Презентация "ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ" – проект, доклад

ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

«Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», Указ Президента России Д.А. Медведева от 12 мая 2009 г. № 537

« Одними из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации являются возникновение масштабных эпидемий и пандемий, массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза, наркомании и алкоголизма...»

УГРОЗА БЕЗОПАСНОСТИ СТРАНЫ

В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез проблемой «глобальной опасности», туберкулез вышел из-под контроля и находится «в критическом положении» во всем мире Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 10 млн. человек Умирают около 3 млн. человек Общее число больных составляет 50-60 млн. человек 1/3 населения мира (около 200 млн. человек) – инфицирована микобактериями туберкулеза

Один из основных признаков, определяющих стадию эндемии туберкулеза – возрастной состав заболевших и умерших В период подъема эндемии туберкулеза заболевание поражает молодых, при ее спаде – лиц старших возрастных групп. Главная особенность – туберкулез поражает, как правило, трудоспособное население

В мире проблемами для обсуждения по детской фтизиатрии являются (данные заседания Группы высокого уровня по туберкулезу у детей, Париж,октябрь 2008г., Женева октябрь 2009г :

Ранняя диагностика заболевания (на уровне латентной туберкулезной инфекции) Туберкулез и ВИЧ инфекция (вакцинопрофилактика и лечение) Лекарственно-устойчивый туберкулез у детей

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ (на 100 тыс. детского населения)

Всего в 2009 г. было выявлено 117227 больных активным туберкулезом, в том числе: 3111 детей (от 0 до 14 лет), 1854 детей (15-17 лет).

Туберкулез (tuberculosis) – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) и характеризующее образованием специфических гранулем в различных органах и тканях Чаще поражаются органы дыхания, но могут поражаться и любые другие органы

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМА

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТРЯСЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ РАСПАДА СССР – обнищание, массовая безработица, военные конфликты Поток беженцев из «горячих точек» из бывших республик Закавказья и Средней Азии Места заключения Невысокий уровень санитарной культуры Уклонение части хронических больных от систематического лечения Появление лекарственной устойчивости Распространение ВИЧ-инфекции Недостаточное финансирование

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Причины особенностей развития и течения туберкулеза у детей

Анатомические, физиологические особен- ности детского организма

Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста

Незрелость клеточного и гуморального иммунитета Замедлена и снижена миграция клеток крови к месту воспаления Незавершенный фагоцитоз (развита фаза поглощения, снижена фаза переваривания) Дефицит основных компонентов комплемента

Верхние дыхательные пути и трахея короткие и широкие, остальные дыхательные пути узкие и длинные (ухудшена вентиляция легких) Относительная сухость слизистой оболочки бронхов вследствие недостаточного количества слизистых желез, низкая вязкость секрета Ацинусы бедны эластическими волокнами Недостаточное количество сурфактанта приводит к легкому возникновению ателектазов

Практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая плевра; не все слои плевры сформированы Плохо развит кашлевой рефлекс В лимфатических узлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный аппарат, возможен обратный заброс лимфы Много анастомозов между лимфатическими узлами средостения Много анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами Незрелость центра терморегуляции

ФАКТОРЫ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ

недостаточная эффективность вакцинации BCG

изменчивость МБТ

рост числа иммуноде- фицитов

социальные экологические

ЭТИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Mycobacterium tuberculosis – возбудитель туберкулеза, открыт Р.Кохом (1882г.) Микобактерии туберкулеза(МБТ) – факультативные внутриклеточные паразиты. Относятся к семейству бактерий Micobacteriacae, порядку Actinomycetalis, роду Mycobacterium. К патогенным видам относятся возбудители туберкулеза – человеческий, бычий и близкий к нему африканум, а так же возбудитель проказы

M.tuberculosis(МБТ) M.bovis и ее вариант БЦЖ M.africanum M.microti эта группа микобактерий отличается генетическим сходством

Морфологическая характеристика МБТ Имеет палочковидную форму ( вариации по длине и толщине, ветвистыми, нитевидными, зернистыми и т.д. формами); Стойкая к кислотам, спиртам, щелочам и высыханию Размножается как в макрофагах, так и вне клеток. Медленно. Простым клеточным делением Не обладает самостоятельным движением Температурные границы роста: от 29º до 42ºС (опт. 37º - 38ºC). Сохраняет жизнеспособность при низких и высоких температурах (5 мин при 80 º С);

M.tuberculosis

Выявляется в помощью окрашивания методом по Цилю-Нильсену Обладает высокой степенью изменчивости

M. tuberculosis – окраска по Ziehl-Neelsen

Колония M.tuberculosis Х 100

Типы МБТ Человеческий - Mycobacterium tuberculosis; Бычий - Mycobacterium bovis (у человека редко); Птичий - Mycobacterium avenum (весьма редко).

Основным видовым признаком МБТ является патогенность – способность жить и размножаться в живом организме, вызывая специфические патологические изменения. Отдельные штаммы МБТ различаются по степени своей патогенности, т.е. имеют различную вирулентность.

Вирулентность – индивидуальный признак отдельного штамма микобактерий. Исход заболевания зависит от вирулентности , кол-ва МБТ, а также от восприимчивости и индивидуальной резистентности организма.

Источниками туберкулезной инфекции являются:

- больные туберкулезом люди; - больной туберкулезом скот; - больная туберкулезом птица.

ИСТОЧНИКИ ЗАРАЖЕНИЯ

ЧЕЛОВЕК, БОЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ВЫДЕЛЯЮЩИЙ ВО ВНЕШНЮЮ СРЕДУ МБТ Массивность бактериовыделения: обильная ( более 20 колоний), скудная (менее 20 колоний) и формальное (условное) Длительность бактериовыделения: постоянное, периодическое и факультативное (формальное) Близость и продолжительность контакта

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ:

Аэрозольный – реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями Пищевой – алиментарный Контактный – через поврежденную кожу и слизистые Внутриутробное заражение плода

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

А.Основные клинические формы Группа 1.Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Группа 2, Туберкулез органов дыхания: - первичный туберкулезный комплекс - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - милиарный туберкулез - диссеминированный туберкулез легких - очаговый туберкулез легких - инфильтративный туберкулез легких - казеозная пневмония - туберкулема легких - кавернозный туберкулез легких - фиброзно-кавернозный туберкулез легких - цирротический туберкулез легких - туберкулезный плеврит ( в том числе эмпиема) - туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей - туберкулез органов дыхания, сочетающийся с профессиональными пылевыми заболеваниями легких

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (продолжение)

Группа 3. Туберкулез других органов и систем: - туберкулез мозговых оболочек и цнс - туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов - туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов - туберкулез кожи и подкожной клетчатки - туберкулез периферических лимфоузлов - туберкулез глаз - туберкулез прочих органов - саркоидоз

Б. Характеристика туберкулезного процесса Локализация и протяженность Фаза Бактериовыделение В. Осложнения Г. Остаточные изменения излеченного туберкулеза Данная классификация принята в 1994г. г.Саратов. Приказ № 324 МЗ МП РФ от 22.11.1995г.

«Каким бы путем ни возникал и где бы ни развивался туберкулез у человека, он всегда становится общим заболеванием организма.» А.Е.Рабухин

Туберкулез как заболевание представляет собой реакцию тканей человека на присутствие и размножение Mycobacteria tuberculosis

Способностью макроорганизма сдерживать и элиминировать микроорганизмы (резистентность)

Способностью микроорганизмов размножаться (патогенность, вирулентность)

Создающиеся в результате присутствия возбудителя ситуации, предусматривают анализ взаимоотношений

Социальные условия среды

Способности макроорганизма складываются из:

Являясь генетически совершенной биологической системой, организм человека обладает высокой резистентностью к туберкулезу В зараженном организме туб.процесс имеет длительное скрытое течение, сопровождаясь биологическими закономерностями естественно развивающегося, преимущественно тканевого, противотуберкулезного иммунитета Анатомо-физиологические особенности организма ребенка

Способности микроорганизма складываются из:

Патогенности – является видовым признаком и связана со способностью возбудителя вызывать специфическое поражение Вирулентности – индивидуальная характеристика каждого штамма Изменчивости – в связи с изменением среды паразитирования Развитие лекарственной устойчивости

«Клиника человека не знает другого заболевания, которое по разнообразию форм, течения и исходов могло бы конкурировать с туберкулезом» Алексей Дмитриевич Сперанский

Туберкулез у детей характеризуется:

Выраженным полиморфизмом клинических проявлений Отсутствием строго специфических симптомов Преимущественно малосимптомным началом

Комплекс основных симптомов, вызывающих подозрение на наличие туберкулеза

Астенический синдром (снижение массы тела, потливость, апатия на протяжении 2-3 мес., субфебрильная, иногда интермиттирующая температура, длительно затянувшееся выздоровление, внезапное и необъяснимое изменение настроения и поведения ребенка с раздражительностью и температурой и др.)

Изменения со стороны других органов и систем: периферических лимфатических узлов, развивающееся постепенно; внезапная лихорадка с плевральными болями и выпотом, плотные и безболезненные образования в брюшной полости, деформация спины, прихрамывание и болезненная припухлость в области суставов и др. Параспецифические реакции: узловатая эритема, фликтенулезный конъюнктивит, кольцевидная гранулема

Проявления со стороны органов дыхания:

Затрудненное хриплое дыхание Кашель Выделение мокроты Кровохарканье Одышка Боли в грудной клетке

Необходимо помнить также:

Туберкулез может сочетаться с нарушениями питания Повышение Т, кашель, истощение или сочетание этих симптомов может быть обусловлено не одной, а несколькими причинами Постепенное начало некоторых инфекционных заболеваний (тиф, паратиф) может весьма напоминать туберкулез Первичные формы туберкулеза всегда сопровождаются изменениями в лимфатической системе, но такое же свойство присуще и другим инфекциям Хронические инфекции дыхательной системы, часто сочетающиеся с кашлем, затруднением дыхания, тимпанитом могут наблюдаться и при туберкулезе и при ХНЗЛ.

Общая лечебная сеть

Противотуберкулезная служба

туберкулинодиагностика

флюорография

Обследование детей из контакта

Обследование при обращении с симптомами заболевания

Пути выявления туберкулеза у детей

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ОБРАЩЕНИИ В ОЛС

ОЛС

ФЛЮОРОГРАФИЯ, МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗА СБОР АНАМНЕЗА ИССЛЕДОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ВЫЯВЛЕНЫ ИЗМЕНЕНИЯ

ПТД

«VI» и «0» группы диспансерного учета

«IV» группа диспансерного учета

ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЙ СБОР АНАМНЕЗА КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТУБЕРКУЛЕЗ – НАПРАВЛЕНИЕ В ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СТАЦИОНАР

ПУТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

Анамнез: - выявление источника инфицирования МБТ - анализ динамики туберкулиновой чувствительности Клиническое обследование больного Лабораторное исследование Рентгенологическое исследование Постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Индивидуальная туберкулинодиагностика Трахеобронхоскопия Компьютерная томография Иммунологические и генетические методы исследования Цито-гистологический анализ полученных биологических материалов

Клинические исследования

Термометрия Клинический анализ крови, общий анализ мочи Анализ биологического материала на МТБ методом люминесцентной микроскопии и посева Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и томограмма средостения (срединный срез) Туберкулинодиагностика

Рентгенологические методы обследования

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях Простое томографическое исследование органов грудной клетки Компьютерная томография

Название клинической формы – отражает основной рентгенологический синдром

Расширение тени в области средостения или корней легких Очаговые, инфильтративные изменения в легких Синдром диссеминации Округлые тени в легких Полостные образования в легких Кальцинаты во внутригрудных лимфоузлах и\или в легких Поражение плевры

Трудности в интерпретации рентгенологической картины обусловлены:

Различные по этиологии заболевания дают одинаковые рентгенологические синдромы Характеризуя клиническую форму, необходимо помнить о сочетании как фазы, так и объема специфического поражения

Компьютерную томографию применяют при :

Отсутствии четкой картины при рентгенологическом обследовании из-за - наличия только косвенных признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов - неудовлетворительных по качеству рентгеновских снимков Дифференцировании гиперергической или нарастающей чувствительности на туберкулин при отсутствии изменений на простой рентгенограмме Наличие единичного кальцината в парааортальной зоне

Лимфатические узлы средостения, выявляемые при “традиционном” рентгенологическом обследовании

(по В.А.Сукенникову) 1-Бифуркационные, 2-трахеобронхиальные, 3-паратрахеальные, 4,7-бронхопульмональные, 5-л/у Боталлова протока, 6-л/у дуги аорты

Лимфатические узлы средостения, выявляемые при компьютерной томографии

Переднее средостение -паравазальные (преваскулярные) -стернальные -перикардиальные Среднее средостение -верхние паратрахеальные(5) -нижние паратрахеальные(5) -трахеобронхиальные (4) -бронхопульмональные и пульмональные (1,2) -узлы легочной связки (7) -бифуркационные(3) -аортопульмональные Заднее средостение -парапищеводные (6) -парааортальные

Группы лимфатических узлов, не визуализирующиеся при традиционном рентгенологическом исследовании

ретрокавальная

парааортальная бифуркационная

парапищеводная

Возможность раннего выявления изменений в легочной ткани, расположенных а) вблизи срединной тени б)субплеврально

в) в проекции плевральных синусов г) перибронхиально

Критерии патологических изменений во ВГЛУ по данным КТ

Увеличение размеров лимфатических узлов более 1 см Изменение структуры лимфатического узла Уплотнение перинодулярной клетчатки Наличие множественных мелких лимфатических узлов

Диагностика “малых” форм туберкулеза у детей ИЗ ГРУПП РИСКА должна проводиться с использованием компьютерной томографии К “малым” формам туберкулеза у детей целесообразно относить также очаговые изменения, выявляемые только при КТ При выявлении туберкулеза в фазе кальцинации необходима оценка активности процесса с помощью лабораторных методов, а также КТ-характеристики

ПУТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ

НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ У ПОДРОСТКОВ ЯВЛЯЮТСЯ ПЛАНОВЫЕ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Проводятся с 15-летнего возраста Не реже 1 раза в 2 года Ежегодно обследуются: больные ХНЗЛ, забол. ЖКТ, МПС, сах.диабет, социальные группы высокого риска, работники соц. учреждений 2 раза в год –подростки из тесного контакта, ВИЧ-инфицированные, на учете в нарк. и псих дисп., переболевшие туберкулезом 3 года, из мест лишения свободы

Медико-социальный портрет больного туберкулезом подростка

Социально-дезадаптированные условия жизни Наличие вредных привычек Контакт с больным туберкулезом, в том числе возможен вне семьи в “стихийных” подростковых коллективах Подострое и острое начало заболевания Высокая чувствительность к туберкулину (до гиперергии) Характерная для туберкулеза рентгенологическая картина (распространенные инфильтративные процессы, в 30-50% случаев с распадом легочной ткани) Бактериовыделение в 30%-50% случаев. У большей части дезадаптированных лиц с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам

Косвенные диагностические критерии туберкулеза

Изменение характера туберкулиновой чувствительности: «вираж» туберкулиновых реакций нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм и более гирерэргическая чувствительность к туберкулину

Эпидемический анамнез - наличие контакта с больным туберкулезом

Бронхологические методы исследования обеспечивают

Эндоскопическую оценку состояния трахеи и бронхов Забор содержимого и промывных вод бронхов на бактериологическое и цитологическое исследования Выполнение различных видов биопсий Осуществление лечебных манипуляций

Используются любые биологические материалы, полученные от пациента

Определение антител к возбудителю туберкулеза

Определение антигенов M.tuberkulosis

Молекулярно-генетический (ПЦР)

Обязательный диагностический минимум

Результаты вирусологического исследования мочи

Наличие тканевой гипоксии и дисбиоза кишечника у детей, больных туберкулёзом. Дисбиотическое состояние усугубляют нарушения иммунной системы, имеющиеся при туберкулёзе, способствуя тем самым затяжному течению заболевания и развитию осложнений. Формируется порочный круг, запускаемый самим патологическим инфекционным процессом, а так же специфической противотуберкулёзной терапией, и поддерживаемый микробиотическим дисбалансом. Реальным способом коррекции вышеперечисленных нарушений является подключение к комплексной терапии туберкулёза препаратов- пробиотиков.

ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ ГЕРПЕС-ВИРУСОВ И МБТ МЕТОДОМ ПЦР В МОНОНУКЛЕАРАХ КРОВИ У ДЕТЕЙ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ (в %)

Ни один из перечисленных методов не может быть моно-тестом при постановке диагноза туберкулеза. Только комплекс данных позволяет выставить этот диагноз

Патогномоничными критериями туберкулезного процесса являются:

Возбудитель туберкулеза – МБТ Элементы туберкулезной гранулемы Результаты противотуберкулезной терапии

Микробиологические методы исследования

Бактериоскопический - прямая микроскопия - микроскопия мазка из осадка материала Культуральный (посев на питательные среды) - твердые среды – рост до 3 мес. - жидкие среды – рост до 14 дн. Биологический 1-5 микр.тел

не менее 5000-10000 в 1 мл

20-100 В 1 мл

Гистологический метод – обнаружение элементов туберкулезной гранулемы

Диагноз: Туберкулез

«Сегодня как никогда ясно, что если мы хотим достичь своих целей, мы должны наращивать усилия и продолжать поиски новых и инновационных методов остановить туберкулез…»

Всемирная Организация Здравоохранения, 2010