Презентация "Гепатит С" – проект, доклад

Гепатит С

Лекция для студентов 4-го курса 2015

Этиология хронических заболеваний печени (%)

Гепатит В

Алкогольный цирроз печени

НАСГ

Другие (аутоиммунный гепатит, ПБЦ гемохроматоз, болезнь Вильсона)

Вирус гепатита С

РНК-вирус Семейство Flaviviridae 7 генотипов (или 11?) В РФ и Европе распространены 1, 2 и 3 генотипы

Гепатит С Эпидемиология

В РФ около 5 млн человек инфицированы HCV (по оценке ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии, 2012) По результатам обследования на маркеры хронических вирусных гепатитов, проведенного в рамках национального проекта «Здоровье», среди 16,3 млн чел. 3,6% оказались инфицированными ВГС (2010)

Эпидемия гепатита С — одна из самых серьезных угроз для общественного здравоохранения, с последствиями которой многим странам предстоит иметь дело еще в течение нескольких десятилетий (WHO 2011)

Пути инфицирования (до 1992 года)

Переливание крови Инвазивные медицинские манипуляции Внутривенное употребление наркотиков

Пути инфицирования (после 1992 года)

Внутривенное употребление наркотиков (90% ПИН инфицированы HCV) – среди всех инфицированных HCV – 50% Пациенты на гемодиализе (в РФ 90% пациентов на гемодиализе инфицированы HCV) Инвазивные процедуры: татуировка, пирсинг (в т.ч. прокалывание ушей), акупунктура, маникюр могут приводить к инфицированию HCV Стоматологические процедуры (при несоблюдении норм стерилизации) Риск инфицирования половых партнеров очень низкий (3%) Возможен вертикальный путь передачи HCV (риск - 3%) У 40% пациентов источник инфицирования HCV выявить не удается (нежелание пациента сообщать полную информацию о своем образе жизни) При обычном бытовом контакте НСV не передается (но нельзя пользоваться одними зубными щетками и бритвами)

Распространенность гепатита С в мире

Потребление инъекционных наркотиков, включая героин

Особенности течения инфекции HCV

Инфицирование НСV Острая НСV-инфекция (в 90% протекает бессимптомно) 10% - выздоровление 90% - хронический гепатит С (почти всегда бессимптомное течение) Фиброз печени Цирроз печени (30%) Гепато-целлюлярная карцинома (10%)

20 лет

Особенность гепатита С – прогрессирование фиброза печени до цирроза без активности воспалительного процесса

Острый гепатит С

Инкубационный период 6-8 недель В типичных случаях протекает бессимптомно и остается незамеченным Повышение активности АлАТ (в 10-15 раз) Клинические симптомы у 10-20% пациентов, но выражены так слабо, что не влияют на обычную активность пациента Симптомы неспецифичны: гриппоподобный синдром, снижение аппетита, снижение веса, боли в животе, мышцах, утомляемость Желтуха менее, чем у 30% с симптомами Хронизация в 90% случаев

Хронический гепатит С

Бессимптомное повышение активности аминотрансфераз 30% - нормальная активность АлАТ 30-40% эпизодическое повышение АлАТ 30% - стойкое повышение АлАТ более, чем в 2 раза Симптомы отмечаются только у 6% пациентов Утомляемость и непостоянная тупая боль в правом квадранте живота Клинические симптомы чаще отмечаются у пациентов с фиброзом и циррозом печени

Риск цирроза печени у больных гепатитом С

Факторы риска прогрессирования гепатита С в цирроз печени (ко-факторы)

Злоупотребление алкоголем – риск развития цирроза при гепатите С увеличивается в 15 раз (является более значимым ФР цирроза, чем длительность инфекции, возраст, пол и коинфекция HBV или ВИЧ) Возраст (при более позднем инфицировании прогрессирование в ЦП происходит быстрее, но при раннем инфицировании многие доживут до стадии цирроза печени) Мужской пол Сахарный диабет 2 типа и ожирение (+НАСГ) Иммуносупрессия (ВИЧ)

Как выявляется гепатит С

Скрининговое обследование на антитела к HCV Случайное выявление повышения активности АсАТ и АлАТ Симптомы декомпенсации цирроза печени (асцит, тромбоцитопения, кровотечение из ВРВ)

Причины смерти пациентов с гепатитом С

Рак печени Осложнения декомпенсированного цирроза печени (кровотечение из ВРВ, прогрессирование ПЭ и печеночно-клеточной недостаточности)

Из-за особенностей течения распространение гепатита С называют «безмолвнoй эпидемией», а вирус гепатита С — «ласковым убийцей»

Диагностика гепатита С

Антитела к НСV – скрининг на HCV-инфекцию РНК НСV при положительном тесте на антитела к HCV – подтверждение диагноза НСV-инфекции Определение генотипа HCV (определяет схему противовирусной терапии и длительность лечения) Подтверждение хронической инфекции НСV – при выявлении РНК HCV через 6 мес после первичного выявления (так как серологически различить ОГС и ХГС не возможно) Определение активности трансаминаз не влияет на тактику ведения пациента

У кого из этих пациентов есть гепатит С?

Оценка выраженности фиброза

Оценка выраженности фиброза определяет время начала противовирусной терапии Биопсия печени и шкала METAVIR (у пациентов с явными клиническими признаками цирроза нет необходимости проводить биопсию для оценки стадии фиброза) Эластометрия

Гистологическая оценка фиброза печени (шкала METAVIR)

F0 – нет фиброза F1 – портальный фиброз без септ F2 – портальный фиброз с септами F3 – портальный фиброз с многочисленными септами F4 – цирроз (грубое нарушение архитектоники печени, ложные дольки, мостовидные фиброзы)

Эластометрия

Оценивается плотность ткани печени F0 - <6 Кпа - нет фиброза F1 - 6-8 Кпа - минимальные изменения печени F2 - 8-10 Кпа - умеренные изменения печени F3 - 10-14 Кпа -выраженные изменения печени F4 - > 14 Кпа - цирроз печени Чувствительность и специфичность эластометрии в определении стадии фиброза F3-F4 85-90%

Другие рекомендуемые исследования

HBsAg Скрининг на ВИЧ-инфекцию

Лечение

Целью лечения является элиминация НСV-инфекции для предотвращения цирроза печени, рака печени и смерти Элиминация НСV-инфекции достигается только с помощью комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) Конечной точкой лечения является отсутствие РНК НСV через 12 и 24 недели после завершения лечения (устойчивый вирусологический ответ - УВО) Все пациенты с НСV-инфекцией должны прекратить потреблять алкоголь и не должны использовать гепатотоксичные лекарства (парацетамол) Гепатопротекторы не влияют на течение гепатита С

Динамика эффективности различных схем лечения HCV-инфекции

99 PegINF+RBV+SOF SOF+SMV SOF+RBV 2015

Показания к противовирусной терапии

Всех пациентов с компенсированным или декомпенсированным хроническим поражением печени, вызванным ХГС следует рассматривать как кандидатов на лечение Лечение пациентов с выраженным фиброзом или циррозом (F3–F4 по шкале METAVIR) должно быть приоритетным Пациенты с декомпенсированным циррозом (класс B и С по шкале Чайлд-Пью) должны безотлагательно получать лечение схемой без интерферона (2015)

Лечение оправдано для пациентов с умеренным фиброзом (F2 по шкале METAVIR) (2015) У пациентов без поражений или с менее тяжелыми поражениями печени (F0–F1 по шкале METAVIR) показания и сроки терапии могут быть индивидуализированы Лечение не рекомендовано для пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, обусловленной не связанными с печенью сопутствующими заболеваниями

Стандартная схема противовирусной терапии HCV-инфекции (до 2015 года)

2 и 3 генотипы 16-24 недель лечения 1 генотип – 48 недель лечения Пегинтерферон п/к 1 раз в неделю + рибавирин (800-1200 мг/сут)

Новые схемы ПВТ (зарегистрированы с 2015 года)

12 недель все генотипы Пегинтерферон+рибавирин+софосбувир Безинтерфероновые схемы (могут использоваться у пациентов с ЦП) Рибавирин+софосбувир 12 недель (2 и 3 генотипы) Софосбувир+симепревир 12 недель (1 генотип)

Сколько стоят новые противовирусные препараты для лечения гепатита С

Стоимость курса лечения софосбувиром в Европе – 25 000 - 50 000 евро По данным некоторых исследований, стоимость производства трехмесячного курса софосбувира составляет 100 $ Компания Gilеad предоставила патент Индии (стоимость курса при лечении дженериком – 1000-2000 $) и разрешила продажу дженерика софосбувира в 91 стране (Европейские страны, РФ и Украина не вошли в этот список) 20-летний период защиты патента

Сколько стоит лечение гепатита С?

1 подкожная инъекция в неделю пегинтерферона - 10 000 рублей

Рибавирин 200 мг – 4-6 таблеток в день (800-1200 мг/сут) – 200-1000 рублей в неделю

Длительность ПВТ 16-48 недель

Трансплантация печени

В США декомпенсированный цирроз и рак печени, связанные с HCV, являются основными показаниями к трансплантации печени (на долю HCV-инфекции приходится половина из 6000 трансплантаций, выполняемых ежегодно) В РФ выполняется 200 трансплантаций печени (100 – трупная печень, 100 – от живого донора)

Есть ли в РФ средства для лечения гепатита С?

Затраты на олимпиаду в Сочи – 1 500 000 000 000 рублей Затраты на ЧМ по футболу 2018 – 20 000 000 000 $