Презентация "Острая травма кровеносных сосудов" – проект, доклад

Острая травма кровеносных сосудов.

Доцент И.В Горфинкель.

Актуальность темы

Большой процент (до 60%) диагностических, тактических и технических ошибок при лечении сосудистой травмы. Высокая летальность и большое число ампутаций.

Из истории…

Уже в папирусах Эберса и Грубша (XIV-XII вв. до н.э.) упоминается о ранениях сосудов. Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) довольно детально описал некоторые приемы остановки кровотечения. Цельс (I в. н. э.) упоминает о тампонаде раны и лигатуре кровеносных сосудов. В России Пирогов (1865 г.) детально разработал вопросы перевязки сосуда в ране, предложил классические доступы для лигирования магистральных артерий на протяжении. Первая успешная попытка восстановления поврежденного сосуда была осуществлена в 1759 г. английским врачом Хеллоуелом. Большой вклад в разработку сосудистого шва внес выдающийся французский хирург Carrel предложивший в 1902 г. обвивной циркулярный сосудистый шов который используется и в настоящее время.

Классификация повреждений сосудов:

По виду поврежденного сосуда: Ранение артерии; Вены; Артерии и вены. По причинному фактору: Травматические или инфицированные Ятрогенные или асептические.

Открытые повреждения:

По механизму травмы колотая; резаная; рубленная; разможженная; огнестрельная; По характеру повреждения сосуда касательное, непроникающее в просвет; боковое сквозное полный перерыв сосуда

По клиническим проявлениям: наружное кровотечение; анемия; шок; ишемия; гангрена. Осложненные ранения: пульсирующая гематома; вторичное кровотечение; нагноение гематомы.

Закрытые повреждения:

По механизму травмы: удар; сдавление; растяжение. По характеру повреждения сосуда: боковое; неполное; полное.

По клиническим проявлениям: шок; артериальный спазм; межмышечная гематома; ишемия; гангрена. Осложненные повреждения: пульсирующая гематома; контрактура в суставах пораженной конечности; венозная или артериальная недостаточность.

Последствия повреждений магистральных сосудов:

травматическая артериальная аневризма; травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ); болезнь перевязанного сосуда; ишемическая (фолькмановская) контрактура. Выделяют периоды травмы: Острый до 7 дней и период исходов.

Повреждения магистральных сосудов всегда являются опасной и тяжелой травмой, угрожающей ампутацией конечности или смертью. Ранения артерий и вен составляют 15-20% среди всей экстренной патологии сосудов (Б.В. Петровский, М.Д. Князев, 1975).

Проникающие (в просвет) повреждения сосуда

К ним относятся различные виды ранений (колотые, резаные, рвано-ушибленные, размозжения сосудов), а также подкожные полные разрывы. Эту группу объединяет важнейший признак - анатомическое нарушение стенки сосуда и связанное с ним наружное или внутритканевое кровотечение.

Непроникающие повреждения сосуда

К ним относятся неполные разрывы сосудов (когда разрывается внутренняя оболочка, а иногда и средняя при сохранении наружной), а также сдавление, ушиб сосуда, травматический спазм артерии. Эту группу характеризует отсутствие каких-либо признаков наружного и внутритканевого кровотечения, а на первый план выступают явления острого нарушения кровообращения в конечности.

Наиболее характерны для острого нарушения кровообращения в конечности:

Боль; отсутствие периферического пульса; изменение цвета кожных покровов; температуры конечности; постепенное ограничение активных движений; неврологические расстройства; отек; контрактура мышц.

Компенсированная ишемия

Боль, как симптом травмы, мало помогает в распознавании степени ишемии. Ее интенсивность, вызванная самой травмой или раной, особенно при сочетанных повреждениях, шоке, может маскировать ишемические боли, появляющиеся позднее. Отсутствие периферического пульса - важный, но не постоянный признак повреждения артерии. Вслед за травмой появляется бледность кожных покровов. Эта разница в окраске кожи и снижение кожной температуры особенно заметны при сравнительном исследовании конечностей. У таких больных активные и пассивные движения в суставах сохранены, полностью сохранена и болевая чувствительность.

Субкомпенсированная ишемия

активные движения ограниченные, появляется «вязкость» в движениях пальцев, кисти, стопы (Н.И. Краковский и соавт., 1971). Болевая и другие виды чувствительности снижены.

Декомпенсированная ишемия

Отсутствие активных движений и болевой чувствительности в пальцах стопы, кисти. Граница этих нарушений с течением времени смещается проксимально, присоединяется сначала «начинающаяся», а затем и выраженная контрактура мышц голени, предплечья.

Травматический спазм

Является следствием рефлекторных влияний и сопровождает почти все виды травм артерий. Однако в ряде случаев при сохранении анатомической целостности сосуда он может привести к стойким ишемическим расстройствам и в этом случае имеет самостоятельное клиническое значение.

Сдавление сосуда

Обычно возникает при переломах отломками костей или при вывихах. Диагноз основывается на анализе механизма травмы, характера смещения отломков длинных трубчатых костей и описанных признаках острого нарушения кровообращения.

Ушиб сосуда

встречается чаще, чем его диагностируют. Он сопровождает травму артерии в большинстве случаев, но клинически контузия артерии выявляется лишь при ее осложнении - тромбозе. При неполном разрыве артерии, как указывалось, нарушается целостность интимы и средней оболочки, с током крови интима отслаивается, закрывая просвет сосуда с последующим тромбозом. Непроникающие повреждения встречаются и при ранениях, в особенности при огнестрельных. При последних они являются следствием «бокового» удара при прохождении пули вблизи артерии. Эта особенность огнестрельных повреждений была известна еще Н.И. Пирогову. В современных условиях в связи с модернизацией огнестрельного оружия частота таких поражений сосудов увеличилась.

Проникающие повреждения сосуда

Наличие раны в проекции сосудов всегда должно настораживать в отношении возможной травмы артерии и вены, в особенности если имеются признаки анемии или указание на сильное пульсирующее кровотечение, возникшее после ранения. Нужно иметь в виду, что к моменту осмотра наружного кровотечения может уже не быть, а пульсация периферических отделов перебитой артерии нередко сохранена за счет функции коллатералей или при боковом ранении артерии.

Клиническая картина полных подкожных разрывов артерии существенно отличается от непроникающих.

несмотря на сохранение целостности кожных покровов, имеются признаки геморрагии под давлением в окружающие ткани с образованием обширной гематомы. Кровопотеря при таких разрывах может быть тяжелой (до двух и более литров).

Следует отличать проникающие и непроникающие повреждения сосудов от открытых и закрытых повреждений. Последние термины означают состояние кожных покровов, нарушение целостности которых приводит к микробному загрязнению тканей, что имеет важное значение в течении патологического процесса.

Методы диагностики

Клинический (анамнез, осмотр, пальпация, аускультация, определение пульса, АД); Лабораторный (общий анализ крови, гемоглобин, гематокрит, биохимический анализ крови, анализ мочи); УЗДГ; УЗДС; УЗДС с цветным картированием; КТ; МРТ; Ангиография; Хирургический (ревизия предполагаемого места повреждения сосуда).

Показания к экстренной ангиографии:

I. До операции: Тупая травма конечности с невыраженной клиникой ишемии. 2. Переломы длинных трубчатых костей с подозрением на травму артерии или магистральной вены. 3. Ранения, подозрительные на травму артерии, не сопровождающиеся наружным кровотечением, при сохранении периферического пульса. Неясная локализация повреждения сосудов. II. Во время операции: Слабый ретроградный кровоток дистальнее места травмы артерии. Огнестрельные ранения сосудов. Ш. После операции: 1. Отсутствие периферического пульса после выполнения восстановительной операции.

Для решения вопроса о хирургическом лечении следует придерживаться следующей тактике:

Открытые ранения — экстренное хирургическое лечение; Закрытые повреждения — тактика в зависимости от степени ишемии; Абсолютная ишемия — срочная операция в зависимости от фазы ишемии, восстановительная операция или ампутация; Субкомпенсируемая ишемия — хирургическое лечение (возможная отсрочка до 24 часов); Компенсируемая ишемия — консервативное лечение с возможным хирургическим лечением в плановом порядке.

Лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях магистральных кровеносных сосудов конечностей

Пациент с травмой сосудов

Клиническая оценка общего состояния

Рана в проекции сосудистого пучка+кровотечение

Рана в проекции сосудистого пучка; нет кровотечения

Рана вне сосудистого пучка

Ревизия раны (диагностика травмы сосудов)

Пульсирующая гематома

Оценка ишемии конечности

Раннее восстановительное лечение при травме кровеносных сосудов основывается прежде всего на преемственности ряда мероприятий, проводимых по неотложным показаниям в любых условиях, а также на этапе оказания специализированной помощи. Неотложными мероприятиями нужно считать временную остановку наружного кровотечения, адекватное восполнение кровопотери, проведение противошоковой терапии, борьбу с явлениями ишемии конечности и инфекцией.

Остановка наружного кровотечения

должна достигаться простым и надежными методами; наложение жгута (наружное кровотечение из крупных магистральных артерий ); наложением давящей повязки (наружное кровотечение при повреждении подкожных вен ) ; Между тем практика показывает, что при ранении крупных вен (например, бедренной) кровотечение бывает настолько сильным, что требует наложения жгута. Срок такой остановки наружного кровотечения не должен превышать двух часов. Нужно стремиться к возможно быстрой замене жгута другими, более щадящими средствами временной остановки кровотечения. При травматических отрывах конечностей продолжающегося магистрального артериального кровотечения, как правило, не наблюдается вследствие раздавливания тканей сосудов, смещения слоев артерии, подвертывания интимы внутрь просвета с последующим тромбозом концов артерии и вены. При такой травме не следует накладывать жгут, поскольку его применение резко отягощает течение травматического шока и увеличивает летальность

Временная остановка наружного кровотечения может быть достигнута прижатием артерий в типичных местах.

прекращая магистральное кровотечение, сохраняют кровообращение в конечности по коллатералям; Метод прост; может быть выполнен быстро.

прижатие сосуда на длительный промежуток времени осуществить невозможно; затрудняется транспортировка пострадавшего. Этот способ должен быть заменен наложением жгута, «закрутки» подручными средствами или тугим бинтованием в зависимости от характера травмы.

Преимущество Недостатки

Перевязка сосуда в ране-наиболее надежный метод остановки наружного кровотечения.

В зависимости от конкретных условий травмы лигатура сосуда может быть способом временной или окончательной остановки кровотечения (в условиях военного времени,в случае повреждения сосуда, перевязка которого не приведет к гангрене конечности). Повреждения, угрожающие развитием гангрены конечности после наложения лигатуры - подколенная артерия, общая бедренная артерия, бедренная артерия в зоне Гунтерова канала, проксимальная треть подключичной артерии (В.А. Корнилов, 1978). Переломы длинных трубчатых костей, разрывы и размозжения мышц и других тканей отягощают травму, усугубляют ишемию и обусловливают возможность омертвения конечности и при других, более «благоприятных» локализациях повреждений сосудов.

Ранения магистральных вен

Повреждения вен довольно часто наблюдаются при травмах конечностей, таза, живота, вывихах конечностей и переломах длинных трубчатых костей. При ранении крупных венозных стволов развиваются: сильное кровотечение; воздушная эмболия; обширная паравазальная гематома. В поздние сроки возможно формирование венозной недостаточности или артериовенозной аневризмы при сочетанном повреждении артерии и вены.

Кровотечение

в отдельных случаях может остановиться самостоятельно в виду спадения тонких венозных стенок, быстрого тромбообразования и сдавления вены паравазальной гематомой. Однако, повреждения крупных вен могут давать тяжелые проффузные и возможно смертельные кровотечения, особенно при краевом повреждении сосуда и образования дефекта в стенке вены.

Гематомы

носят диффузный характер; не имеют четких границ; отсутствует пульсация и систолический шум; менее напряжены, чем артериальные. Гематомы забрюшинного пространства, где рыхлые клетчаточные пространства могут быть обширными и привести к летальному исходу. Обширные межтканевое и внутриполостное скопление крови может наблюдаться в результате повреждения вен во время их катетеризации.

Воздушные эмболии

чаще возникают при боковых ранениях крупных вен в местах фиксации их в фасциальных влагалищах, при зиянии просвета сосуда происходит аспирация большого количества воздуха. Полные разрывы вен представляют меньшую опасность для развития эмболии, так как при спадении стенок сосуда происходит закрытие его просвета. Клиническая картина воздушной эмболии очень типична. В момент ранения возникает обильное кровотечение, сопровождающееся клокотанием и аспирацией воздуха в такт дыхательным движениям.

артериовенозная аневризма.

При длительном существовании (не диагностированное ранения вены и одноименной артерии) артериовенозной фистулы, вследствие увеличения притока крови к правому сердцу, длительном переполнении легочных сосудов развивается «легочное сердце», что значительно отягощает общее состояние больных. Венозная гипертензия, несостоятельность клапанов вен приводят к застойно-трофическим изменениям в дистальных отделах конечности: развивается вторичный варикоз с образованием трофических язв и формированием слоновости. Уже через 6 месяцев наступает «артериализация» вены.

лечение пострадавших с травмой сосудов

При повреждении сосудов в так называемых «критических зонах» в условиях районных больниц, общехирургических стационарах города жгут должен быть заменен применением «временного шунтирования» сосудов силиконизированными трубками. Вопрос о допустимости применения «временного шунтирования» сосудов и включения ишемизированной конечности в кровоток должен решаться индивидуально с оценкой характера, массивности травмы, тяжести травматического шока, кровопотери, степени нарушения кровообращения в конечности, длительности глубокой ишемии конечности.

Техника временного шунтирования.

Во время первичной хирургической обработки раны обнажают концы артерии и магистральной вены. Проверяют состояние проксимального и дистального кровотока. Убедившись в отсутствии тромба, в центральный конец артерии вводят снликоннзированную (полихлорвиниловую) трубку подходящего диаметра, отжимая ее турникетом. После вытеснения из трубки воздуха другой ее конец вводят в просвет дистального конца артерии и также фиксируют лигатурой. Обязательным условием функции временного шунта является гепаринизация больного под контролем времени свертывания. Обычно одномоментно вводят 10000 ед. гепарина в вену, затем через каждые 3-4 часа введение повторяют по 5-10000 единиц. При наличии адаптера в трубках-шунтах гепариновый раствор вводят непосредственно в шунтирующие трубки. Восстановление венозного кровотока должно быть правилом.

проводниковая анестезия

При травме сосудов конечностей широко применяется проводниковая анестезия. Важно владеть в основном двумя методами проводниковой анестезии. Преимуществом проводниковой анестезии являются: достаточная глубина обезболивания сегмента или всей конечности; продолжительность эффекта до 2,0-2,5 часов; доступность и простота выполнения анестезии; возможность операции на неизмененных, не инфильтрированных новокаином тканях.

проводниковая анестезия у корня верхней конечности

Применяют способ В.А. Фурсаева. Вкол иглы делают на 1,5-2,0 см выше ключицы на середине яремно-акромеального расстояния, иглу продвигают к первому ребру. При правильном ее положении отмечается характерная болевая реакция. Анестезия плечевого сплетения достигается введением 10,0 мл 1 % раствора новокаина.

проводниковая анестезия у корня нижней конечности

Анестезируют седалищный, бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра 1 % раствором новокаина. Анестезия седалищного нерва достигается в положении больного на животе. Вкол иглы делают на середине расстояния между задне-нижнем подвздошным выступом и седалищным бугром. Иглу продвигают перпендикулярно к поверхности кожи. При правильном расположении иглы и попадании в место выхода седалищного нерва вводят 40,0 мл 1 % раствора новокаина. В положении больного на животе анестезируют остальные нервы: бедренный - на 1,5 см кнаружи от бедренной артерии под паховой складкой, наружный подкожный нерв бедра инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки по наружной поверхности бедра.

При повреждении поверхностно расположенных сосудов может применяться и местная анестезия (при ранении плечевой артерии, артерий предплечья и др.).

методы восстановительных операций

наиболее часто применяется анастомоз поврежденных сосудов «конец в конец». механический шов сшивающими аппаратами; ручной сосудистый шов атравматическими иглами; бесшовный способ соединения сосудов - соединение артерий или вен с помощью канюль. С появлением синтетических клеев, инертных по отношению к тканям организма (МК-2. МК-6, циакрин), стал применяться клеевой метод соединения сосудов.

механический шов сшивающими аппаратами

Механический шов значительно упрощает технику и в 2 - 3 раза сокращает время операции по сравнению с ручным швом; обеспечивает оптимальную адаптацию интимы сшиваемых сосудов, что является непременным условием любого вида соединения сосудов; устойчив к инфекции и поэтому целесообразен при вмешательстве в инфицированной ране. Этот вид шва особенно целесообразен у детей, поскольку сохраняет возможность роста сосуда без последующего стенозирования артерии или вены в зоне анастомоза.

ручной сосудистый шов атравматическими иглами

Наиболее распространенный способ. При вмешательствах на артериях диаметром менее 3 мм может быть применена специальная микрохирургическая техника шва с применением операционного микроскопа, улучшающего качество его. Классическим способом является шов Карреля - обвивной циркулярный шов на 3 швах-держалках. Существует более 60 модификаций шва сосудов.

При значительных (более 3-5 см) дефектах артерий и магистральных вен применяются методы пластики или протезирования сосудов. Аллопротезы, широко применяемые в реконструктивной хирургии, аорты и крупных артерий, при восстановительных операциях по поводу травмы сосудов применяются сравнительно редко, что связано с угрозой инфицирования протеза и гнойных осложнении, трудно поддающихся лечению. Широкое применение в сосудистой травматологии получили аутовенозные трансплантаты из большой подкожной или других подкожных вен конечностей.

Аутовенозный трансплантат вшивают в дефект артерии (или вены) после иссечения размозженных концов сосуда. Реже венозный трансплантат рассекают вдоль, вшивают в боковой дефект артерии в виде «заплаты». При операция в труднодоступной анатомической области применяют и обходное аутовенозное шунтирование после обязательного лигирования поврежденных концов артерии.

аутовенозная пластика

отсутствие биологической несовместимости; полноценное вживление аутотрансплантата с восстановлением его васкуляризации и иннервации, перестройкой структуры, «артериализацией» в новых условиях артериального кровотока, что обеспечивает длительный функциональный результат восстановительной операции. обладают достаточной эластичностью, прочностью, весьма устойчивы к инфекции и позволяют замещать дефекты; артерий и вен на значительном протяжении.

тонкостенность вены, возможность образования аневризмы в условиях пластики артерий с мощным кровотоком (например, почечной артерии).

Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов

Определяются : тяжестью общего состояния, объемом кровопотери, характером повреждения сосудов и степенью ишемии, видом операции, временем, прошедшим с момента травмы до операции. Важное значение имеет профилактика нагноении послеоперационной раны. Для этого повышенные требования предъявляются к первичной хирургической обработке раны!!!

Гомотрансплантация сосудов не получила широкого применения прежде всего в связи с дезинтеграцией трансплантата соединительной тканью, что вызвано биологической несовместимостью тканей. Вне зависимости от метода консервации трансплантата (лиофилизация 11 др.) гомотрансплантаты функционируют недолго, часто тромбируются или подвергаются разрывам с эрозивным кровотечением.

Антибиотикотерапию начинают интраоперационно, используя антибиотики широкого спектра действия и их комбинации в течении 5-7 дней. Для предупреждения тромбоза реконструированного сосуда применяются антикоагулянты прямого и непрямого действия, в первую очередь гепарин. В первые 3-4 дня суточная доза гепарина 30000 ЕД, в течение следующих 3-4 сут. Дозу уменьшают до 20000 ЕД, а в последующие дни вводят 10000 ЕД. Достойной заменой гепарину является фраксипарин. Вместе с антикоагулянтной терапией применяются препараты дезагреганты( трентал, тиклит, аспирин, реополиглюкин