные функции у 56-59 % пациентов обоего пола с сексуальными расстройствами, возникшими на фоне приема СИОЗС*

Количество пациентов с сексуальными расстройствами на фоне приема СИОЗС, %

100%

*Landen. M. Effect of Buspirone on Sexual Dysfunction in Depressed Patients Treated With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors.. Journal of Clinical Psychopharmacology 1999 (19): 268-271

p<0,082 p<0,027 p<0,046 p<0,062 n=47

Препараты двойного действия

- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина дулоксетин (симбалта) венлафаксин милнаципран (иксел)

Противоболевое действие Венлафаксина (Cochrane)

Стимуляция действия антиноцицептивной системы (серотонин, норадреналин) Снижение стресс-индуцированной гиперактивности ГГН системы усиление действия эндогенных опиоидных пептидов снижение токсического влияния ГЛЮТОМАТА на нейроны

ВАЛЬДОКСАН

антидепрессант с новым механизмом действия является агонистом МТ1- и МТ2-мелатониновых рецепторов антагонист 5-НТ2C-серотониновых рецепторов (снижение тревоги, аппетита, выброс дофамина и норадреналина)

Хронобиология мозга

1. Фундаментальное свойство живых организмов 2. Прогнозируемый гомеостаз: соответствие периодов отдыха/активности и функционирования геофизическим суткам 3. Каждая физиологическая и психическая функция человека варьирует в зависимости от времени суток

rs= – 0.61, P=0.01

ВЗАИМОСВЯЗЬ ТЯЖЕСТИ ДЕПРЕССИИ И ВЫРАЖЕННОСТИ СМЕЩЕНИЯ ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ

Степень выраженности уплощения циркадианных ритмов

Emens J., et al. Psychiatry Res., 2009; Lewy A.J., et al. J. Biol. Rhythms., 1999.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 16 20 24

Вальдоксан 25 мг (n=158)

Недели терапии Плацебо (n=163) Р=0,005 *Р≤0,025 **Р≤0,001 * Stahl, et al., 2010

Суммарный балл шкалы HAMD-17

БЫСТРЫЙ АНТИДЕПРЕССИВНЫЙ ЭФФЕКТ С ПЕРВОЙ НЕДЕЛИ ТЕРАПИИ

БЫСТРЫЙ антидепрессивный эффект подтвержден методом нейровизуализации

Уже с 1-й недели редукция ангедонии быстрее, чем у других антидепрессантов Пациенты начинают снова испытывать интерес и удовольствие

Martinotti G, Sepede G et al. J. Clin. Psyhopharmacol. 2012;32;487-491.

БЫСТРОЕ и ЭФФЕКТИВНОЕ воздействие на тревогу

Аведисова А.С. Результаты исследования ДЖАЗ, Журнал им. Ганнушкина, 6, 2013, 4-12.

С 1-й недели достоверно купирует уровень психической и соматической тревоги Позволяет избежать дополнительного назначения транквилизаторов Улучшение засыпания и сохранение активности в течение дня

БРИНТЕЛЛИКС (ВОРТИОКСЕТИН) – НОВЫЙ МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ АНТИДЕПРЕССАНТ С ОТЛИЧНЫМ ОТ ДРУГИХ АД ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМ ПРОФИЛЕМ

1. Bang-Anderson B, et al. J Med Chem. 2011;54:3206-3221; 2. Mørk A, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2012;340:666-675; 3. Vortioxetine EPAR; 4. Westrich L, et al. Poster at IFMAD 2012; 5. Mørk A, et al. Poster at ECNP 2011; 6. Pehrson A, et al. Poster at ECNP 2013; 7. Mørk A, et al. Poster at APA 2013; 8. Alvarez E, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2012;15:589-600; 9. Katona C, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2012;27:215-223; 10. Baldwin DS, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22:482-491; 11. Henigsberg N, et al. J Clin Psychiatry. 2012;73:953-959; 12. Boulenger JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2014;29:138-149; 13. Bidzan L, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2012;22:847-857.

Наблюдаемые клинические эффекты3,8-13

↑ серотонин ↑ норадреналин ↑ ацетилхолин ↑ дофамин ↑ гистамин ↑ глутамат ↓ ГАМК

Модуляция нейротрансмиттерной системы5-7

Вортиоксетин: рецепторная активность 1-4

Ингибитор реаптейка

Агонист

Частичный агонист

Антагонист

Правила назначения антидепрессантов

Учет побочных действий препарата Поведенческая токсичность Синдром отмены Отсутствие привыкания Предшествующий опыт пациента Межлекарственные взаимодействия Степень токсичности препарата

Оценка эффективности терапии

Степень улучшения (% от исходного базового уровня) дифференцирует респондеров -нонреспондеров

Интермиссия/ ремиссия

«Ответ»

Полная/частичная редукция симптоматики (снижение тяжести симптомов до нижних пороговых значений)

Ремиссия – более строгий стандарт – «поднимает планку» оценки эффективности терапии в соответствии с критерием достижения длительной и стойкой стабилизации состояния

«Ответ» на терапию vs. ремиссия

Повышение риска рецидива

Резистентность к терапии

Стойкое нарушение социального функционирования

Ухудшение прогноза коморбидных психических и соматических заболеваний

Повышение суицидального риска

Повторяемость депрессивных жалоб является фактором риска для развития очередного (рекуррентного) эпизода Последующий эпизод по своим клиническим проявлениям тяжелее предыдущего рекуррентного эпизода. Преждевременное прерывание приёма антидепрессантов увеличивает риск повторяемости и рекуррентности депрессии. Преждевременное прерывание курса антидепрессантов является фактором риска развития резистентной депрессии. Solomon et al. Am.J.Psychiatry. 2000. Reynolds et.al. Am.J.Psychiatry. 1996. Viguera et al. Harv. Rev. Psychiatry/1998

Повторяемость депрессии и рекурентность

Спасибо за внимание!

Жизнь – как зебра, то полоса черная, то белая… Если только не идти вдоль…