Презентация "Особенности респираторной поддержки при врожденных пороках сердца у детей" по медицине – проект, доклад

ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Пшениснов К.В. Кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО

КРИТИЧЕСКИЙ ПОРОК СЕРДЦА

Дефицит сердечного выброса Прогрессирование сердечной недостаточности Тканевая гипоксия Декомпенсированный метаболический ацидоз Дисфункция жизненно важных органов

ЭТИОЛОГИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Обструкция магистральных сосудов (стеноз легочной артерии, стеноз аорты, коарктация аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца) Неадекватная преднагрузка левого предсердия (тотальный аномальный дренаж легочных вен, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой) Закрытие артериального протока при дуктус-зависимом кровообращении Выраженная гиперволемия малого круга кровообращения, объемная перегрузка сердца (общий артериальный ствол, значительный ДМЖП, недостаточность трикуспидального и митрального клапанов) Выраженная артериальная гипоксемия (ТМС, атрезия легочной артерии) Ишемия или гипоксия миокарда (аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, ТМС)

КЛАССИФИКАЦИЯ ВПС

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Основная задача при проведении интенсивной терапии у новорожденных с врожденными пороками сердца – это поддержание баланса между системным и легочным кровотоком!

РАБОТА СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Уменьшение преднагрузки: 1. Повышение трансмурального давления, окклюзия капилляров 2. Уменьшение присасывающего действия грудной клетки 3. Снижение растяжимости сердца 4. Увеличение легочного сосудистого сопротивления 5. Уменьшение ударного выброса правого желудочка 6. Уменьшение объема левого желудочка

Использование положительного давления в конце выдоха приводит к снижению преднагрузки на правый и левый желудочки, снижение постнагрузки на левый желудочек. Положительное внутрилегочное давление приводит к повышению постнагрузки на правый желудочек и снижению постнагрузки на левый желудочек

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В КОНЦЕ ВЫДОХА И СЕРДЕЧНЫЙ ИНДЕКС

ЛЕГОЧНОЕ СОСУДИСТОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

В первые 24 часа жизни общее легочное сопротивление уменьшается приблизительно на 70% по сравнению с показателями эмбрионального периода, однако давление в легочной артерии все еще остается на уровне 60-85% от системного давления Уменьшение ОЛС до физиологических показателей происходит к 14-м суткам жизни, но может затягиваться и до 1,5 мес. Морфологическая постнатальная перестройка сосудов легких заканчивается к 2-3 месяцам.

ВЛИЯНИЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ФУНКЦИЮ ДЫХАНИЯ

Частичная компрессия легких во время операции Увеличение капиллярной утечки во время искусственного кровообращения (уменьшение функциональной остаточной емкости легких) Угнетение дыхания из-за боли Медикаментозные изменения в биомеханике дыхания и перфузии легких.

ФАКТОРЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

ПОТОК ВРЕМЯ ДАВЛЕНИЕ ОБЪЕМ ВДОХА ОБЪЕМ ВЫДОХА ВДОХА ВЫДОХА

КОНСТАНТА ВРЕМЕНИ

TС = C x R

КОНСТАНТА ВРЕМЕНИ, ВРЕМЯ ВДОХА И ВРЕМЯ ВЫДОХА

ВРЕМЯ ВЫДОХА = 3-5 TС

При увеличении давления в легочной артерии ЛСС значительно уменьшается При постоянном давлении в легочной артерии повышение давления в левом предсердии сопровождается снижением ЛСС

МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СИСТЕМНЫЙ И ЛЕГОЧНЫЙ КРОВОТОК

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Искусственная вентиляция легких показана при любых критических врожденных пороках сердца Основная задача интенсивной терапии и респираторной поддержки при ВПС - поддержание баланса между системным и легочным кровотоком! При дуктус-зависимых ВПС и пороках сердца с несбалансированным легочным кровотоком содержание кислорода в дыхательной смеси должно быть минимально! При ВПС с несбалансированным легочным кровотоком необходимо использовать максимальные значения PEEP (8-10 см Н2О)

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ СГЛС

SpO2 = 60-70% достаточна для поддержания показателей PaO2 > 30 мм рт. ст. Поддержание PaO2 > 30 mm Hg позволяет избежать ацидоза! Для поддержания адекватной оксигенации крови и достижения необходимых показателей PaO2 = 30-45 мм рт. ст. и SpO2 = 70-85% может потребоваться снижение рН и увеличение PaCO2 по сравнению с физиологическими показателями. Величина PIP должна быть подобрана таким образом, чтобы обеспечить объем выдоха = 4-6 мл/кг

Стартовая величина PEEP обычно составляет 4-5 см вод. ст., но чаще всего требуются более высокие показатели PEEP (6-10 см вод. ст.), что способствует уменьшению легочного кровотока и увеличению право-левого шунта Концентрация вдыхаемого кислорода должна быть минимальной, в противном случае имеется риск закрытия артериального протока! При возникновении попыток самостоятельного дыхания и десинхронизации с аппаратом ИВЛ (на фоне имеющейся гиперкапнии) показано обеспечение адекватной седации пациента (гипнотики, наркотические анальгетики); использование миорелаксантов (павулон), повышение PEEP до максимально возможных значений, что позволит нивелировать эффект гипервентиляции. pH = 7,30 – 7,40 PaCO2 = 45 – 55 мм рт. ст. PaO2 = 30 – 45 мм рт. ст. SpO2 = 70 – 85%

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА С НЕСБАЛАНСИРОВАННЫМ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТОКОМ

ДМЖП большого размера Общий открытый атриовентрикулярный канал Общий артериальный ствол Синдром гипоплазии левых отделов сердца Единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии Основной элемент патогенеза – ГИПЕРВОЛЕМИЯ малого круга кровообращения.

ГИПЕРВОЛЕМИЯ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСОБЕННОСТИ ИВЛ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, НАПРАВЛЕННЫХ НА УМЕНЬШЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТОКА

ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНО ЕДИНОМ ЖЕЛУДОЧКЕ

Высокие показатели системной сатурации крови кислородом при одновременном наличии синдрома малого сердечного выброса и метаболического ацидоза Основная задача – оптимизация системного и легочного кровотока!

ОСОБЕННОСТИ МЕРОПРИЯТИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ФЕЖ

Проведение мероприятий сердечно-легочной реанимации Назначение препаратов простагландинов Е1 Инотропная поддержка Интубация, ИВЛ Седация и миоплегия Оптимизация системного кровотока Паллиативное оперативное вмешательство только после стабилизации состояния

ТРАНСПОЗИЦИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

ТОТАЛЬНЫЙ АНОМАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН

Лечебно-охранительный режим, седация Дотация кислорода категорически противопоказана При декомпенсированном метаболическом ацидозе (рН

СИСТЕМНО-ЛЕГОЧНЫЙ ШУНТ? – МАКСИМАЛЬНО РАННЯЯ ЭКСТУБАЦИЯ

ЦИТОФЛАВИН

Состав: янтарной кислоты 1000 мг инозина 200 мг никотинамида 100 мг рибофлавина мононуклеотида 20 мг вспомогательные вещества N-метилглюкамин

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЦИТОФЛАВИНА С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

КОРРЕКЦИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЕМОГЛОБИНА ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ ОПТИМАЛЬНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

Индекс экстракции кислорода = (SaO2 – SvO2) / SaO2

ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОКСИГЕНАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА

САТУРАЦИЯ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ

ГИПЕР- или ГИПОКАПНИЯ Что лучше?

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ ЭЛИМИНАЦИИ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВПС

Стартовые параметры ИВЛ при радикальных кардиохирургических вмешательствах

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

ЭКСТУБАЦИЯ

Стабильные показатели гемодинамики на фоне минимальной медикаментозной поддержки, нормальное функциональное состояние левого желудочка Удовлетворительная функция легких без явных нарушений комплайнса, минимальная потребность в кислороде (FiO2 ≤ 0,35) Допустимые показатели газового состава и КОС крови (PaO2 > 60 мм рт. ст. при FiO2

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!